錢利海，梁清宇，張輝，張道平，周明

(安徽省蕪湖市中醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折是脛骨平臺(tái)骨折的一種特殊類型，往往因膝關(guān)節(jié)在屈曲或半屈曲狀態(tài)時(shí)受到軸向外翻應(yīng)力作用表現(xiàn)為塌陷或劈裂骨折[1]?？蓡伟l(fā)，也可同時(shí)累及前外側(cè)髁或干骺端，文獻(xiàn)報(bào)道累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)骨折約占15%～30%，而單純后外側(cè)髁骨折占7%左右[2]。過去對(duì)后外側(cè)平臺(tái)骨折多采取經(jīng)典Carlson后外側(cè)入路[3]進(jìn)行復(fù)位固定，但僅適合單純后外側(cè)骨塊，而對(duì)極后側(cè)骨塊的復(fù)位固定較為困難，對(duì)周圍軟組織損傷較大，且很難處理合并骨折。針對(duì)這些問題，有學(xué)者[2，4]對(duì)Carlson的后外側(cè)入路進(jìn)行改良，最大程度減少周圍軟組織損傷，為骨折復(fù)位固定提供良好術(shù)野，獲得滿意的臨床療效，但因存的臨床證據(jù)較少而缺乏臨床指導(dǎo)意義。我們以脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的手術(shù)入路為研究切入點(diǎn)，在分析總結(jié)以往臨床病例的基礎(chǔ)上，提出“改良Carlson后外側(cè)入路”。本文回顧性分析2016年10月至2019年12月在我科采用經(jīng)改良Carlson后外側(cè)入路置入鎖定支撐鋼板治療的15例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者資料，評(píng)估該方案的臨床療效和安全性，總結(jié)該方案的手術(shù)適應(yīng)證和技術(shù)要點(diǎn)，旨在探討該方案的可行性和技術(shù)優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)成年人(18周歲以上)；(2)新鮮脛骨平臺(tái)骨折；(3)術(shù)前X線片及CT證實(shí)為累及后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面劈裂和/或塌陷骨折移位>3 mm；(4)術(shù)前無神經(jīng)、血管損傷；(5)術(shù)前無傷口感染及毀損傷，軟組織條件允許行內(nèi)固定手術(shù)；(6)受傷前患側(cè)膝關(guān)節(jié)正常行走，無明顯骨關(guān)節(jié)炎；(7)術(shù)前無明顯手術(shù)禁忌證且能耐受手術(shù)；(8)術(shù)后隨訪≥6個(gè)月，病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性脛骨平臺(tái)骨折；(2)合并血管、神經(jīng)損傷；(3)病理性骨折；(4)下肢多發(fā)骨折影響膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉；(5)術(shù)后無法配合康復(fù)治療；(6)既往有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，影響膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估；(7)無法按期隨訪及隨訪時(shí)間<12個(gè)月。

本研究共納入脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者15例，男7例，女8例；年齡28～72歲，平均(45.6±2.3)歲；均為閉合性骨折。受傷至內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間5～12d，平均(7.2±1.5)d。致傷原因：交通傷10例，重物砸傷2例，墜落傷3例。所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線片、CT+三維重建及MRI檢查，明確骨折移位、骨折分型以及軟組織損傷情況。依據(jù)Schatzker分型方法進(jìn)行分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例，Ⅴ型5例。根據(jù)羅從風(fēng)的三柱分型，單純后外側(cè)平臺(tái)骨折7例，后外側(cè)平臺(tái)合并前外側(cè)平臺(tái)骨折4例，后外側(cè)平臺(tái)合并后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折2例，后外側(cè)平臺(tái)合并內(nèi)側(cè)、前外側(cè)及干骺端骨折2例；其中伴有前交叉韌帶撕裂2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，腓骨頭、頸骨折3例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用全身麻醉或腰麻。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，患者取俯臥位，患肢大腿根部上充氣止血帶，患肢屈髖、屈膝20°～30°，小腿處于略內(nèi)旋位。

我們改良的Carlson后外側(cè)入路切口起自關(guān)節(jié)線上3 cm，沿腓骨后內(nèi)緣1 cm縱行延伸至腓骨頸下脛前動(dòng)脈骨筋膜孔水平，長約8～10 cm，沿股二頭肌腱后側(cè)緣找到腓總神經(jīng)及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行顯露至腓骨頸處并予以保護(hù)。骨折為單純后外側(cè)，平行腓腸外側(cè)皮神經(jīng)向下鈍性分離，可避開腓總神經(jīng)，分離腓腸肌外側(cè)頭拉向內(nèi)側(cè)暴露比目魚肌，在比目魚肌內(nèi)下緣腘肌表面找到膝下外側(cè)動(dòng)靜脈顯露后進(jìn)行結(jié)扎，向上外側(cè)顯露腘肌腱，注意保護(hù)并牽向近側(cè)顯露關(guān)節(jié)囊，緊貼半月板后角下緣銳性分離，在腘肌腱下外側(cè)骨塊從腘肌腱下方向內(nèi)側(cè)拉開顯露關(guān)節(jié)面及骨折塊；若骨折塊位于偏后正中，可將腘肌腱拉向外側(cè)顯露關(guān)節(jié)面及骨折塊；若骨折合并腓骨頭上及部分前外側(cè)髁，先按上述方法處理后外側(cè)骨塊，然后顯露腓總神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開保護(hù)，沿腓骨頭前方平臺(tái)向前側(cè)分離顯露前方骨折塊。

探查確認(rèn)關(guān)節(jié)面骨折塊是塌陷型、劈裂型還是混合類型。塌陷型采取關(guān)節(jié)面下撬撥復(fù)位自體髂骨植骨取2.4 mm T型橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)支撐鎖定鋼板排筏鎖定螺釘固定；對(duì)于劈裂型骨折塊使用撬撥擠壓復(fù)位劈裂骨折塊，取2.7 mm T型橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)支撐鎖定鋼板加壓鎖定螺釘固定；對(duì)于混合型則采取以上所述方法結(jié)合應(yīng)用。后外側(cè)骨折合并前外側(cè)髁骨折者，根據(jù)骨折塊情況置入空心拉力螺釘或排筏鋼板經(jīng)皮置釘；合并腓骨小頭且小頭下方平臺(tái)骨折塊，移開腓骨小頭骨塊顯露下方平臺(tái)骨折塊復(fù)位，螺釘或張力帶鋼絲捆扎固定；合并內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折可取Carlson后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行顯露骨塊置入支撐鎖定鋼板固定。

所有患者術(shù)后置引流管24 h拔除，頭孢呋辛鈉靜脈預(yù)防感染48 h，并予以消腫止痛、抗凝等處理。術(shù)后1 d足踝泵鍛煉及股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后3 d開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，1周左右關(guān)節(jié)腫脹消退，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，2周切口愈合，漸進(jìn)式訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，4周膝關(guān)節(jié)功能達(dá)到或超過120°并進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，3個(gè)月后完全負(fù)重。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT及三維重建，評(píng)估骨折復(fù)位固定及愈合情況，測量脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角度數(shù)。術(shù)后采用Rasmussen放射學(xué)評(píng)分對(duì)骨折復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)估；采用美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能；通過Lysholm評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)水平；通過Lachmann試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

所有患者均采用改良Carlson后外側(cè)入路置入鎖定支撐鋼板固定。其中4例合并前外側(cè)平臺(tái)骨折者加用外側(cè)“L”型解剖鎖定“排筏”鋼板固定，2例合并后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折采用俯臥位增加Carlson后內(nèi)側(cè)入路置入內(nèi)側(cè)“T”鎖定支撐鋼板固定，2例合并內(nèi)側(cè)、前外側(cè)及干骺端骨折采用漂浮體位增加內(nèi)側(cè)入路置入內(nèi)側(cè)“T”鎖定支撐鋼板固定及外側(cè)“L”解剖鎖定“排筏”鋼板固定。11例患者關(guān)節(jié)面塌陷區(qū)采用自體髂骨植骨支撐。對(duì)術(shù)前MRI顯示存在前交叉韌帶撕裂的2例患者先取仰臥位，采取關(guān)節(jié)鏡下探查并予以自體腘繩肌腱行前交叉韌帶重建術(shù)。

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，平均(8.5±3.1)個(gè)月。術(shù)后14 d拆線，切口除1例發(fā)生輕度感染外均一期愈合。術(shù)后3 d行膝關(guān)節(jié)X線片及CT+三維重建檢查，結(jié)果顯示脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，下肢力線正常，骨折塊無明顯臺(tái)階，關(guān)節(jié)間隙及平臺(tái)寬度恢復(fù)正常，隨訪未發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷、脛骨內(nèi)翻角及后傾角丟失，未發(fā)生退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片上測量脛骨內(nèi)翻角及后傾角，術(shù)后即刻內(nèi)翻角(86.8±2.3)°與末次隨訪時(shí)(87.1±2.0)°比較，術(shù)后即刻后傾角(7.3±2.2)°與末次隨訪時(shí)(7.5±1.9)°比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

所有患者骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間10～16周，平均(12.4±1.8)周。隨訪中未發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合，術(shù)后8周在進(jìn)行積極康復(fù)鍛煉前提下指導(dǎo)患者扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后12周復(fù)查X線片顯示骨折達(dá)臨床愈合，指導(dǎo)患者完全負(fù)重行走，內(nèi)固定取出時(shí)間為術(shù)后(10.2±2.5)個(gè)月。

本組患者末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度110°～145°，平均(129.3±10.4)°；術(shù)后Rasmussen放射評(píng)分11～18分，平均(14.7±2.2)分，其中優(yōu)2例，良12例，優(yōu)良率93.3%；HSS評(píng)分78～96分，平均(87.5±5.8)分，其中優(yōu)11例，良4例，優(yōu)良率100%；Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(91.1±5.4)分；Lachmann試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。

1例后外側(cè)平臺(tái)合并前外側(cè)平臺(tái)骨折患者術(shù)后第3天出現(xiàn)高熱，切口周緣紅腫滲液，予以細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，診斷為切口感染；急診切口內(nèi)徹底清創(chuàng)，術(shù)后負(fù)壓封閉引流膜真空負(fù)壓吸引，并予以靜脈應(yīng)用敏感抗生素2周，術(shù)后3周感染控制，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，此患者因術(shù)后感染制動(dòng)，未予積極康復(fù)鍛煉，部分膝關(guān)節(jié)功能喪失。2例因未按醫(yī)囑進(jìn)行正規(guī)康復(fù)鍛煉，且恐懼疼痛致膝關(guān)節(jié)功能部分受限。3例雙下肢血管彩超顯示下肢深靜脈血栓形成，其中2例為肌間靜脈血栓，1例為腘靜脈血栓，予以抗凝(低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射每天兩次或利伐沙班片10 mg口服每天兩次)治療，2周后復(fù)查血栓消失或肌化，未發(fā)生肺栓塞等并發(fā)癥。

典型病例一為46歲女性患者，因“跌倒致左膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限2 h”入院。入院時(shí)左膝關(guān)節(jié)腫脹，左脛骨平臺(tái)后外側(cè)壓痛(+)，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度約60°，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，左足踇趾感覺運(yùn)動(dòng)無異常。入院予以患肢制動(dòng)，并予以消腫止痛、活血化瘀等對(duì)癥處理，局部腫脹改善后行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以抗炎、消腫止痛、活血化瘀等對(duì)癥處理，術(shù)后3 d X線片內(nèi)翻角89°、后傾角8°，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度約110°(見圖1～3)。

典型病例二為35歲男性患者，因“騎車跌倒致因跌倒致左膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限2 d”入院，入院時(shí)左膝關(guān)節(jié)腫脹，左脛骨平臺(tái)后外側(cè)壓痛(+)，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度約40°，前抽屜試驗(yàn)(+)，Lachmann(+++)，軸移試驗(yàn)(++)，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，左足踇趾感覺運(yùn)動(dòng)無異常。入院予以患肢制動(dòng)，并予以消腫止痛、活血化瘀等對(duì)癥處理，局部腫脹改善后行仰臥位關(guān)節(jié)鏡檢前交叉韌帶重建+俯臥位切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以抗炎、消腫止痛、活血化瘀等對(duì)癥處理，術(shù)后3 d X線片內(nèi)翻角88°、后傾角7°，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度約120°(見圖4～8)。

3 討 論

3.1 經(jīng)改良Carlson后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的可行性 有研究表明，脛骨外側(cè)平臺(tái)皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)薄，面積及后傾角均較內(nèi)側(cè)小[5]。脛股角的存在及復(fù)雜運(yùn)動(dòng)模式是為后外側(cè)平臺(tái)損傷的力學(xué)因素，當(dāng)膝關(guān)節(jié)在屈曲狀態(tài)下受到軸向及外翻應(yīng)力作用而致后外側(cè)平臺(tái)多為冠狀面的劈裂、塌陷骨折[2]。針對(duì)此類骨折傳統(tǒng)的手術(shù)入路(前外側(cè)、倒“L”入路等)難以直接暴露骨折部位進(jìn)行復(fù)位固定；通過后外側(cè)入路可在直視下進(jìn)行復(fù)位，鋼板支撐固定可為手術(shù)提供良好的操作空間，但存在神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等不利因素；Carlson[3]設(shè)計(jì)的后外側(cè)入路，其中后外側(cè)縱弧形切口跨過股二頭肌上方，需顯露保護(hù)腓總神經(jīng)，經(jīng)過腓腸肌外側(cè)頭與比目魚肌間隙進(jìn)入，切口向遠(yuǎn)端延伸，由于脛前動(dòng)脈穿骨筋膜孔的位置限制需廣泛切開剝離組織，容易導(dǎo)致皮膚壞死、傷口感染，影響骨折愈合及功能恢復(fù)。有研究表明，脛前動(dòng)脈穿骨筋膜孔處距離脛骨后外側(cè)髁關(guān)節(jié)面為(62.1±4.0)mm，距離脛骨外側(cè)緣為(1.5±0.3)mm[6]；高翔等[7]研究后外側(cè)平臺(tái)骨折塊的垂直高度為(27.6±7.2)mm，絕大多數(shù)<40 mm。這些研究顯示了后外側(cè)平臺(tái)骨折的解剖特點(diǎn)，提供了改良Carlson后外側(cè)入路應(yīng)用的可行性，因此筆者對(duì)經(jīng)典Carlson后外側(cè)入路進(jìn)行改良，將Carlson入路的縱弧形切口改為縱直形切口，切口上緣起自關(guān)節(jié)線上3 cm，向下延至脛前動(dòng)脈骨筋膜孔，長約8～10 cm，達(dá)到可視顯露要求，同時(shí)避免對(duì)腓總神經(jīng)進(jìn)行分離。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示左側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷型骨折

圖2 術(shù)中患者俯臥位，后外側(cè)置入2.7 mm鎖定支撐鋼板 圖3 術(shù)后3 d X線片示骨折復(fù)位良好，固定牢靠，內(nèi)翻角及后傾角正常

圖4 術(shù)前影像學(xué)資料示左側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折

圖5 術(shù)前MRI示左側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷 圖6 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶完全撕裂，行ACL重建術(shù)

圖7 術(shù)后3 d X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠，內(nèi)翻角及后傾角正常 圖8 術(shù)后2周CT平掃示骨折復(fù)位良好，鋼板位置佳，ACL重建隧道位置佳

3.2 經(jīng)改良Carlson后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的適應(yīng)證及優(yōu)勢 最新國內(nèi)專家共識(shí)[8]指出，脛骨平臺(tái)局部骨折關(guān)節(jié)面移位>3 mm時(shí)，局部應(yīng)力增加易致退行性骨關(guān)節(jié)炎，應(yīng)采取手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。劉兆杰等[9]根據(jù)脛骨平臺(tái)的后柱特點(diǎn)和解剖形態(tài)將后柱分為4區(qū)來選擇手術(shù)入路：位于3區(qū)骨折采取后外側(cè)入路更直接，創(chuàng)口更小，最符合生物力學(xué)固定；4區(qū)骨折建議采取經(jīng)腓骨截骨入路才能充分顯露骨折端。姚翔等[10]根據(jù)影像學(xué)(CT+三維重建)提出“四柱九分區(qū)”分型，其中針對(duì)屈曲外翻損傷所致后外側(cè)柱骨折多見于g、h、i三區(qū)損傷，可伴有e區(qū)前交叉韌帶損傷(止點(diǎn)撕脫)。Stallenberg等[11]研究認(rèn)為前交叉韌帶損傷是脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折常見合并損傷。改良Carlson后外側(cè)入路向后可以處理脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折線延至后正中線的骨折塊，向前可以處理腓骨前緣外側(cè)角的前外側(cè)平臺(tái)骨折塊，可以處理合并腓骨頭骨折的腓骨頭上方覆蓋的平臺(tái)骨折塊。

雖然改良Carlson后外側(cè)入路可解決后外側(cè)較為廣闊的區(qū)域，但應(yīng)注意選擇合適的適應(yīng)證：(1)關(guān)節(jié)面臺(tái)階>3 mm，后外側(cè)平臺(tái)后傾>5°，骨折塊垂直高度<40 mm；(2)單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱劈裂或塌陷骨折；(3)合并前外側(cè)或干骺端骨折；(4)合并腓骨頭骨折及腓骨上方平臺(tái)骨折；(5)合并前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶或半月板損傷。對(duì)于合并前外側(cè)角應(yīng)為無明顯移位骨折，腓骨頭上方骨折應(yīng)合并腓骨頭骨折盡量不增加副損傷；對(duì)于后外側(cè)平臺(tái)垂直高度超過脛前動(dòng)脈穿筋膜孔的骨折視為禁忌證。

隨著臨床上對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折受傷機(jī)制的認(rèn)識(shí)以及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過相關(guān)報(bào)道[12]和作者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折主要是由屈曲外翻縱向暴力作用，主要作用于后外側(cè)柱，一般后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷較輕，可合并前外側(cè)或干骺端骨折。針對(duì)此種屈曲型損傷應(yīng)逆向復(fù)位采取伸直位操作，改良Carlson后外側(cè)入路主要針對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱劈裂或塌陷型骨折，故術(shù)中采用俯臥位，無需更換體位，便于骨折的直視下復(fù)位及整體治療，如需切口內(nèi)處理前外側(cè)骨折，只需將患側(cè)肢體髂前上棘墊高稍予漂浮體位，無需二次消毒，不增加手術(shù)切口及手術(shù)時(shí)間，避免切口感染風(fēng)險(xiǎn)及皮膚壞死。將經(jīng)典Carlson入路的縱弧形切口改為縱直形切口，切口位于腓骨內(nèi)側(cè)1 cm，起自關(guān)節(jié)線上3 cm，向下延至脛前動(dòng)脈骨筋膜孔，長約8～10 cm，與Carlson入路相比切口偏內(nèi)側(cè)，暴露后方骨折塊尤其對(duì)于涉及后柱3區(qū)的骨折塊更有優(yōu)勢。此手術(shù)入路從肌間隙進(jìn)入，可避免過多剝離，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中無需顯露腓總神經(jīng)及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，沿腓總神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣，平行腓腸外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)入比目魚肌與腓腸肌外側(cè)頭間隙，減少經(jīng)典Carlson入路術(shù)中腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；直視下顯露并保護(hù)腘肌等后外側(cè)復(fù)合體，術(shù)中輕柔操作肌肉下覆蓋鋼板表面，避免后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷而致不穩(wěn)；可克服腓骨頭遮擋的不利影響，避免經(jīng)腓骨截骨入路[13]帶來的副損傷；通過此切口經(jīng)腓骨前緣向前顯露累及前外側(cè)平臺(tái)或干骺端的骨折并進(jìn)行復(fù)位，放置“L”型排筏鋼板可經(jīng)皮置釘，既可克服Cho等[14]采用改良的前外側(cè)入路置入環(huán)形接骨板對(duì)后外側(cè)骨折固定范圍的限制且無支撐作用的弊端；也可克服馮剛等[15]采用標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路置入排筏鋼板對(duì)身材矮小腓骨小頭上方空間有限患者及靠近中線呈“斷崖式”塌陷骨折可靠固定的局限性。

由于后外側(cè)區(qū)域手術(shù)顯露空間狹小，加之脛前動(dòng)脈位置的局限，我們使用2.4 mm系統(tǒng)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)鋼板對(duì)單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折進(jìn)行固定，而對(duì)于累及后外側(cè)骨折的脛骨平臺(tái)骨折則采取2.7 mm系統(tǒng)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板進(jìn)行固定，來避免鋼板長度的限制。所以，我們認(rèn)為，改良Carlson后外側(cè)入路可兼顧腓骨前緣外側(cè)角至后正中線內(nèi)骨折的手術(shù)暴露需求，術(shù)中無需對(duì)腓總神經(jīng)進(jìn)行顯露，不必行腓骨小頭截骨，手術(shù)創(chuàng)傷較小，是為安全可靠的手術(shù)入路。

3.3 Carlson后外側(cè)入路置入鎖定支撐鋼板治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的臨床療效 本組患者大部分為單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，合并前外側(cè)及干骺端骨折，治療過程中采取改良Carlson后外側(cè)入路，除2例合并后內(nèi)側(cè)骨折的增加Carlson后內(nèi)側(cè)入路切口外均在同一體位(俯臥位)同一切口內(nèi)進(jìn)行操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。患者術(shù)后除1例發(fā)生低毒性感染外，其余未發(fā)生皮膚壞死及感染等并發(fā)癥。本組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度110°～145°，平均(129.3±10.4)°，均可滿足日常生活需求，3例HSS評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分較低的患者膝關(guān)節(jié)功能較差與未按指導(dǎo)進(jìn)行鍛煉有關(guān)。所有患者術(shù)后骨折均獲骨性愈合，Rasmussen放射評(píng)分11～18分，平均(14.7±2.2)分，優(yōu)良率93.3%。Kim等[16]通過對(duì)138例脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行回顧性研究分析術(shù)后復(fù)位丟失原因，其中40例復(fù)位丟失病例為后方粉碎性和冠狀面骨折，進(jìn)一步證實(shí)后方支撐鋼板固定可靠。本組通過改良Carlson后外側(cè)入路對(duì)后外側(cè)冠狀面的劈裂或塌陷性骨折采取2.4 mm或2.7 mm系統(tǒng)鎖定支撐鋼板進(jìn)行后方支撐固定經(jīng)臨床隨訪獲得良好療效，術(shù)后隨訪未見明顯復(fù)位丟失，內(nèi)翻角及后傾角術(shù)后即刻與末次隨訪比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，通過改良Carlson后外側(cè)入路置入鎖定支撐鋼板治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折具有安全可靠、顯露充分的手術(shù)入路，良好復(fù)位和有效固定，可實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉，獲得滿意的臨床療效，為治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折提供良好的解決方案和新的思路，值得臨床推廣。但本研究為單中心回顧性研究，臨床病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，尚缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，還需進(jìn)一步研究證實(shí)該手術(shù)入路的臨床應(yīng)用價(jià)值。