應(yīng)德琴 向承忠 向勇 譚長(zhǎng)友 牟祎

（萬(wàn)州區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 重慶 404000）

纖維支氣管鏡可進(jìn)行肺葉等支氣管病變的檢查，對(duì)于肺部發(fā)現(xiàn)早期病變的發(fā)現(xiàn)和呼吸道疾病的診斷和治療具有不可替代的作用[1-3]。由于其是一種侵入性檢查手段，規(guī)呼吸系統(tǒng)強(qiáng)烈的刺激會(huì)對(duì)患者心理和生理造成很大的創(chuàng)傷，患者在進(jìn)行檢查之前和檢查過(guò)程中容易緊張和恐懼，導(dǎo)致患者檢查是依從性差，復(fù)檢率低[4,5]，因此進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查時(shí)，在沒(méi)有副作用的前提下提升患者的舒適度是進(jìn)行鏡檢時(shí)亟待解決的問(wèn)題。盡管消化內(nèi)鏡操作中的無(wú)痛內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟，但是呼吸系統(tǒng)的特殊性使得其對(duì)麻醉藥物的劑量等方面的要求嚴(yán)苛[6]。此前，呼吸道鏡檢一直采用局部麻醉的方式進(jìn)行，患者在鏡檢過(guò)程中容易出現(xiàn)胸部憋悶、咽部不適、咳嗽等不良癥狀。本研究在進(jìn)行局部麻醉的同時(shí)采用靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液、咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月—2020 年2 月我院呼吸內(nèi)科收治的接受無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查的患者98 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組50 例，對(duì)照組48 例。對(duì)照組男性23 例，女性25例；年齡18 ～53 歲，平均年齡（32.14±9.12）歲；體重45 ～60kg，平均體重（51.14±6.34）kg。試驗(yàn)組患者男性27 例，女性23 例；年齡18 ～54 歲，平均年齡（33.03±8.78）歲；體重45 ～60kg，平均體重（50.25±6.77）kg。兩組一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2008 年版《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥者；②無(wú)精神障礙、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力障礙等影響研究進(jìn)程者；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) I ～Ⅲ級(jí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)嚴(yán)重肝、腎、造血功能障礙者；②重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肺大皰者；③長(zhǎng)期使用止痛、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物者；④?chē)?yán)重心腦血管疾病者。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用2%利多卡因10ml 高頻霧化進(jìn)行氣道表面局部麻醉。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液1μg/kg 聯(lián)合咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg 注射使Ramsey 評(píng)分達(dá)到2 ～4 分：首先進(jìn)行芬太尼的靜脈注射，觀(guān)察2min 后再次進(jìn)行靜脈注射咪達(dá)唑侖。對(duì)兩組患者觀(guān)察2min 若無(wú)明顯不良反應(yīng)則進(jìn)行鏡檢，完成全部支氣管內(nèi)操作后退出纖維支氣管鏡。

兩組患者在整個(gè)纖維支氣管鏡檢查過(guò)程中通過(guò)非檢查鼻孔進(jìn)行鼻導(dǎo)管供氧，選擇氧氣流量3L/min，以維持血氧飽和度（SpO2）＞95%。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

①記錄麻醉前（T0）、纖維支氣管鏡進(jìn)入咽腔時(shí)（T1）、纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門(mén)時(shí)（T2）、纖維支氣管鏡進(jìn)入支氣管時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）采用康泰CMS50D-BT 脈搏血氧儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)；②鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)患者對(duì)外界刺激的反應(yīng)分為六級(jí)，最高分6分，分值越高鎮(zhèn)靜效果越好；③麻醉效果分為優(yōu)良可差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)：插鏡時(shí)患者安靜，無(wú)咳嗽惡心反應(yīng)，氣管導(dǎo)管在進(jìn)入支氣管時(shí)有1 ～2 聲輕咳；良：插鏡時(shí)患者安靜，無(wú)咳嗽惡心反應(yīng)，氣管導(dǎo)管在進(jìn)入支氣管時(shí)有＞5 ～6 聲輕咳；可：插鏡時(shí)患者不安靜，有惡心反應(yīng)，氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管后患者有明顯陣咳，但無(wú)明顯發(fā)紺及憋氣；差：插鏡不順利，患者躁動(dòng)不安、惡心嚴(yán)重，氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管后有劇烈嗆咳，并出現(xiàn)發(fā)紺及憋氣；④不良反應(yīng)根據(jù)患者在插鏡過(guò)程中產(chǎn)生的實(shí)際不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 及SpO2 比較

兩組患者T0MAP、HR 及SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。除試驗(yàn)組患者T1MAP 與T0 比較差異不顯著外，其余時(shí)間點(diǎn)兩組患者各指標(biāo)與T0 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且MAP、HR 顯著升高，SpO2顯著降低；組間比較，試驗(yàn)組T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)MAP、HR 均較對(duì)照組低，SpO2均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果比較

組內(nèi)比較，兩組T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)的Ramsay 評(píng)分均顯著高于T0 時(shí)點(diǎn)（均P＜0.05）；組間比較，兩組患者T0 和T1 時(shí)點(diǎn)Ramsay 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），T2 和T3 時(shí)點(diǎn)評(píng)分比較，試驗(yàn)組均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者麻醉效果比較

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 及SpO2 比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 及SpO2 比較（±s）

注：1mmHg=0.133kPa

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） 試驗(yàn)組 50 83.17±11.43 85.04±9.28 90.26±9.03 93.25 ± 8.59對(duì)照組 48 84.32±11.05 102.71±10.56 109.44±10.25 114.51±11.07 t 0.5061 8.8084 9.8394 10.6463 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 HR（次/min） 試驗(yàn)組 50 79.43±8.62 82.86±7.54 87.24±8.97 91.06±10.38對(duì)照組 48 77.59±9.18 91.47±8.73 93.65±10.41 101.74±11.05 t 1.0233 5.2317 3.2696 4.9334 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 SpO2（%） 試驗(yàn)組 50 98.24±0.91 96.39±1.19 94.75±0.95 93.96±0.87對(duì)照組 48 97.95±1.04 93.51±0.83 91.87±1.03 91.16±1.14 t 1.4707 13.8426 14.3966 13.7025 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果（Ramsay 評(píng)分）比較（±s，分）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果（Ramsay 評(píng)分）比較（±s，分）

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3試驗(yàn)組 50 1.05±0.32 2.92±0.81 4.75±0.94 4.87±0.38對(duì)照組 48 1.12±0.40 2.67±0.86 3.81±1.02 4.06±0.63 t- 0.9586 1.4819 4.7468 7.7427 P- ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

試驗(yàn)組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較[n（%）]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組患者發(fā)生嗆咳、躁動(dòng)、惡心以及中止檢查的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），試驗(yàn)組患者滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3.討論

采用FOB 對(duì)呼吸道進(jìn)行鏡檢時(shí)，對(duì)患者氣道產(chǎn)生機(jī)械性刺激，導(dǎo)致氣道產(chǎn)生收縮與痙攣[7]，對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)影響較大，尤其是對(duì)患有心腦血管疾病的患者，容易致其嚴(yán)重心率失常，甚至危及其生命安全[8]。強(qiáng)烈應(yīng)激使患者在檢查過(guò)程中躁動(dòng)不安，使得檢查程序難以正常進(jìn)行，對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸道病變的觀(guān)察產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)容易對(duì)患者支氣管黏膜產(chǎn)生損傷[9]，因此有效且安全的麻醉對(duì)于提高患者依從性，保證檢查的順利進(jìn)行具有重要的意義。

對(duì)整個(gè)無(wú)痛檢查過(guò)程來(lái)說(shuō)，安全、無(wú)不良刺激的檢查過(guò)程無(wú)疑是臨床上保證鏡檢順利進(jìn)行的前提，因此鏡檢過(guò)程中必須能消除患者的焦慮和恐懼，要求患者在進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)靜后面對(duì)強(qiáng)刺激（T2、T3）時(shí)能產(chǎn)生遺忘，提高痛閾和耐受力，同時(shí)保持咽喉反射[10]。FOB 檢查中表麻安全有效，但可能刺激支氣管，利多卡因的使用可有效減少不良事件發(fā)生[11-12]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 均低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組。本研究中使用的芬太尼為阿片類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，具有作用時(shí)間短，可控性好的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)心搏量、充盈壓及血壓的影響均較小，能有效減少咳嗽反射，是一種理想的靜脈麻醉藥，有研究表明[13]，＜2μg/kg 劑量的芬太尼對(duì)意識(shí)影響輕微，能顯著減輕氣道應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)痛作用，顯著增加患者對(duì)呼吸道操作的耐受性，而且不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制作用。而咪達(dá)唑侖作為一種鎮(zhèn)靜催眠藥，能松弛肌肉、抗驚厥、抗焦慮，產(chǎn)生順行性遺忘，造成患者短暫的記憶缺失，遺忘檢查過(guò)程，避免留下心理陰影，從而提高患者耐受性，降低應(yīng)激反應(yīng)，大量研究表明[14,15]，咪達(dá)唑侖與芬太尼協(xié)同作用，可減少呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組Ramsay 評(píng)分、麻醉效果優(yōu)良率、滿(mǎn)意度顯著優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖能顯著提高鎮(zhèn)靜和麻醉效果，對(duì)患者的心血管系統(tǒng)影響較小，能滿(mǎn)足患者無(wú)痛鏡檢的要求，提高了患者的舒適度和滿(mǎn)意度。