向婷 潘集陽(yáng)

【摘要】失眠障礙是睡眠障礙中最常見(jiàn)的一種類型，且失眠障礙在老年人群中尤為常見(jiàn)。長(zhǎng)期的失眠給老年失眠障礙患者造成最突出的影響是認(rèn)知功能損害及跌倒，且給患者及患者家庭甚至給社會(huì)醫(yī)療、全球經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。因此，老年人失眠障礙的臨床診療對(duì)臨床醫(yī)生而言是個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本文將對(duì)老年人失眠障礙的診療進(jìn)行介紹。

【關(guān)鍵詞】失眠障礙;老年人睡眠變化;診斷;治療

DOI： 10.14163/j.cnki.ll-5547/r.2020.19.093

失眠障礙是睡眠障礙中最常見(jiàn)的一種類型，根據(jù)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-5）及《睡眠障礙國(guó)際分類》第2版（ICSD-2）對(duì)失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，失眠障礙的患病率約為10.8%及15.1%[1]，失眠障礙在老年人群中尤為常見(jiàn)[2]，且老年人失眠障礙的患病率高于年輕人[3.4]。老年失眠障礙患者常出現(xiàn)日間功能障礙、認(rèn)知功能下降、情緒問(wèn)題等，給患者及患者家庭甚至給社會(huì)醫(yī)療、全球經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。因此，老年人失眠障礙的臨床診療對(duì)臨床醫(yī)生而言是個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本文將從失眠障礙的定義、導(dǎo)致失眠障礙的因素、老年人睡眠變化與失眠障礙的臨床特征、失眠障礙的評(píng)估、診斷與鑒別診斷以及老年人失眠障礙的治療進(jìn)行介紹。

1失眠障礙的定義

《睡眠障礙國(guó)際分類》（第3版）[5]及DSM-5[6]將失眠障礙定義為盡管有充足的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境，仍持續(xù)出現(xiàn)睡眠起始困難、睡眠時(shí)間減少、睡眠完整性破壞或睡眠質(zhì)量下降，并引起相關(guān)的日間功能損害，每周出現(xiàn)至少3次，持續(xù)3個(gè)月以上。

2導(dǎo)致失眠障礙的因素

Spielman及同事解釋失眠障礙的發(fā)生發(fā)展的理論模型是“3P”模型（易感因素、誘發(fā)因素和維持因素）[7]。失眠障礙的患者常具有易感因素（包括生物學(xué)因素、心理因素及社會(huì)因素），當(dāng)誘發(fā)因素（包括生活事件和可能會(huì)破壞睡眠的醫(yī)療狀況）出現(xiàn)時(shí)常導(dǎo)致失眠的發(fā)生，多數(shù)患者的失眠癥狀可以隨誘發(fā)因素的消失而緩解，但當(dāng)誘發(fā)因素持續(xù)或存在其他持續(xù)因素（錯(cuò)誤的認(rèn)知及行為）時(shí)，失眠最終將演變?yōu)槭哒系K[8]。3老年人睡眠變化與失眠障礙的臨床特征

睡眠生理隨年齡變化，主要表現(xiàn)為[8]：①平均睡眠時(shí)間減少：年輕人平均7-8 h/d，60歲以上約6.5 h;②入睡潛伏期延長(zhǎng);③睡眠連續(xù)性下降和喚醒閾值降低：老年人夜間易醒、覺(jué)醒次數(shù)及覺(jué)醒時(shí)間增加，睡眠成片段化;④淺睡眠增多而慢波睡眠減少[9];⑤晝夜節(jié)律改變，老年人睡眠時(shí)相提前，早睡早起型常見(jiàn)。超過(guò)60歲時(shí)，睡眠效率持續(xù)下降[IO]。即使夜間睡眠不足，老年人比年輕人更能容忍這種狀態(tài)[4]。因此，往往就醫(yī)的老年失眠障礙患者睡眠情況已經(jīng)十分嚴(yán)重。

由于老年人淺睡眠增加、睡眠連續(xù)性下降和喚醒閾值降低，因此老年人的失眠主訴往往夸大，誤以為自己整夜沒(méi)有睡著。老年人睡眠時(shí)相的提前，讓部分老年人醒來(lái)時(shí)間與正常作息時(shí)間存在偏差，因此，他們常常抱怨自己存在早醒。老年人失眠障礙的特點(diǎn)是睡眠片段化、眠淺易醒和日間打盹，對(duì)干擾睡眠的外部因素十分敏感。不同于一般年輕人的失眠所致的日間功能損害，老年人更突出的是認(rèn)知功能損害及跌倒[8]。

老年失眠障礙患者常常會(huì)引抑郁、焦慮、老年癡呆等精神神經(jīng)疾病[11]，失眠還與代謝疾病[12]、心血管疾病[13]患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。還有研究還表明，失眠癥狀可能導(dǎo)致前列腺癌等癌癥的發(fā)病率增加[14]。

4失眠障礙的評(píng)估

臨床上許多就診的老年人往往將其睡眠問(wèn)題夸大化，其實(shí)際的睡眠總時(shí)間遠(yuǎn)比報(bào)告的多，這一類型f睡眠時(shí)間正常的失眠）的失眠患者具有強(qiáng)烈的心理根源[11]。而另一部分老年失眠障礙患者夜間睡眠總時(shí)間不足，即客觀睡眠時(shí)間短的失眠，與生物學(xué)（例如遺傳學(xué)和生理刺激）因素密切相關(guān)[II]。因此，需要對(duì)就診的老年失眠障礙患者的睡眠狀況進(jìn)行評(píng)估，了解他們的睡眠質(zhì)量和日間功能。

4.1睡眠的主觀評(píng)估常采用評(píng)估睡眠及與睡眠相關(guān)的量表。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep qualitv index，PSQI）測(cè)評(píng)睡眠質(zhì)量，睡眠嚴(yán)重程度指數(shù)（Insomnia Severitv Index，ISI）評(píng)定失眠嚴(yán)重程度，疲勞嚴(yán)重程度量表、生活質(zhì)量問(wèn)卷SF-36評(píng)估日間功能與生活質(zhì)量，采用Epworth思睡量表（ESS）評(píng)估日間思睡，睡眠信念和態(tài)度量表10條目版（dysfunCtional heliefsand attitudes ahout sleep，DBAS-10）評(píng)價(jià)受試者的睡眠信念和態(tài)度功能失調(diào)程度，睡眠日記評(píng)價(jià)一段時(shí)間的睡眠情況。

4.2睡眠的客觀評(píng)估

4.2.1多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）可以對(duì)老年失眠障礙患者的睡眠進(jìn)行量化評(píng)估，盡管PSG并非是診斷失眠障礙所必需，但實(shí)際上幾乎所有類型的睡眠障礙都將多導(dǎo)睡眠圖的結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。

4.2.2多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiple sleep latency test，MSLT）用于發(fā)作性睡病和日間思睡的鑒別和評(píng)定。多數(shù)失眠障礙患者由MSLT測(cè)定的睡眠潛伏期正常或延長(zhǎng)，提示存在生理性高覺(jué)醒。

4.2.3體動(dòng)記錄儀可作為睡眠日記的重要補(bǔ)充，提供睡眠與覺(jué)醒期間運(yùn)動(dòng)模式的客觀指數(shù)，間接反應(yīng)睡眠與覺(jué)醒狀態(tài)。

5診斷與鑒別診斷

5.1診斷目前對(duì)失眠障礙的診斷主要基于患者主訴和f或）他人的觀察結(jié)果。以下為ICSD-3關(guān)于失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須同時(shí)符合A-F項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）：A.存在以下1條或多條睡眠異常癥狀（患者報(bào)告，或患者的父母或保育者觀察到）：①睡眠起始困難;②睡眠維持困難;③比期望時(shí)間過(guò)早醒來(lái);④在合適的作息時(shí)間點(diǎn)不愿上床;⑤沒(méi)有父母或保育者干預(yù)入睡困難。B.存在以下1條或多條與失眠相關(guān)的癥狀（患者報(bào)告，或患者的父母或保育者觀察到）：①疲勞或全身不是感;②注意力不集中或記憶障礙;③社交、家務(wù)、職業(yè)或?qū)W習(xí)能力損害;④情緒紊亂、煩躁;⑤日間瞌睡;⑥出現(xiàn)行為問(wèn)題，如活動(dòng)過(guò)度、沖動(dòng)、攻擊;⑦精力和體力下降;⑧易發(fā)生錯(cuò)誤與事故;⑨因過(guò)度關(guān)注睡眠而焦慮不安。C.睡眠不能單純用沒(méi)有合適的睡眠時(shí)間或不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來(lái)解釋。D.每周至少出現(xiàn)3次睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀。E.睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。F.睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀不能由其他類型睡眠障礙解釋。

5.2鑒別診斷臨床上，就診的老年失眠患者可能存在其他影響睡眠的因素，如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，盡管這一類型的睡眠障礙患者在睡眠期間存在噪音級(jí)鼾聲和呼吸不暢以及日漸思睡等癥狀，但約50%的患者會(huì)報(bào)告失眠癥狀，尤其是女性和老年人[8]。不安腿綜合征患者常存在睡眠起始和維持困難，與失眠障礙患者相比，其還伴隨著急切移動(dòng)肢體和各種腿部不適感;周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙的老年患者因缺鐵、葉酸或其他因素，夜間常存在不自主的腿部或其他部位的活動(dòng)，在活動(dòng)時(shí)造成微覺(jué)醒，使患者夜間睡眠淺，睡眠體驗(yàn)感缺失;再則老年人睡眠時(shí)相會(huì)有所提前，因此很多老年失眠患者會(huì)報(bào)告自己存在早醒情況，這也需與失眠障礙進(jìn)行鑒別。除此之外還需與異態(tài)睡眠、睡眠不足綜合征等進(jìn)行鑒別。不同的睡眠障礙在治療上存在差異，且給老年失眠患者的生活及家庭帶來(lái)的影響各有不同，因此需要更好的區(qū)別睡眠障礙的類型。6老年人失眠障礙的治療

以往臨床上針對(duì)老年失眠障礙患者，首選心理和行為干預(yù)治療，其次考慮藥物治療。但Vgontaz等[11]提出睡眠時(shí)間正常的失眠可能主要針對(duì)減少認(rèn)知情緒亢奮（例如反芻）和改變睡眠誤解的治療。而客觀睡眠時(shí)間短的失眠對(duì)以減少生理性覺(jué)醒狀態(tài)和增加睡眠時(shí)間為主要目標(biāo)的治療f例如藥物治療或其他生物治療）有更好的反應(yīng)。例如，Bathgate等發(fā)現(xiàn)與睡眠時(shí)間正常的失眠患者相比，客觀睡眠時(shí)間短（<6 h）的失眠患者對(duì)CBT-I的反應(yīng)明顯較差[16]。因此對(duì)于不同類型的失眠障礙要采取適宜的治療，主要包括非藥物治療和藥物治療。

6.1非藥物治療適用于睡眠時(shí)間正常的老年失眠患者。對(duì)于失眠障礙患者應(yīng)進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，糾正其不良的睡眠習(xí)慣。行為療法已被證明是對(duì)所有年齡組的失眠均有效[17]，其中對(duì)失眠障礙的認(rèn)知行為療法（CBT-I）中是最有效的。CBT-I包括睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)，刺激控制和/或睡眠限制，與認(rèn)知重組[18]。詢證證據(jù)僅證實(shí)2種方法有利于老年人失眠：睡眠限制一睡眠壓縮治療和多認(rèn)知行為治療[19]。除此之外可以還可以采用放松療法、光療等。

6.2藥物治療適用于客觀睡眠時(shí)間短的失眠患者。美國(guó)美國(guó)食品藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于失眠障礙治療的藥物有10種，包括苯二氮革類、非苯二氮革類和褪黑素受體激動(dòng)劑[20]。因老年人機(jī)體內(nèi)脂肪含量增加，水分及血漿蛋白降低，導(dǎo)致增加的藥物的消除半衰期和副作用的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)老年人失眠障礙的藥物治療原則是減少服藥種類、每日一次或二次服藥、小劑量開(kāi)始、調(diào)整劑量、充分了解所用藥物的藥理作用以及相互作用，首選非苯二氮卓類藥物和結(jié)合非藥物治療。

除此之外，不建議抗組胺藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥和抗精神病藥用于治療老年失眠障礙患者，其弊大于利。

[1]Chung JH， Yeuno WF， Ho YY. et al. Cross-cultural and comparativeepidemiology of insomnia： the Diagnostic and Statistical Manual（DSM）. International Classification of Diseases （ICD） andInternational Classification of Sleep Disorders （ICSD）. SleepMedicine. 2015. 16（4）：477-482.

[2] Morin CM. Benca R. Chronic insomnia. Lancet. 2012.379（9821）：1129-1141.

[3]Klink ME， Quan SF， Kaltenborn WT. et al. Risk factors associatedwith complaints of insomnia in a general adult population： Influence.of previous complaints of insomnia. Arch Intern Med. 1992，152（8）：1634-1637.

[4]Mellinger CD. Balter MB. Uhlenhuth EH. Insomnia and itstreatment. Arch Cen Psychiatry. 1985（42）：225-232.

[5]American Academy of Sleep Medicine. International classificationof sleep disorders， 3rd. Darien. IL： American Academy of SleepMedicine. 2014.

[6]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manualof mental disorders fifth edition. American Psychiatric Assocation.American Psvchiatric Publishing， 2013：362-368.

[7]Spielman AJ. Caruso LS， Clovinsky PB. A behavioral perspective oninsomnia treatment. Psyehiatr Clin North Am. 1987. 10（4）：541-553.

[8]趙忠新 .睡眠醫(yī)學(xué).北京：人生出版社 . 2016：83-112.

[9]Moser D. Anderer P. Cruher C. et al. Sleep classification accordingto AASM and Rechtschaffen & Kales： effects on sleep scoringparameters. Sleep， 2009. 32（2）： 139-149.