李遠(yuǎn)，李忠，雷蕾，周鵬，鄧富元，何彥威，劉俊才*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川省骨科置入器械研發(fā)應(yīng)用技術(shù)工程實(shí)驗(yàn)室，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川 瀘州 646000)

原發(fā)性凍結(jié)肩(primary frozen shoulder，PFS)，也稱為“原發(fā)性肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎”，是肩部常見的一種疾病，臨床特征為無明顯誘因的肩部疼痛，夜間痛尤為明顯，主、被動(dòng)活動(dòng)受限一致，特別是肩關(guān)節(jié)外展、外旋明顯受限，給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1，2]。目前對于麻醉下手法松解及關(guān)節(jié)腔封閉注射治療PFS的療效各家報(bào)道不一[3]，仍有部分患者經(jīng)保守治療無效，需要手術(shù)干預(yù)，而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在肩關(guān)節(jié)中的運(yùn)用對其治療提供了一種新的方法。本研究針對我科2016年6月至2019年6月收治的48例PFS患者，通過手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練治療取得良好的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例PFS患者，男21例，女27例，年齡42～65歲，平均(50.1±5.4)歲；左肩17例，右肩31例，病程4～12個(gè)月，平均(8.5±2.6)個(gè)月。患者均經(jīng)保守治療3個(gè)月以上，術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正位、Y位X線片和MRI檢查確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有肩部疼痛伴活動(dòng)明顯受限，無明顯誘因，年齡42～65歲，院外保守治療3個(gè)月以上且療效不明顯，無明顯手術(shù)禁忌，愿意接受手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練治療，愿意執(zhí)行隨訪計(jì)劃，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肩部創(chuàng)傷、骨折、腫瘤、鈣化性肌腱炎、肩袖損傷等有明確誘因?qū)е录绮刻弁窗榛顒?dòng)受限患者，全身各個(gè)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及功能障礙患者，不愿意執(zhí)行隨訪計(jì)劃患者。

1.4 手術(shù)方法 全麻滿意后，患者向健側(cè)半側(cè)臥位固定；先手法松解患側(cè)肩關(guān)節(jié)，松解手法：術(shù)者站于患者背側(cè)，一手扶住肩部，另一手握住肘部，緩慢用力松解致肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍；松解順序：前屈上舉，外展上舉，外展外旋，內(nèi)收內(nèi)旋。手法松解完成后行肩部標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，患肢前屈30°，外展45°，5 kg砝碼持續(xù)牽引固定。手術(shù)入路：后方(肩峰后外側(cè)角下2.0 cm，內(nèi)1.5 cm)、前方(喙突尖外上1.0 cm)及前外側(cè)(肩峰前外側(cè)角外1.5 cm，后1.0 cm)入路。本組48例均未見肩袖損傷，其中2例存在關(guān)節(jié)盂唇輕度退變。關(guān)節(jié)鏡下清理順序：等離子刀清理充血水腫滑膜，用等離子刀打開前方肩袖間隙，暴露喙突尖，距盂唇邊緣5 mm，從盂肱上韌帶開始向盂肱下韌帶方向用等離子刀切開前下關(guān)節(jié)囊至6點(diǎn)鐘位，后方關(guān)節(jié)囊是否松解需根據(jù)手法松解時(shí)肩關(guān)節(jié)能否滿意內(nèi)旋決定。一般情況不需要松解，如果肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋明顯受限則需要360°松解。清理肩峰下滑囊，通過前外側(cè)入路觀察，用直鉗通過前方入路外口緣喙肩韌帶外側(cè)插入肩峰下間隙。置入刨刀及等離子刀，清理喙肱韌帶及喙突下間隙，松解肩胛下肌前、后及上方黏連組織至關(guān)節(jié)盂面，松解后外旋肩關(guān)節(jié)見肩胛下肌無明顯黏連。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下扎入2枚穿刺針分別至肩峰下間隙及肩關(guān)節(jié)腔。沖洗創(chuàng)腔及吸盡沖洗液，消毒、縫合創(chuàng)口。將2%鹽酸利多卡因2.5 mL與復(fù)方倍他米松注射液0.5 mL加生理鹽水配成40 mL封閉液分別注射至肩峰下及肩關(guān)節(jié)腔各20 mL。拔出針頭，無菌敷貼及棉墊覆蓋創(chuàng)口，彈力繃帶加壓包扎，頸腕帶固定患肢。

1.5 術(shù)后治療 術(shù)后給予消腫、止痛、補(bǔ)液、冰敷等對癥治療；術(shù)后前3天肌注帕瑞昔布鈉40 mg bid；術(shù)后第4天至2周改為口服塞來昔布0.1 g bid；術(shù)后定期門診隨訪，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整口服塞來昔布用量，功能鍛煉后VAS評分≥4分則每天2次，每次1粒；4分>VAS評分≥1分則每天1次，每次1粒；VAS評分為0分不用服藥。術(shù)后第1天拆除彈力繃帶；術(shù)后前3天被動(dòng)康復(fù)功能訓(xùn)練；患者仰臥于病床，康復(fù)師輔助患肩外展90°維持5 min，每天2次；前屈上舉100°～130°維持5～10 min，每天2次；主動(dòng)曲肘、前臂內(nèi)、外旋及握力訓(xùn)練各5 min，每天3次；術(shù)后4～7 d，患者仰臥病床，康復(fù)師輔助患肩外展90°維持5～10 min，每天3次；前屈上舉100°～150°維持5～10 min，每天3次；主動(dòng)屈肘、前臂內(nèi)、外旋及握力訓(xùn)練各5 min，每天5次，主動(dòng)做鐘擺運(yùn)動(dòng)5min，每天3次。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者疼痛VAS評分小于4分；活動(dòng)范圍：外展>90°，前屈上舉>120°，外展90°外旋>45°，內(nèi)旋>45°，內(nèi)收無明顯異常。出院后前3個(gè)月，每2門診隨訪康復(fù)指導(dǎo)一次。

1.6 隨訪及療效評定方法 所有患者均隨訪6個(gè)月以上，術(shù)前及隨訪由同一名醫(yī)師進(jìn)行評分及記錄。治療前及末次隨訪均記錄患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant-Murley score，CMS)及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，并進(jìn)行療效分析。

2 結(jié) 果

48例患者術(shù)中無明顯并發(fā)癥，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無繼發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均(11.7±3.0)個(gè)月。末次隨訪時(shí)所有患者肩關(guān)節(jié)ROM、CMS及VAS評分明均顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

典型病例為一45歲中年男性，以“右肩關(guān)節(jié)疼痛1年，伴活動(dòng)受限4個(gè)月”入院，診斷為：右側(cè)原發(fā)性凍結(jié)肩。院外止痛、消腫、理療治療效果不佳。術(shù)前VAS評分為6分，CMS評分為22分，右肩前屈上舉60°，0°位外旋8°，外展上舉50°。在全麻下行手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練治療。術(shù)后無明顯并發(fā)癥。術(shù)后末次隨訪VAS評分為1分、CMS評分為86分、右肩前屈上舉145°，0°位外旋60°，外展上舉150°。治療前后功能像及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡鏡下圖像見圖1～5。

表1 患者術(shù)前與末次隨訪肩關(guān)節(jié)ROM、CMS及VAS評分比較

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示右側(cè)肱骨頭明顯上移，肩峰形態(tài)正常，前下關(guān)節(jié)囊明顯增厚，腋囊消失

圖2 術(shù)前功能像患者右肩外展、前屈上舉、內(nèi)旋、外旋均明顯受限

圖3 術(shù)后功能像患者右肩外展、前屈上舉、內(nèi)旋、外旋功能明顯改善

圖4 手法松解后肩關(guān)節(jié)鏡檢圖像示患者關(guān)節(jié)腔滑膜充血水腫明顯，前下關(guān)節(jié)囊增厚撕裂，肩胛下肌周圍黏連明顯

圖5 關(guān)節(jié)鏡下清理松解后圖像示患者關(guān)節(jié)腔等離子刀清理充分，肩胛下肌周圍未見明顯殘留黏連

3 討 論

凍結(jié)肩是臨床上常見的一種肩部疾病，以肩部疼痛和進(jìn)行性的活動(dòng)度丟失為典型表現(xiàn)。根據(jù)疾病的發(fā)病特點(diǎn)分為原發(fā)性凍結(jié)肩和繼發(fā)性凍結(jié)肩[1，3]。原發(fā)性凍結(jié)肩發(fā)病率為2%～5%，好發(fā)于40～60歲年齡段的人群，女性居多。PFS是一種自限行疾病，其自然病程被分為三個(gè)時(shí)期：疼痛期(3～9個(gè)月)、僵硬期(4～12個(gè)月)、恢復(fù)期(12～24個(gè)月)，一般病程為6個(gè)月～2年或更久，患者肩部疼痛及功能受限可部分恢復(fù)，但仍有一定程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。目前對于PFS的病因、病理表現(xiàn)及治療方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床治療效果各家報(bào)道不一，仍需進(jìn)一步探討。

口服非甾體類抗炎藥是藥物治療最常見方式，能夠有效緩解疼痛，但易出現(xiàn)胃痛、惡心等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，通常只用于PFS炎癥期的鎮(zhèn)痛治療[4-5]。Saeidian[6]研究表明，服用NSAIDs類藥物聯(lián)合物理治療及激素治療能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛感，但無法維持6個(gè)月以上的療效，尤其對進(jìn)入凍結(jié)期的患者效果不明顯。Sun[7]研究發(fā)現(xiàn)，激素注射能在短期內(nèi)減輕炎癥反應(yīng)、減緩關(guān)節(jié)纖維化，對PFS疼痛和被動(dòng)活動(dòng)帶來一定程度改善，但副作用較多，可引起肩關(guān)節(jié)感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。對保守治療6個(gè)月以上無明顯療效時(shí)可考慮麻醉下手法松解[8]。麻醉下手法松解由于松解力道以及程度難以掌握，從而較易并發(fā)關(guān)節(jié)囊血腫、臂叢神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷以及骨折等醫(yī)源性損傷，最終影響早期康復(fù)訓(xùn)練而易復(fù)發(fā)[9-10]。Kivim等[11]對125例PFS患者的隨機(jī)對照研究表明單純家庭康復(fù)訓(xùn)練與麻醉下手法松解治療肩周炎療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)囊松解術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，已成為治療PFS的重要方法之一。Uppal[12]對418例患者行關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)囊松解治療PFS進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)關(guān)鏡節(jié)下肩關(guān)節(jié)囊松解術(shù)是治療頑固性PFS的一種理想選擇，可以使患者肩關(guān)節(jié)功能得到快速恢復(fù)。但單純進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解，由于關(guān)節(jié)間隙窄、操作困難、松解范圍有限，最終易出現(xiàn)松解不徹底而殘留功能受限，同時(shí)也可能出現(xiàn)過度松解而導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

本研究中48例患者均經(jīng)保守治療3個(gè)月以上療效不明顯而行手術(shù)治療。治療方法選擇手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練綜合治療，取長補(bǔ)短，優(yōu)劣互補(bǔ)。術(shù)中首先在全身麻醉情況下查體評估患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，再針對性地進(jìn)行輕柔的手法松解，這樣能夠擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，為關(guān)節(jié)鏡置入騰出空間，縮短手術(shù)時(shí)間；手法松解后可在關(guān)節(jié)鏡下使用等離子刀精準(zhǔn)止血，避免關(guān)節(jié)腔積血；關(guān)節(jié)鏡下可全方位、多角度地對攣縮關(guān)節(jié)囊徹底松解，很大程度上避免了因單純進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解導(dǎo)致的過度松解及不足的情況；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、促使患者早期就可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練[13-15]；系統(tǒng)康復(fù)功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者定期門診隨訪指導(dǎo)康復(fù)，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌與循環(huán)，提高軟骨細(xì)胞的代謝速率，可防止關(guān)節(jié)內(nèi)早期再次發(fā)生黏連，有助于縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。本研究中，48例患者術(shù)后隨訪活動(dòng)度及疼痛癥狀明顯改善，無明顯并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，取得良好近期療效。

本研究中在對PFS患者行手法松解時(shí)，注意將肩部力臂控制到最小，松解時(shí)先逐個(gè)單一方向輕柔緩慢用力，可明顯感受到關(guān)節(jié)囊的黏連松解，48例均可松解至健側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，少數(shù)病例采用單一方向松解至較大阻力時(shí)改為下一方向松解，反復(fù)循環(huán)幾次才達(dá)到健側(cè)活動(dòng)范圍。關(guān)節(jié)鏡下松解主要是前下關(guān)節(jié)囊、肩袖間隙、喙肱韌帶、肩胛下肌周圍及肩峰下間隙。前方關(guān)節(jié)囊松解至6點(diǎn)鐘位，后方關(guān)節(jié)囊是否松解主要看手法松解時(shí)后方能否達(dá)到健側(cè)活動(dòng)范圍及鏡下見是否有撕裂，本組48例患者均未行后方松解。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充血水腫滑膜組織及肱二頭肌長頭腱輕度炎性病灶均用等離子刀消融處理，本組患者肱二頭肌長頭腱均為離斷。肩峰下間隙及喙突下間隙需充分松解，可清楚見肩袖上表面，如果肩袖上表面與肩峰下對應(yīng)部位有磨損可行肩峰成型，同樣喙突下與肩胛下肌前方有磨損或撕裂才行喙突成型，本組48例均行肩峰及喙突成型。喙肱韌帶一定切除，肩胛下肌松解至前、后及上表面無明顯黏連，活動(dòng)時(shí)無明顯受限，一般松解至肩盂平面即可，再往內(nèi)特別是前下則需注意血管神經(jīng)損傷。肩峰下及肩關(guān)節(jié)腔是否注入封閉液不同學(xué)者意見不一，部分學(xué)者認(rèn)為局部注入封閉液可起到鎮(zhèn)疼、減少局部炎癥、增加關(guān)節(jié)腔壓力減少出血、擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔等作用，本組患者均注入封閉液。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練有助于最大程度恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能。本研究48例患者均由康復(fù)師制定針對性康復(fù)計(jì)劃，從術(shù)后第1天開始循序漸進(jìn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，逐步恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Russell等[17]研究顯示，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練可以使PFS患者迅速康復(fù)，從而減少去醫(yī)院的次數(shù)，并且比單純的理療更有效。但在康復(fù)訓(xùn)練過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：康復(fù)既需要對肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，也不可忽視肩關(guān)節(jié)肌肉力量、本體感覺、協(xié)調(diào)性等的訓(xùn)練；康復(fù)過程遵循早期、循序漸進(jìn)、切忌暴力、個(gè)體化的原則；每次功能鍛煉應(yīng)以患者能承受輕微疼痛為最大幅度，尤其是外展、外旋活動(dòng)度的鍛煉；有效鎮(zhèn)痛及適當(dāng)心理疏導(dǎo)是患者術(shù)后早期開始康復(fù)功能訓(xùn)練的重要前提；出院后前3個(gè)月，每2周門診隨訪康復(fù)指導(dǎo)一次，確?？祻?fù)計(jì)劃順利進(jìn)行。

綜上所述，手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練治療PFS可明顯改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛，更快康復(fù)，容易被醫(yī)生和患者接受，具有良好的近期臨床療效。本研究患者病例數(shù)量有限、隨訪時(shí)間相對較短，早期療效明顯，但長期療效還需進(jìn)一步探討。