王培召，韓旭，王嘯，于進洋，袁彥浩，譚紅略*

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

隨著人口老齡化的提高和全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)手術量的增加，術后假體周圍骨折的發(fā)生率也逐年升高[1-2]。TKA術后假體周圍骨折可發(fā)生在股骨、脛骨或髕骨，其中股骨是最常見的骨折部位[3-4]。治療上，多數以手術治療為首選，固定方式應從骨折部位、粉碎程度及假體穩(wěn)定性等方面綜合考慮[5]。由于骨折周圍有假體的存在，骨折的處理難度增大，術后并發(fā)癥的發(fā)生率高，治療具有挑戰(zhàn)性。目前，股骨逆行髓內釘固定和鋼板內固定是主要的選擇，均可提供良好的治療效果[6-7]。但與鋼板相比，髓內釘固定受骨折位置、膝關節(jié)假體設計等限制較多，具有復位困難等弊端[5，8]。自2016年4月至2019年6月，我院采用雙鎖定鋼板內固定治療TKA術后股骨假體周圍骨折11例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共11例，其中男3例，女8例；年齡60～83歲，平均(69.2±9.5)歲。所有患者均因嚴重骨性關節(jié)炎或類風濕關節(jié)炎行全膝關節(jié)表面置換術，其中9例為單膝置換，2例為雙膝置換。致傷原因：跌倒傷8例，交通傷3例。所有病例均為股骨閉合性損傷，未伴有其他部位骨折。采用Su分型方法[9]，Ⅰ型指在股骨假體近端骨折；Ⅱ型骨折起于股骨假體近緣，并向近端延伸；Ⅲ型骨折是骨折線有延伸到股骨假體近端邊界以遠的骨折。本組中Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，股骨假體均無松動。

1.2 手術方法 患者采用全身麻醉或腰硬聯合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。采用大腿遠段前外側縱行手術入路，長約15 cm，切開皮膚、淺筋膜及闊筋膜。顯露股四頭肌前外側肌間隙。由股直肌與股外側肌間進入，分離股中間肌后顯露骨折端。清除骨折端軟組織及血凝塊，屈膝30°，沿股骨縱軸牽引復位骨折端。復位滿意后，以克氏針或復位鉗進行臨時固定。透視確定骨折復位滿意后，選取合適的外側解剖鎖定鋼板進行固定。然后于股骨遠端前內側放置塑形后的重建鎖定支撐鋼板進行固定。再次透視確定骨折復位固定滿意后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理及療效評價 術后給予局部冷敷，應用抗生素預防感染。皮下注射低分子肝素以預防深靜脈血栓形成。術后第2天開始指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練，第3天開始在CPM機輔助下進行功能鍛煉。術后扶雙拐患肢不負重下地活動6周，后根據骨折愈合情況進行部分及全部負重。術后第1、3、6、12個月進行門診隨訪，以后每年至少1次。每次隨訪時評估膝關節(jié)屈伸功能。術后隨訪期間，觀察是否存在關節(jié)感染、關節(jié)僵硬、骨折不愈合、內固定失敗等并發(fā)癥。采用美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評定膝關節(jié)功能。

2 結 果

11例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均(20.5±7.8)個月。所有患者骨折均愈合，1例術后出現關節(jié)僵直現象，經康復治療后關節(jié)功能恢復滿意。術后傷口均愈合，無內固定失敗、感染和假體松動等情況發(fā)生。末次隨訪時，關節(jié)活動度可達90°～120°；HSS評分平均為(85.9±5.9)分，其中優(yōu)9例，良2例。

典型病例：(1)60歲女性患者，跌倒傷致右股骨髁粉碎性骨折，根據Su分型方法為Ⅲ型骨折，入院后給予消腫、抗凝等對癥治療，受傷10 d后在全麻下行股骨骨折切開復位鋼板內固定術，術后傷口愈合良好，無骨折不愈合、內固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，膝關節(jié)功能恢復滿意。手術前后影像學資料見圖1～3。(2)78歲男性患者，摔傷致右股骨假體周圍骨折，根據Su分型方法為Ⅱ型骨折，受傷8d后在腰硬聯合麻醉下行股骨骨折切開復位鋼板內固定術，術后傷口愈合良好，膝關節(jié)功能恢復滿意。手術前后影像學資料見圖4～6。

圖1 術前正側位X線片示右股骨假體周圍骨折(SuⅢ型) 圖2 術后4 d X線片示右股骨骨折對位對線良好 圖3 術后12個月X線片示骨折愈合內固定位置良好

圖4 術前正側位X線片示右股骨假體周圍骨折(Su Ⅱ型) 圖5 內固定術后1周X線片示右股骨骨折對位對線良好 圖6 術后17個月X線片示骨折愈合，內固定位置良好

3 討 論

股骨假體周圍骨折是TKA術后假體周圍骨折中最常見的類型，一般指膝關節(jié)線以上15 cm范圍以內或距離股骨假體近端5 cm內的骨折[10]。其病因主要為扭傷或跌倒等低能量損傷，多在術后2～4年內發(fā)生[3]。股骨假體周圍骨折的危險因素主要包括：股骨遠端骨密度下降嚴重，類風濕性關節(jié)炎，長期使用類固醇，神經系統疾病，膝關節(jié)僵硬，股骨前皮質切跡，TKA翻修術，高齡等[3，11]。由于骨折周圍假體的存在，其固定方法與單純股骨遠端骨折相比有所不同，加上骨折部位骨質較差及患者愈合能力弱等情況，此類骨折治療比較困難[11-12]。對于多數患者來說，臨床中以手術治療為首選，除非患者存在手術禁忌證[1]。股骨假體周圍骨折多為創(chuàng)傷的結果，首診時先按創(chuàng)傷的處理原則進行處理，給予制動、鎮(zhèn)痛等對癥治療，后根據骨折分型及患者的全身情況制定合理的修復方案，促進骨折愈合和關節(jié)功能恢復[13]。

目前，已有多種關于TKA術后股骨假體周圍骨折的分類方法提出，其中最常用的是由Rorabeck和Taylor[14]提出的方法。Ⅰ型：假體穩(wěn)定，骨折無明顯移位；Ⅱ型：骨折塊移位大于5 mm或骨折端有大于5°的成角畸形，但假體穩(wěn)定；Ⅲ型：假體松動，無論骨折塊有無移位。上述分類方法同時考慮了骨折位置和假體完整性，能夠用來區(qū)分手術和非手術的骨折類型，并提示哪些骨折更適合進行關節(jié)假體翻修術。但在大多數情況下，問題不僅僅是知道是否需要手術治療，而且還需知道如何進行最好的固定。Su等[9]根據骨折的位置進行分類，將手術方案納入分型中以幫助需要手術治療的股骨假體周圍骨折進行術前計劃和決策。在Su分型中，Ⅰ型骨折為股骨近端骨折，通常適合采用髓內釘進行固定；Ⅱ型骨折起于股骨假體近緣并向近端延伸，一般選用固定角度的裝置進行治療；Ⅲ型骨折線有延伸到股骨假體近端邊界遠端，可采用固定角度裝置固定或通過關節(jié)假體翻修術進行治療。對于股骨假體松動的骨折，無論骨折位置如何，都需進行關節(jié)翻修術。而對于假體不松動的Ⅱ型和Ⅲ型骨折，大部分均可通過鎖定鋼板進行固定，少數無法進行鋼板固定的骨折可選擇帶柄股骨組件的關節(jié)翻修術。此分類方法基于骨折位置對股骨假體周圍骨折手術治療提供了廣泛指導，但在選擇固定方法時仍需將骨折的粉碎程度、假體穩(wěn)定性、患者的骨質及生理狀況等因素考慮在內。

切開復位鎖定鋼板內固定治療TKA術后股骨假體周圍骨折是一種廣泛且有效的治療方法[15-16]。鎖定鋼板能從多個方向上在骨折遠段放置鎖定釘進行固定，具有多種承重結構，可以提供絕對和相對的穩(wěn)定性，非常適用于骨質疏松骨折、嚴重粉碎的骨折等[17]。Ristevski等[18]通過分析相關文獻發(fā)現在TKA術后股骨假體周圍骨折方面，鎖定鋼板和髓內釘技術比非手術治療及非鎖定鋼板具有明顯優(yōu)勢；與髓內釘相比，使用鎖定鋼板后的畸形率較低。另外，鎖定鋼板可以單皮質固定骨折端，避免對假體干擾，具有操作簡單、手術時間短等優(yōu)點。單側鎖定鋼板固定損傷小但固定強度有限，且假體的存在常使固定骨折遠端的螺釘長度受限，因此單純外側鎖定鋼板固定只適用于非粉碎性的Su分型中的Ⅰ、Ⅱ型骨折，對于骨質差、粉碎性骨折往往需要進行雙鋼板固定，提供更好的穩(wěn)定性以利于早期下地活動[19]。另一方面，股骨內側骨皮質的支撐作用對骨折的力線維持意義重大，對于內側皮質缺乏嚴重的骨折，只用外側鎖定鋼板固定，術后內翻畸形的發(fā)生率較高，術中也常需聯合放置內側鋼板進行支撐[20]。當發(fā)現骨量缺損較多的情況時，應考慮手術時進行一期植骨。Chen等[21]發(fā)現鎖定鋼板結合植骨有助于骨折的對線和愈合，尤其適用于骨量不足和嚴重骨質疏松的假體周圍骨折。但運用鎖定鋼板時對軟組織有過多的剝離，可能提高術后并發(fā)癥的發(fā)生率，如感染、失血、骨不連等[5]。本組病例均采用股骨髁外側解剖鎖定鋼板結合前內側鎖定重建鋼板固定，術中固定可靠，術后可早期功能鍛煉，術后無內固定失敗、感染和假體松動等情況發(fā)生，臨床療效滿意。

綜上所述，對于假體穩(wěn)定的TKA術后股骨假體周圍骨折采用雙鎖定鋼板固定可獲得良好的臨床療效。本研究結果顯示隨訪患者均獲得良好的膝關節(jié)功能，但樣本量較少、隨訪時間較短，還需進一步研究觀察。