陳艷 董剛 劉夢瑤 俞霞

腰椎間盤突出癥（LDH）因腰椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，刺激或壓迫相鄰神經(jīng)根，從而產(chǎn)生腰背部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木疼痛、小腿外側(cè)皮膚麻木顯著、甚至肌肉萎縮等一系列臨床癥狀。以單節(jié)段突出多見，其中最常見于L4～5節(jié)段［1］。有研究表明［2-3］，絕大多數(shù)LDH患者經(jīng)非手術(shù)治療其癥狀可得到緩解，非手術(shù)治療的方法中以腰椎牽引最為常用。本文探討過伸位腰椎牽引結(jié)合腰骶肌鍛煉對L4～5單節(jié)段腰椎間盤突出癥（腰突癥）患者的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年10月至2019年10月本院腰突癥患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］腰突癥診斷，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為L4～5單節(jié)段椎間盤突出。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲或＞65歲；（2）中央型腰突癥，或合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、骨腫瘤、骨結(jié)核患者；（3）合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)疾??；（4）腰椎MRI檢查提示髓核脫垂或有嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)綜合征。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。62例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對照組（n=31），兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組腰突癥患者治療前一般資料比較

1.2 方法 按醫(yī)囑對兩組患者行腰椎牽引，對照組采用三維多功能牽引床（杭州立鑫LXZ-100AX），患者平臥于牽引床，上牽引帶（反向固定帶）下緣固定于患者第8～10肋骨水平，下牽引帶固定于髂嵴上緣位置，選擇間歇牽引，牽引2min后間歇1min，以患者體重的25%開始牽引，根據(jù)患者耐受增加，最大不超過患者體重的50%，牽引30min，1次/d。觀察組患者仰臥硬板床，治療期間腰部加墊，墊高一般5～8cm，恢復(fù)腰弓狀態(tài)下行腰椎牽引，設(shè)置牽引重量為患者體重的1/7，每日早、中、晚各牽引60min。二組患者均指導(dǎo)其腰骶肌功能鍛煉，方法：（1）拱橋式：平臥硬板床，腰部上抬拱橋式活動，僅靠頭、上背部和雙足尖承重著力（2）飛燕式：俯臥于硬板床上，胸背部挺身向上、雙下肢直伸上提、肩胛外旋、胸背肌內(nèi)收、雙上肢后伸、下腹和恥骨聯(lián)合部承重著力，形似飛燕。（3）后伸踢腿式：保持站立位，上身前傾50°～70°，雙上肢直伸著力于低臺或高凳，單側(cè)下肢直伸向后上方強(qiáng)力踢腿，雙下肢交替進(jìn)行。兩組患者均連續(xù)治療3個療程，其中10d為1個療程。腰骶肌鍛煉開始時每個動作30～50次/d，循序漸進(jìn)，最終拱橋式及飛燕式達(dá)200次/d，后伸踢腿式1000次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療后分別評定兩組患者的疼痛數(shù)字評分量表（NRS）、腰椎JOA評分［5-6］，觀察患者不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NRS評分比較 見表2。

表2 兩組患者NRS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者NRS評分比較［分，（±s）］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 n NRS評分治療前 治療后觀察組 31 5.38±1.03 1.27±0.83*對照組 31 5.72±1.07 2.94±0.99*t值 0.94 5.46 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后JOA評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較［分，（±s）］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 n JOA評分治療前 治療后觀察組 31 12.72±2.82 23.88±1.53*對照組 31 14.06±3.26 19.05±1.95*t值 1.31 -8.26 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

隨著人們生活和工作節(jié)奏加快，久坐或屈腰負(fù)重工作的增加，腰突癥的發(fā)病率逐年上升，給患者、家庭和社會造成一定的影響［7］。腰突癥多見于L4～5，占75%以上，目前早期仍以保守治療為主，并取得一定療效，包括藥物治療、腰骶肌功能鍛煉、超短波物理治療及局部手法推拿等［8-9］。腰椎牽引療法臨床上以仰臥伸直位牽引最為常見，通過在相應(yīng)節(jié)段下墊枕，使腰椎達(dá)到過伸位，保持腰椎的生理曲度，在此體位下3次/d相對較長時間的持續(xù)牽引可使相鄰椎間隙較普通體位下腰椎牽引增大更明顯，椎旁軟組織伸展，使椎間盤內(nèi)形成負(fù)壓，突出髓核得到回納。此外，牽引力反復(fù)作用可逐漸分離突出髓核與神經(jīng)根或硬脊膜間的組織粘連，使神經(jīng)根得到松弛，從而達(dá)到生物力學(xué)的平衡，使局部炎癥消退從而緩解疼痛及下肢小腿外側(cè)皮膚麻木癥狀［10-11］。

人體直立時，向下傳承重力和向上反作用應(yīng)力集中于腰骶間和椎體、關(guān)節(jié)，這種力的傳承還必須有腰骶肌的支持。腰骶伸肌通常指腰椎后腰骶肌群，深層由洄旋肌、多裂肌、半棘肌構(gòu)成，淺層由最長肌、棘肋肌及髂肋肌構(gòu)成，其功能是穩(wěn)定腰骶椎的伸展和保持腰弓，防止腰骶椎后間隙的擴(kuò)展，防止腰椎間盤的后突。通過長期有效腰骶肌的鍛煉能增強(qiáng)腰骶肌群力量，在保持強(qiáng)有力的肌群張力作用下，恢復(fù)及維持腰弓角度，使相鄰椎體椎間隙前部增寬，后部變窄，更有利于突出髓核和椎間盤的還納和穩(wěn)定。脊柱傳導(dǎo)力學(xué)重建和穩(wěn)定是減少此病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［12］。

腰椎JOA評分和NRS評分具有良好的信效度，在脊柱外科中應(yīng)用廣泛［13］。兩組患者經(jīng)過3個療程的相應(yīng)治療后，NRS評分與治療前比較均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腰椎牽引能較好地緩解腰突癥局部癥狀。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，觀察組NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后腰椎JOA評分較治療前分值提高，且觀察組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。作者認(rèn)為患者在過伸位行腰椎牽引，牽引后實(shí)施腰骶肌鍛煉，可促使突出髓核的回納，增強(qiáng)局部腰骶部肌肉力量，緩解患者局部疼痛及下肢癥狀，恢復(fù)腰椎功能。