李政，范愛民，唐加波，林祥

（1.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 手外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū) 骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

拇指功能十分重要，是手指相捏、握物必不可少的，如果缺損，即使是部分缺損，或者感覺障礙，在工作和生活中也會帶來一定的困難[1]。在手外科的臨床工作中拇指組織缺損特別常見[2-3]，用于治療該類組織缺損的方法非常多，其優(yōu)缺點(diǎn)也千差萬別。我科采用改良示指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指組織缺損創(chuàng)面23例，本文對該治療方式的療效和臨床應(yīng)用前景進(jìn)行總結(jié)和分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2020年9月，我科采用改良蒂部切取的示指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指組織缺損創(chuàng)面23例，男 15例，女8例；年齡 16～72歲，平均40.2歲，其中65歲以上1例。損傷原因：機(jī)器擠軋傷13例，絞傷6例，切割傷4例。創(chuàng)面面積：2.0 cm×2.0 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，量取拇指組織缺損大小和形狀，采用點(diǎn)、線、面的的皮瓣設(shè)計原則[4]，在示指近節(jié)背側(cè)偏橈側(cè)適當(dāng)放大后標(biāo)記需要切取供區(qū)皮瓣大小和范圍。從第1、2掌骨夾角尖端到第2掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)交界點(diǎn)為皮瓣軸線，分別向該線兩側(cè)擴(kuò)大0.5～1.0 cm，畫線標(biāo)記為蒂部，皮瓣采用逆行法切取，從皮瓣遠(yuǎn)端尺側(cè)緣切開，沿皮瓣深筋膜深層向橈側(cè)游離，顯露皮瓣內(nèi)面的血管束后，根據(jù)畫線切開蒂部兩側(cè)皮膚，蒂部連同皮膚以及皮下筋膜以及神經(jīng)血管一同整體切取，近端與鼻煙窩處皮膚相連。采用明道轉(zhuǎn)移覆蓋拇指缺損創(chuàng)面，在拇指缺損尺側(cè)方側(cè)中線切開，從缺損近側(cè)緣切至第1、2掌骨夾角遠(yuǎn)端，避免損傷拇指尺背側(cè)和拇指尺側(cè)固有神經(jīng)血管，縫合受區(qū)皮瓣、蒂部皮膚，供區(qū)取全厚皮片植皮，加壓包扎一周后拆包。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患手石膏固定制動、抬高，常規(guī)抗感染、活血治療；觀察皮瓣腫脹以及張力、色澤，和毛細(xì)血管反應(yīng)時間；一周后拆除皮瓣供區(qū)所植皮膚加壓包，2周左右拆線，并開始患指功能康復(fù)訓(xùn)練。

典型病例：患者 男，55歲。右手拇指擠軋傷致拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損伴肌腱和骨質(zhì)外露。設(shè)計改良蒂部切取的示指近節(jié)背側(cè)島狀瓣修復(fù)拇指組織缺損創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣一期成活，手指外觀、質(zhì)地、運(yùn)動和感覺功能良好（圖1-5）。

2 結(jié)果

本組術(shù)后無一例發(fā)生血管危象，23例皮瓣全部成活，17例獲6～30個月隨訪，平均11.2個月，6例失訪。術(shù)后拇指外形好，無臃腫，質(zhì)地柔軟，感覺良好[3]，所隨訪的17例中指腹感覺S3+，兩點(diǎn)辨別覺4.2～6.1 mm，平均4.9 mm。末次隨訪時，拇指掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)平均主動活動度分別為56°、72°；示指的掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的平均主動活動度分別為72°、103°、74°。根據(jù)手指總主動活動度(TAM)法評定[5]，優(yōu)14指，良2指，可1指，優(yōu)良率94.1%?；颊邔δ粗感g(shù)后外觀的滿意度根據(jù)Michigan手外科問卷評定[6]：非常滿意15例，滿意2例。

3 討論

隨著社會的不斷發(fā)展進(jìn)步，機(jī)械和工具使用日益增多，手外傷也隨之增多?；颊邔κ种附M織缺損后修復(fù)要求越來越高，同時還要考慮手術(shù)的成功率、經(jīng)濟(jì)成本、住院治療時間以及術(shù)后手指功能。拇指作為最重要的手指，術(shù)后拇指的長短、感覺和運(yùn)動恢復(fù)情況都直接決定患者拇指的功能[7]。

3.1 皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

示指背側(cè)島狀皮瓣的血液供應(yīng)主要是橈動脈腕背側(cè)支分出的第1掌背動脈，發(fā)自橈動脈深支在鼻煙窩發(fā)出的腕背動脈，其主干在拇長伸肌深層，在穿過第1骨間背側(cè)肌前發(fā)出示指橈背側(cè)動脈，該動脈在第2掌骨背面偏橈側(cè)向示指走行，至近側(cè)指間關(guān)節(jié)已成為終末支。皮瓣依靠指背靜脈及手背靜脈回流，只要保留一條較粗的回流靜脈即可，皮瓣遠(yuǎn)端不超過近側(cè)指間關(guān)節(jié)，兩邊可達(dá)到手指側(cè)方的正中。皮瓣的神經(jīng)支配為橈神經(jīng)淺支，自腕部穿出深筋膜，分4～5支指背神經(jīng)，第三支分布于示指橈側(cè)[4，8]。

3.2 皮瓣切取的易行性

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2，3 皮瓣切取

圖4，5 皮瓣修復(fù)術(shù)后

根據(jù)皮瓣軸線，從第1、2掌骨夾角尖端至第2掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)交界點(diǎn)畫線，向該線兩側(cè)擴(kuò)大0.5～1.0 cm，畫線標(biāo)記為蒂部，蒂部寬度內(nèi)包含有第1掌背動脈及其神經(jīng)血管束，逆行法切取皮瓣，從皮瓣尺側(cè)緣切開，沿皮瓣深筋膜深層向橈側(cè)游離，顯露皮瓣內(nèi)面的血管束后，根據(jù)畫線切開蒂部兩側(cè)皮膚，蒂部連同皮膚及皮下筋膜、神經(jīng)血管一同切取。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)第1掌背動脈解剖不清楚，可直接將術(shù)前設(shè)計好的寬1.0～2.0 cm的皮瓣蒂部切開，形成帶皮膚的筋膜神經(jīng)血管蒂的示指背側(cè)島狀皮瓣。根據(jù)需要，皮瓣還可以攜帶骨膜骨片或伸肌腱[4]。由于不用像傳統(tǒng)的示指背側(cè)島狀皮瓣剝?nèi)⊙艿俨亢徒钅さ?，可直接將皮膚和皮下筋膜以及筋膜內(nèi)的神經(jīng)血管作為一個整體從深筋膜淺層剝離，不用解剖分離血管蒂而破壞動靜脈血管神經(jīng)束，手術(shù)也更加簡單易行，大大增強(qiáng)了手術(shù)的安全性。

3.3 該皮瓣的安全性

1979年Foucher首先應(yīng)用示指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指組織缺損，由于皮瓣走行血管變異較多，臨床應(yīng)用不易掌握，多有失敗的病例[4，9]。常用的示指背側(cè)島狀皮瓣一般采取暗道轉(zhuǎn)移至拇指受區(qū)，因?yàn)榈俨垦懿荒芡耆慊?，還要帶一定寬度的筋膜，術(shù)后由于皮瓣蒂部所經(jīng)過的隧道周圍組織的水腫壓迫，可能導(dǎo)致皮瓣供血不足或靜脈回流障礙。經(jīng)過改良后蒂部自帶皮膚，皮瓣血管蒂位于蒂部中央，從皮瓣軸心血管的起點(diǎn)至皮瓣均有皮膚和皮下筋膜，皮瓣的靜脈回流除了第1掌背動脈的兩條伴行靜脈和示指背靜脈回流之外，寬闊的筋膜蒂內(nèi)還包含了手背靜脈網(wǎng)；轉(zhuǎn)移皮瓣時采用明道轉(zhuǎn)移，不用擔(dān)心術(shù)后組織水腫導(dǎo)致壓迫血管蒂；動脈和靜脈回流都能保持暢通；而且皮瓣為順行皮瓣，不用擔(dān)心逆行皮瓣常見的靜脈回流問題而出現(xiàn)皮瓣青紫和腫脹，確保了皮瓣的成活率和優(yōu)良性。

3.4 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

拇指任何部位的組織缺損都可以使用該皮瓣，將皮瓣蒂部或皮瓣增寬后可以修復(fù)較大面積的拇指組織缺損，也可修復(fù)拇指指腹或指背的組織缺損，拇指皮膚質(zhì)地與該皮瓣相似，修復(fù)后的拇指不臃腫，外形滿意；手術(shù)可同時完成創(chuàng)面修復(fù)和手指感覺的重建，術(shù)后感覺功能良好。由于支配皮瓣的神經(jīng)與血管緊密伴行，走行方向一致，是神經(jīng)血管蒂皮瓣，皮瓣轉(zhuǎn)移后能提供良好的感覺，作為功能重要的拇指，這一點(diǎn)尤為重要。

綜上所述，改良蒂部連同皮膚、皮下筋膜和神經(jīng)血管一同切取的示指近節(jié)背側(cè)島狀瓣是修復(fù)拇指創(chuàng)面和軟組織缺損的一種良好方法和選擇，解剖簡單，易于操作，術(shù)后皮瓣成活率高，拇指外形和功能良好，值得臨床推廣應(yīng)用。