劉萍 王豐 敖偉 姚本波

（自貢市第四人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 四川 自貢 643000）

大咯血是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見危急重癥之一，而大咯血導致的窒息又常常是咯血患者死亡的最主要原因，而并非失血。自20 世紀70 年代支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization，BAE）應用于臨床中大咯血的治療以來，通過40 余年的發(fā)展，如今支氣管動脈栓塞術已成為治療大咯血的新的較為可靠的臨床治療途徑，并且是一項比較成熟的介入技術?，F(xiàn)選取2013 年2 月1 日—2019 年6 月30 日我院收治的60 例大咯血患者，在通過常規(guī)內(nèi)科保守治療后無效或咯血尚未完全控制或咯血反復，遂予以支氣管動脈栓塞術（BAE），臨床分析報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取我院60 例大咯血患者，男性38 例，女性22 例，40 例為首次咯血，20 例為反復咯血，年齡25 ～76 歲，中位年齡48 歲。其中支氣管擴張癥28 例，支氣管肺惡性腫瘤12 例，肺血管畸形7 例，肺結核5 例，間質性肺疾病3 例，矽肺1 例，不明病因4 例。所有入選患者均滿足大咯血判定標準：即24h 咯血量達300 ～1500ml 或一次性咯血量超過300ml。

1.2 術前準備

術前對患者及家屬進行充分溝通該術的必要性及風險性并簽署同意書；所有患者常規(guī)完善血液分析、凝血常規(guī)、肝腎功、電解質、心電圖等術前檢查，并行胸部增強CT、肺血管造影等檢查；腹股溝區(qū)皮膚準備；術中心電監(jiān)護儀；積極充分準備各類急救所需器械及藥品。

1.3 介入治療方法

常規(guī)消毒、鋪巾，對患者采用改良Seldinger 穿刺術進行股動脈穿刺后，置入4F（或5F）導管鞘，送入Cobra 導管，尋找支氣管動脈開口（大部分位于T5～6椎體水平，即氣管分叉上、下附近），將導管頭端置于支氣管動脈開口處，進行血管造影（注意需加行鄰近肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈、膈下動脈造影以了解有無異常動脈供血，同時觀察支氣管動脈與脊髓動脈之間的位置關系），注射造影劑后觀察是否發(fā)生出血，其直接征象及間接征象表現(xiàn)如下：（1）直接征象：造影劑自血管內(nèi)溢出；（2）間接征象：支氣管動脈異常（如擴張、增粗、扭曲及動脈瘤樣擴張等）、血管叢增生（病變區(qū)域出現(xiàn)新生小血管增多所致）、斑點狀滲出影、斑片狀或云霧狀出血影、支氣管-肺動脈瘺等。根據(jù)支氣管動脈分支供應肺組織區(qū)域、有無肋間動脈共干、有無脊髓動脈顯影等情況決定是否需行超選性插管。如果普通導管不能超選較細的血管，那么就予以超選性插管（可用2.5 ～3F 同軸微導管）。對于支氣管動脈遠端主干、分支及細小分支，應用0.5mm×0.5mm明膠海綿顆粒、1.0mm×1.0mm 明膠海綿顆粒、1.0mm×3.0mm 明膠海綿條和（或）聚乙烯醇顆粒（PVA）和（或）彈簧鋼圈進行逐級密實栓塞，直至血管內(nèi)血流停止即中遠段支氣管動脈不顯影。操作過程中必須密切觀察確認脊髓動脈、肋間動脈或支氣管動脈之間有無共干，如果有共干，則必須在避開重要的分支血管后再進行支氣管動脈栓塞。栓塞時注射栓塞顆粒的速度應盡量緩慢，并密切監(jiān)測栓塞劑的流向，避免栓塞劑返流栓塞肋間動脈及其分支，若發(fā)現(xiàn)栓塞劑流速減緩，應立即停止使用栓塞顆粒，換用無菌生理鹽水將導管內(nèi)殘余栓塞顆粒緩慢推入。栓塞后務必再次常規(guī)行血管造影檢查，觀察是否充分栓塞，若栓塞充分則隨后拔出Cobra 導管，并局部壓迫穿刺處止血10 ～15min，然后將穿刺部位加壓、包扎、固定，同時囑患者穿刺側肢體保持制動6 ～8h。

1.4 評定療效標準

評定近期療效的標準（以支氣管動脈栓塞術后1 ～3d 為觀察時間）：（1）完全止血：經(jīng)支氣管動脈栓塞術后，活動性咯血即刻停止；（2）不完全止血：經(jīng)支氣管動脈栓塞術后，咯血量較前減少50%以上；（3）無效：經(jīng)支氣管動脈栓塞術后，未達到上述標準。

評定定期療效的標準（以支氣管動脈栓塞術后＞30d 為觀察時間，無效和復發(fā)者，需要再次支氣管動脈栓塞或采取其他治療方法）：（1）臨床治愈：經(jīng)支氣管動脈栓塞術后咯血完全停止，定期隨訪咯血未再復發(fā)；（2）顯效：經(jīng)支氣管動脈栓塞術后，3～5d內(nèi)活動性咯血逐漸減少停止，或僅僅偶有痰中帶少許血絲，每年咯血量較前減少超過90%；（3）有效：經(jīng)支氣管動脈栓塞術后，活動性咯血頻次及咯血量均有減少，但始終未完全控制，每次咯血量和年咯血量較前減少超過50%；（4）無效：經(jīng)支氣管動脈栓塞術后，未達到上述標準；（5）復發(fā)：經(jīng)支氣管動脈栓塞術后，咯血曾經(jīng)完全或有效控制一段時間，但其后又再次復發(fā)，并且咯血量超過原來的5%。

2.結果

2.1 責任血管CT 造影顯像

本組患者中，22 例（36.7%）顯示支氣管動脈擴張，有大量新生血管呈網(wǎng)狀，部分扭曲成麻花狀（圖1）；支氣管動脈增粗伴假性動脈瘤形成15 例（25.0%，圖2）；9 例（15.0%）造影劑顯示呈現(xiàn)斑點狀滲出影、斑片狀或云霧狀出血影（圖3）；8 例（13.3%）為支氣管動脈肺動、靜脈瘺（圖4）；5 例（8.3%）顯示為腫瘤染色（圖5）；1 例（1.7%）顯示造影劑進入血管外肺野即造影劑外溢。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

2.2 栓塞治療情況

60 例患者中，一次支氣管動脈栓塞成功者52 例（86.7%）；2 次支氣管動脈栓塞成功者3 例（5.0%）；支氣管動脈栓塞后咯血量明顯減少者系3 例（5.0%）肺惡性腫瘤患者；1 例（1.7%）患者支氣管動脈栓塞后咯血量無明顯減少，其后轉胸外科手術治療；1 例（1.7%）肺癌患者支氣管動脈栓塞后第6 天發(fā)生大咯血窒息死亡。

2.3 療效評定

近期療效判定：完全止血55 例（91.7%），不完全止血3 例（5.0%），無效2 例（3.3%）。

中遠期療效判定：臨床治愈52 例（86.7%），顯效3 例（5%），有效3 例（5.0%），無效2 例（3.3%），復發(fā)0。

2.4 術后近期療效及術后隨訪

本組患者中，52 例（86.7%）一次支氣管動脈栓塞成功，隨訪期內(nèi)均未再復發(fā)；3 例（5.0%）2 次栓塞成功，均為首次栓塞后30d 內(nèi)咯血復發(fā)。其中2 例復查血管造影提示病變支氣管動脈栓塞完全，但同側部分鄰近肋間動脈參與病變供血，故再次行肋間動脈栓塞，術后追蹤觀察1 年未再復發(fā)，余1 例為肺癌進展導致咯血復發(fā)，再次血管造影檢查后行支氣管動脈栓塞，術后追蹤觀察1 年未再復發(fā)，14+月時死于呼吸衰竭；3 例（5%）肺癌大咯血患者行支氣管動脈栓塞后咯血量明顯減少，僅為痰中帶血絲；1 例（1.7%）患者術后咯血量無明顯減少，4d 后再次行血管造影檢查提示雙肺病變較栓塞前有所增加并且較為廣泛，系多發(fā)肋間動脈供血伴多處動靜脈瘺形成，遂再次予以多支異常肋間動脈插管并用明膠海綿聯(lián)合PVA 栓塞，咯血量明顯減少，但每日始終均有咯少許鮮血（5 ～20ml/d），故轉入胸外科手術治療；1 例（1.7%）肺癌反復咯血患者在行支氣管動脈栓塞術后第7 天發(fā)生大咯血窒息死亡。所有患者在行支氣管動脈栓塞術中未發(fā)生死亡病例，術中及術后追蹤隨訪觀察未見明顯不良反應及嚴重并發(fā)癥。

2.5 并發(fā)癥

術后6 例出現(xiàn)程度不同的胸悶、胸痛不適，均可忍受，未予特殊處理，其后逐漸自行緩解消失；2 例出現(xiàn)短期發(fā)熱（分別為術日當天及次日），為低至中度發(fā)熱，未予特殊處理體溫逐漸自行恢復正常；1 例因轉回病房途中加壓袋不慎滑離穿刺點而出現(xiàn)穿刺點血腫（輕度），對癥處理后逐漸吸收；所有病例均未發(fā)生局部皮膚、軟組織壞死及脊髓或其他部位的異位栓塞等嚴重并發(fā)癥。

3.討論

臨床上，大咯血病因較多，病情危重，內(nèi)科保守治療療效不確切，并且容易發(fā)生咯血后肺不張、失血性休克甚至大咯血窒息死亡等嚴重并發(fā)癥，因此，及時有效地控制咯血是降低病死率的關鍵。外科切除病變可達到根治目的，但諸如患者基礎疾病多、全身狀況差以致不能耐受手術、或患方拒絕外科手術、或尚未能明確出血部位、或出血病灶較為廣泛、或晚期惡性腫瘤患者等情況，那么外科干預就可能受到一定限制。有研究顯示，大咯血患者中約90%由支氣管動脈因素引起，僅5%發(fā)生于肺動脈，此外部分患者還可由于腹主動脈分支、鎖骨下動脈、肋間動脈等因素導致咯血[1]。張文英、杜晶磊、連志標等學者研究指出，支氣管動脈栓塞術（BAE）應用于臨床中大咯血常規(guī)內(nèi)科保守治療效果欠佳的患者，止血效果確切、迅速，復發(fā)率及并發(fā)癥均低[2-4]。本組患者中，BAE 的即時止血率93.8%，有效率達96.7%（58/60），復發(fā)率5.0%（3/60）。責任血管栓塞不完全、栓塞的責任血管再通、責任血管的側支循環(huán)建立、栓塞物質被吸收、原發(fā)疾病的進一步進展等都是再出血的主要原因[5]，常見于栓塞后的1 ～2 個月及6 ～12 月。有學者指出，部分咯血早期復發(fā)的原因是由于體循環(huán)供血漏栓所致。容易復發(fā)的病例還常見于惡性腫瘤，栓塞效果相對來說不夠理想[6]。本組患者中，有1 例支氣管肺惡性腫瘤患者在支氣管動脈栓塞術（BAE）后第6 天死于大咯血窒息；共有3 例患者BAE 后咯血復發(fā)，其中1 例為支氣管肺惡性腫瘤進展所致，余2 例復查造影提示側枝動脈參與病變供血，這3 例患者再次予以支氣管動脈栓塞術（BAE）后，未再出現(xiàn)咯血。

針對病因尚未明確的首次咯血患者，臨床多建議采用內(nèi)科保守治療，以止血、防咯血窒息和失血性休克為主[7]。對于臨床中難以控制甚至危及生命的大咯血，支氣管動脈栓塞術（BAE）的優(yōu)勢是顯而易見的，該術能夠有效及時地控制大咯血，并能治愈支氣管肺血管畸形等疾病及為肺結核、肺惡性腫瘤等疾病的進一步治療贏得一定的時間。由于支氣管動脈解剖變異復雜， 并且同一病變可能存在多支支氣管動脈供血情況，因此BAE 成功的關鍵也是難點之一是盡可能將支氣管動脈和其他供血動脈的開口探尋全面，以便確認責任血管。除常規(guī)的尋找來源于主動脈的常見開口以外，即使支氣管動脈造影沒有明顯的對比劑溢出征象，也必須仔細觀察有無其他異位開口的支氣管動脈（諸如來源于鎖骨下動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)外動脈、膈下動脈、心包膈動脈甚至冠狀動脈的支氣管動脈等），這些異位開口的支氣管動脈也應盡可能栓塞，以降低其復發(fā)率。另外，如若肺部病灶毗鄰縱隔、胸壁、膈肌時，病灶血管還可能來源于肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈、膈動脈通向肺內(nèi)的側枝血管。病變?nèi)绻拷渭鈪^(qū)域并有明顯胸膜增厚，鎖骨下動脈多支血管分支可能和肺內(nèi)病變血管有廣泛側枝形成，栓塞效果可能欠佳[8]。目前支氣管動脈栓塞術常用栓塞劑主要為明膠海綿、聚乙烯醇顆粒（PVA），這2 種栓塞劑均可以獲得良好的栓塞效果，臨床栓塞成功率高達90%以上，但其遠期療效具有一定差異[9-11]。本組患者中，明膠海綿、聚乙烯醇顆粒（PVA）這兩種栓塞劑以及栓塞材料彈簧鋼圈，我們在術中有單一使用，也有聯(lián)合使用，總體來說，栓塞效果較好。因此，臨床醫(yī)師在進行手術治療前，應根據(jù)患者病情、經(jīng)濟等實際情況酌情選擇合適的栓塞材料，以保證其療效及預后。

4.結論

支氣管動脈栓塞術（BAE）是一種微創(chuàng)、快速、療效理想并確切、安全性高的一種介入治療方法，在治療大咯血方面已被普遍認可，可以應用于臨床。