易和平 劉榮輝

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 感染管理科， 湖北 宜昌 443003)

醫(yī)院感染已經(jīng)成為嚴(yán)重影響醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題之一，它與患者的死亡率上升、住院時間延長和醫(yī)療費用增加密切相關(guān)[1]。通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染病例分布及其危險因素是防控措施制定、實施和評估的基礎(chǔ)。相比較于持續(xù)全面性監(jiān)測的實施難度，通過橫斷面調(diào)查獲得有效監(jiān)測數(shù)據(jù)被廣泛應(yīng)用[2]。為了解本地各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染發(fā)生情況，促進科學(xué)防控，宜昌市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心組織開展了本市二級以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2019年9月23日～11月6日期間，全市參與調(diào)查的二級以上醫(yī)療機構(gòu)任意一天所有住院患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查當(dāng)日的住院患者及出院患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)日入院患者。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查前由質(zhì)控中心發(fā)出現(xiàn)患率調(diào)查通知，包括調(diào)查計劃和資料收集方法，各個醫(yī)院臨床科室組織調(diào)查小組在調(diào)查前進行培訓(xùn)，調(diào)查當(dāng)日完成病歷調(diào)查和床旁調(diào)查，調(diào)查完成后按照質(zhì)控中心提供的數(shù)據(jù)報告方式報告本單位調(diào)查數(shù)據(jù)。

醫(yī)院感染病原體中發(fā)現(xiàn)以下耐藥菌，報告為多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(vancomycin resistant enterococci，VRE)、耐碳氫酶烯類腸桿科細菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)、耐碳氫酶烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA)以及耐碳氫酶烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistant acinetobacterbahmani， CRAB)[3,4]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以原衛(wèi)生部于2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查共有35家二級以上醫(yī)院參與，按醫(yī)院類型分類，三級綜合醫(yī)院6家，二級綜合醫(yī)院13家，婦幼保健院8家，中醫(yī)醫(yī)院7家，精神病院1家；按醫(yī)院實際開放床位數(shù)，<300張床位醫(yī)院14所，300～599張床位醫(yī)院10所，600～899張床位醫(yī)院7所，≥900張床位醫(yī)院4所。累計應(yīng)調(diào)查17 510人，實際調(diào)查17 441人，調(diào)查率99.61%。調(diào)查共發(fā)現(xiàn)328例患者發(fā)生343例次感染，醫(yī)院感染現(xiàn)患率1.88%，現(xiàn)患例次率1.97%。

2.2 醫(yī)院感染現(xiàn)患率情況

表1 不同規(guī)模醫(yī)院感染現(xiàn)患率情況[n(%)]

2.3 各科室醫(yī)院感染現(xiàn)患率情況

按照住院患者所在標(biāo)準(zhǔn)科室，現(xiàn)患率前5名的標(biāo)準(zhǔn)科室依次為重癥監(jiān)護病房(19.49%)、神經(jīng)外科(9.19%)、血液科(5.91%)、消化科(5.44%)、燒傷科(4.88%)，新生兒病房現(xiàn)患率次之(3.57%)，重癥監(jiān)護病房是本地醫(yī)院院內(nèi)感染最高發(fā)科室，詳見表2。

2.4 醫(yī)院感染部位分布

醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，占49.56%；調(diào)查當(dāng)天有1 088例在院患者接受過手術(shù)治療，共發(fā)生有術(shù)后肺部感染31例，現(xiàn)患率2.85%；感染部位前5位依次為下呼吸道、泌尿道、上呼吸道、手術(shù)部位、胃腸道。手術(shù)部位感染以表淺切口感染為主，占所有手術(shù)部位感染的67.65%，見表3。

表3 醫(yī)院感染部位分布[n(%)]

表4 醫(yī)院感染病原體分布[n(%)]

2.5 醫(yī)院感染病原體構(gòu)成情況

多數(shù)醫(yī)院感染病例是通過癥狀、體征和其他輔助檢查診斷的，僅分離出127株病原體培養(yǎng)陽性的菌株，其中肺炎克雷伯菌(25.20%)、大腸埃希菌(19.69%)、銅綠假單胞菌(14.96%)、金黃色葡萄球菌(7.87%)、鮑曼不動桿菌(7.87%)居前5位。革蘭陰性菌占絕大多數(shù)(80.32%)，革蘭陽性菌僅占14.96%，真菌占1.57%，其他病原體占3.15%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，檢出的醫(yī)院感染病原體中，MRSA檢出率60%、CRAB檢出率40%、CRPA檢出率21.05%、CRE占10.77%，VRE未檢出，詳情見表4。

2.6 抗菌藥物應(yīng)用情況

表5 抗菌藥物使用情況[n(%)]

表6 抗菌藥物聯(lián)用情況[n(%)]

表7 治療性抗菌藥物病原學(xué)送檢情況[n(%)]

3 討論

醫(yī)院感染是全球范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問題，是影響醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的重要原因之一[6,7]。本次調(diào)查由宜昌市醫(yī)院感染質(zhì)控中心組織并實施，目的是為了解本地醫(yī)院感染的發(fā)生情況，為制定針對性的預(yù)防與控制措施提供科學(xué)依據(jù)[8]。

此次共調(diào)查了17 441例住院患者，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例328人，共343例次，現(xiàn)患率為1.88%，現(xiàn)患例次率為1.97%，低于全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)報告的全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查顯示的2.67%[9]。不同規(guī)模醫(yī)院中，小規(guī)模醫(yī)院(<300張床位)的現(xiàn)患率明顯低于較大規(guī)模醫(yī)院(≥300張床位)，而較大規(guī)模醫(yī)院之間的醫(yī)院感染現(xiàn)患率水平?jīng)]有顯著性差異，這與其他報道的規(guī)模越大醫(yī)院感染現(xiàn)患率越高的現(xiàn)象不太一致[10,11]。這可能與患者收治情況和醫(yī)院感染監(jiān)測能力等因素有關(guān)。醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，其次為泌尿道、上呼吸道、手術(shù)部位、胃腸道，這可能與引起醫(yī)院感染的常見高危因素如氣管插管、泌尿道插管、手術(shù)等侵襲性操作有關(guān)。其中，手術(shù)部位以表淺切口感染為主，術(shù)后肺炎患病率2.85%，高于2016年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)術(shù)后肺炎感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理中重點監(jiān)測部門分別為重癥監(jiān)護病房、神經(jīng)外科病房、血液病房、消化科、燒傷病房、新生兒病房，這些是醫(yī)院感染高發(fā)科室。對本研究中經(jīng)病原體培養(yǎng)后的結(jié)果進行分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)院感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，革蘭陽性細菌主要為金黃色葡萄球菌。多重耐藥菌感染也是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染面臨的重要問題，相較于全國細菌耐藥情況，本地常見多重耐藥菌中，CRAB和VRE檢出率較全國平均水平低，而MRSA、CRE、CRPA的檢出率高于全國平均水平，這提示醫(yī)院感染患者應(yīng)警惕耐藥菌的發(fā)生[13]。住院患者抗菌藥物使用率為29.95%，抗菌藥物聯(lián)用比例較低，且規(guī)模較大的醫(yī)院抗菌藥物使用率相對較低，這可能與收治的病種有關(guān)[14]。治療性使用抗菌藥物患者的病原學(xué)送檢率達到了56.29%，顯示病原學(xué)檢查已經(jīng)成為醫(yī)院感染診斷的主要手段之一，然而<300張床的醫(yī)院大部分不具備微生物檢測能力，送檢率較低。由于各個醫(yī)院對病原學(xué)送檢項目的定義和數(shù)據(jù)收集方式不同，可能造成送檢率被高估[15]。

通過本次現(xiàn)患調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本地主要醫(yī)療機構(gòu)中1.88%的住院患者存在醫(yī)院感染，低于全國醫(yī)院感染平均水平。重癥監(jiān)護病房、神經(jīng)外科、血液科等科室發(fā)病率較高，是日常醫(yī)院感染管理工作中需要重點關(guān)注的部門。值得注意的是，術(shù)后肺炎發(fā)病率較高，手術(shù)部位感染占比僅9.91%，提示本地醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該重視手術(shù)患者的院內(nèi)感染防控工作。MRSA、CRPA、CRE檢出率高于全國平均水平，本地多重耐藥菌防控工作仍面臨不小的壓力。盡管治療性使用抗菌藥物住院患者病原學(xué)送檢率并不低，但大部分院內(nèi)感染病例并未獲得致病菌信息，影響了感染病例的精準(zhǔn)治療，如何提高病原體檢出率仍需進一步努力。

(致謝：宜昌市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心及參調(diào)機構(gòu))