陳敏，林佳俊，陳奮勇，劉文革

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，福建 福州 350001)

血友病性關(guān)節(jié)炎(hemophilic arthritis，HA)是血友病的一種致殘并發(fā)癥，常見(jiàn)早期無(wú)法獲得連續(xù)血液學(xué)一級(jí)預(yù)防的青少年。HA癥狀通常發(fā)生在第2或3個(gè)十年，最常累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)[1]。由于關(guān)節(jié)腔持續(xù)或反復(fù)出血引起鐵沉積，滑膜重吸收積血、增生肥大后崩解并釋放溶酶體酶，其不僅破壞透明軟骨，而且誘發(fā)滑膜進(jìn)一步炎性增生，形成惡性循環(huán)[2]；機(jī)械應(yīng)力導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步損傷，晚期血友病膝關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)疼痛、畸形甚至殘疾，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[3]。全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)治療晚期HA具有耐受性強(qiáng)及遠(yuǎn)期療效良好的優(yōu)勢(shì)。由于凝血因子昂貴，通常雙膝病變，同期雙側(cè)TKA治療雙側(cè)癥狀性血友病性膝關(guān)節(jié)病，可以明顯緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，降低致殘率并節(jié)省治療費(fèi)用，但目前對(duì)于晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎行同期雙側(cè)TKA的收益及風(fēng)險(xiǎn)還存在爭(zhēng)議，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少[4-5]。筆者回顧性分析我院自2008年1月至2017年12月采用同期雙側(cè)TKA治療的10例(20膝)血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者資料，旨在探討其安全性及有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血友病病史明確；(2)膝關(guān)節(jié)疼痛、功能?chē)?yán)重障礙，保守治療無(wú)效；(3)對(duì)治療方案均知情同意；(4)住院期間僅行TKA手術(shù)治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法配合后期康復(fù)、隨訪患者；(2)合并全身免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重非血液系統(tǒng)疾??；(3)膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄄∈罚?4)同側(cè)或?qū)?cè)髖關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)受累患者；(5)死亡患者。

回顧性分析我院2008年1月至2017年12月通過(guò)Arnold和 Hilgartner影像學(xué)分級(jí)[6]診斷為晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎(終末期Ⅳ～Ⅴ級(jí))并行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者23例(33膝)，同期雙側(cè)TKA10例(20膝)；年齡25～46歲，平均(37.86±10.13)歲；術(shù)前凝血因子Ⅷ活性(F Ⅷ：C)為(1.98±4.35)%，未包含其他分期雙側(cè)TKA病例。單側(cè)TKA13例(13膝)，年齡22～43歲，平均(32.45±11.85)歲，術(shù)前凝血因子Ⅷ活性(F Ⅷ：C)為(3.28±6.29)%。所有患者均為男性甲型血友病，有血液科診治史及凝血因子輸注史。術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，均存在不同程度的關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療無(wú)效。術(shù)前常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，所有病例存在不同程度的屈曲攣縮畸形(5°～45°)，20例(30膝)合并膝內(nèi)翻(12°～30°)，3例(3膝)合并膝外翻畸形(15°～28°)；5例(6膝)三維CT顯示脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)嚴(yán)重骨缺損。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、生化全套及凝血功能等，人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HⅣ)及丙型肝炎病毒(hepatitis-cvirus，HCV)抗體均為陰性。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)周?chē)∪忮憻挘m當(dāng)屈伸膝關(guān)節(jié)，以股四頭肌鍛煉為主。

兩組之間在年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(American society of anesthesiology，ASA)評(píng)分、合并癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析顯示兩組術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、F Ⅷ：C及CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 圍手術(shù)期凝血因子替代治療 完善APTT、血漿凝血因子活性(F Ⅷ：C)及其抑制物檢測(cè)，首先進(jìn)行APTT糾正試驗(yàn)，若結(jié)果陽(yáng)性再用Bethesda/Nijmegen法測(cè)定，檢測(cè)有無(wú)F Ⅷ抑制物，所有患者圍手術(shù)期F Ⅷ抑制物定量：陰性。甲型血友病凝血因子替代治療選用基因重組F Ⅷ制劑，所需凝血因子劑量=0.5×體重(kg)×(需達(dá)到的凝血因子水平—術(shù)前凝血因子水平)；術(shù)前1 d進(jìn)行預(yù)輸注試驗(yàn)，用于判定基因重組F Ⅷ制劑的輸注效果，為是否可以進(jìn)行手術(shù)提供參考；預(yù)輸注試驗(yàn)方法：按50%～80%水平要求輸注F Ⅷ，測(cè)定輸注后0.5～1.0 h的血漿凝血因子濃度及APTT，確認(rèn)F Ⅷ濃度高峰及輸注效果。術(shù)前0.5～1.0 h將患者的F Ⅷ水平提升到80%～100%，術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并隨時(shí)補(bǔ)充F Ⅷ保持在80%以上水平，術(shù)后1～3 d以25 IU/kg每8～12 h輸注1次F Ⅷ并使其活性>60%，術(shù)后4～7 d以15 IU/kg每8～12 h輸注1次F Ⅷ并使其活性>30%，術(shù)后8 d以后按15 IU/kg每24 h輸注1次F Ⅷ。根據(jù)F Ⅷ水平、切口引流量及腫脹出血情況調(diào)整凝血因子補(bǔ)充量直至傷口愈合后出院(至少到術(shù)后14 d)。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉，間斷使用止血帶，術(shù)前0.5 h靜滴頭孢菌素(1代)預(yù)防感染，部分患者自2016年起切皮前靜脈滴注氨甲環(huán)酸1.0 g。取膝正中髕骨旁?xún)?nèi)側(cè)入路切開(kāi)關(guān)節(jié)囊至髕韌帶內(nèi)側(cè)緣；松解伸膝裝置與關(guān)節(jié)黏連部分，術(shù)中仔細(xì)止血，盡可能切除含鐵血黃色沉著滑膜，清除骨贅，切除前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板；于屈曲位截骨，先脛骨髓外定位截骨，再行股骨髓內(nèi)定位截骨，截骨完成后自體松質(zhì)骨封閉股骨髓腔，試模安裝后注意平衡伸膝、屈膝位時(shí)內(nèi)外側(cè)間隙，松解周?chē)浗M織及后方關(guān)節(jié)囊，對(duì)于內(nèi)外翻較嚴(yán)重的患者，必要時(shí)可松解外側(cè)髂脛束及內(nèi)外側(cè)副韌帶；術(shù)中屈曲度無(wú)法糾正者行伸膝裝置拉花樣松解，未常規(guī)行股四頭肌成形術(shù)。術(shù)中所有患者股骨和脛骨骨面均可見(jiàn)不同程度骨缺損，脛骨側(cè)骨缺損均較股骨側(cè)嚴(yán)重，18例(27膝)使用PFC-Sigma固定平臺(tái)假體；5例(6膝)存在嚴(yán)重屈曲內(nèi)外翻畸形伴脛骨平臺(tái)骨缺損使用高限制假體并增加截骨量后骨水泥填充，其中2例為帶延長(zhǎng)桿高限制性假體Depuy TC3，4例為限制性假體LCCK。所有患者行髕骨周緣去神經(jīng)化并適當(dāng)修整髕骨關(guān)節(jié)面及周?chē)琴槪葱畜x骨置換，必要時(shí)做外側(cè)髕旁支持帶松解，確保髕骨軌跡滿意。放松止血帶后仔細(xì)止血，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后部分患者再以氨甲環(huán)酸2.0 g+生理鹽水20 mL注入關(guān)節(jié)腔，常規(guī)放置引流管引流。對(duì)側(cè)手術(shù)在一側(cè)結(jié)束后由同組醫(yī)生再進(jìn)行手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 麻醉清醒后即指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)伸直及踝泵鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，以物理預(yù)防為主，不常規(guī)藥物抗凝；術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎，間斷冰敷，并嚴(yán)密觀察引流量情況。引流管一般于術(shù)后第2天拔除，若引流量仍較大，則延遲拔除引流管；引流管拔除后請(qǐng)康復(fù)科協(xié)助指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)CPM(連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng))屈伸訓(xùn)練；同期雙側(cè)組通過(guò)關(guān)節(jié)交替運(yùn)動(dòng)從一邊到另外一邊進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第3或4天通過(guò)助行器下床部分負(fù)重并嚴(yán)密觀察患者切口滲血及患肢腫脹情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及凝血因子濃度以及時(shí)調(diào)整凝血因子輸入量。術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年及此后每年對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪滿意度，每次就診時(shí)進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)估。

1.5 觀察指標(biāo) 一般情況包括：年齡、BMI、ASA分級(jí)及高血壓、糖尿病等合并癥情況，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及白蛋白水平、凝血功能、CRP和F Ⅷ：C)。圍手術(shù)期相關(guān)手術(shù)和住院觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、總輸血量、術(shù)后引流量、術(shù)后即刻血紅蛋白及白蛋白水平[術(shù)后(3±1)d]，圍手術(shù)期凝血因子消耗量、住院天數(shù)及住院費(fèi)用(去除假體費(fèi)用)。記錄并比較術(shù)后并發(fā)癥情況，包括死亡、感染、關(guān)節(jié)血腫、血栓形成、二次手術(shù)及30d再入院等情況。記錄手術(shù)前、術(shù)后4周和末次隨訪的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)分(總分100分)，屈曲攣縮度和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)。在隨訪時(shí)檢查X線片以了解植入物松動(dòng)的跡象，如果在界面中檢測(cè)到植入物遷移或溶解>2 mm，則將植入物定義為松動(dòng)，最后詢(xún)問(wèn)所有患者對(duì)手術(shù)結(jié)果的滿意程度(非常滿意、滿意、中度滿意、不滿意)。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、總輸血量、創(chuàng)口引流量、術(shù)后血紅蛋白及白蛋白下降水平同期雙側(cè)組明顯高于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的圍手術(shù)期凝血因子消耗量、住院費(fèi)用(去除假體費(fèi)用)、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

根據(jù)我們的觀察，兩組術(shù)后均未發(fā)生切口感染、神經(jīng)血管損傷、癥狀性深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成、死亡、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)、心血管事件、30d內(nèi)再入院等早期并發(fā)癥。1例單膝置換者術(shù)后切口愈合不良，術(shù)后1周切口仍反復(fù)滲血，加強(qiáng)補(bǔ)充凝血因子，適當(dāng)加壓包扎及間斷冰敷后順利愈合。2例雙側(cè)置換患者術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，均通過(guò)補(bǔ)充凝血因子及關(guān)節(jié)腔穿刺清除血腫后癥狀緩解?？傮w而言，兩組間圍手術(shù)期并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。雙側(cè)組隨訪時(shí)間23～144個(gè)月，平均(80.96±64.97)個(gè)月；單側(cè)組隨訪時(shí)間37～138個(gè)月，平均(77.45±55.34)個(gè)月。均無(wú)假體周?chē)腥?、二次手術(shù)翻修發(fā)生，末次隨訪影像學(xué)檢查顯示未出現(xiàn)假體脫位及松動(dòng)，假體位置滿意。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估及滿意度 兩組術(shù)前HSS評(píng)分、ROM、VAS評(píng)分、屈曲攣縮度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TKA術(shù)后4周和末次隨訪時(shí)兩組HSS評(píng)分、ROM、VAS評(píng)分和屈曲攣縮度均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)；術(shù)后4周兩組ROM、屈曲攣縮度、VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而末次隨訪HSS評(píng)分同期雙側(cè)組顯著高于單側(cè)組(P<0.05)，兩組活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同期雙側(cè)組屈曲攣縮度、VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于單側(cè)組(P<0.05，見(jiàn)表4)。末次隨訪時(shí)有20例患者對(duì)術(shù)后結(jié)果非常滿意，單側(cè)置換組中3例有2例中度滿意，1例表示不滿意。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況比較(膝)

表4 兩組HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、屈曲攣縮度、ROM比較

2.3 典型病例 36歲男性患者，以“反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限20年”為主訴入院。入院診斷：(1)甲型血友病；(2)雙膝血友病性關(guān)節(jié)炎。檢查凝血因子Ⅷ活性(F Ⅷ：C)1.0%，PT 13.2 s，APTT 96.1 s，CRP 6.25 mg/L，ALB 38.5 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.62×1012/L，Hb 167 g/L。術(shù)前完善雙膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片提示關(guān)節(jié)面破壞、變形，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，伴有屈曲攣縮畸形，左膝外翻畸形35°，Arnold和Hilgartner分級(jí)Ⅴ級(jí)，符合甲型晚期血友病膝關(guān)節(jié)炎，于入院后2周行“雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后復(fù)查凝血因子Ⅷ活性(F Ⅷ：C)96.0%，PT 16.7 s，APTT 59.0 s，CRP 149 mg/L，ALB 21.4 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.06×1012/L，Hb 91 g/L。術(shù)后3年隨訪復(fù)查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示患肢假體位置良好，力線恢復(fù)，屈曲畸形明顯糾正。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)X線片示重度外翻畸形，關(guān)節(jié)間隙變窄 圖2 術(shù)前右膝關(guān)節(jié)X線片示重度內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)間隙變窄

圖3 術(shù)后3年左膝關(guān)節(jié)X線片示假體位置良好 圖4 術(shù)后3年右膝關(guān)節(jié)X線片示假體位置良好，無(wú)骨溶解

3 討 論

血友病患者的任何手術(shù)都是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，特別是TKA應(yīng)該在專(zhuān)門(mén)的血液中心進(jìn)行以便提供全面的多學(xué)科的配合和管理。晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎常累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，保守治療無(wú)效后需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。目前凝血因子濃縮物的替代治療已使包括TKA、THA等骨科大手術(shù)成為可能。由于凝血因子濃縮物價(jià)格昂貴，圍手術(shù)期消耗量大，同期雙側(cè)TKA可以明顯減少凝血因子消耗，很大程度上節(jié)省治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此許多學(xué)者建議晚期HA患者進(jìn)行同期雙側(cè)TKA治療[4，5，7]。然而有研究發(fā)現(xiàn)在非血友病人群中同期雙側(cè)TKA導(dǎo)致死亡率增加，特別是年齡超過(guò)80歲或者ASA3級(jí)或4級(jí)患者罹患血栓栓塞、心肌梗死和缺血性卒中發(fā)生率明顯增加[8-9]。在血友病患者中也存在對(duì)同期雙側(cè)TKA圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)高以及嚴(yán)重心腦肺并發(fā)癥等的擔(dān)憂[10]。圍手術(shù)期死亡率是衡量同期雙側(cè)TKA安全性的主要指標(biāo)，本組研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組一般情況相同，但同期雙側(cè)TKA組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口引流量、總輸血量均顯著高于單側(cè)TKA組，術(shù)后即刻血紅蛋白、白蛋白水平同期雙側(cè)TKA組明顯低于單側(cè)TKA組，因此血友病患者同期雙側(cè)TKA的圍手術(shù)期隱性安全風(fēng)險(xiǎn)顯著高于單側(cè)TKA，然而兩組均無(wú)死亡及30 d再入院病例，我們總結(jié)可能的因素包括：(1)患者手術(shù)時(shí)年齡較低(中青年)，心肺功能良好，機(jī)體調(diào)節(jié)功能強(qiáng)。有文獻(xiàn)報(bào)道血友病TKA通常在患者30多歲時(shí)進(jìn)行[11]。本組大部分患者年齡在35歲左右，合并基礎(chǔ)疾病少，ASA評(píng)分都是I級(jí)或Ⅱ級(jí)，Mutsuzaki等[12]認(rèn)為ASA分級(jí)為Ⅰ至Ⅱ級(jí)的患者同期雙膝置換與單側(cè)或分次雙側(cè)全膝置換圍手術(shù)期并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本組病例觀察的情況相符。(2)圍手術(shù)期嚴(yán)格控制失血。同期雙側(cè)TKA出血增加，因此我們使用包括關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸[13]在內(nèi)的多模式輔助預(yù)防出血方法以減少失血性休克等風(fēng)險(xiǎn)，包括：①減少出血：使用止血帶，壓力設(shè)置一般為收縮壓的兩倍(250～320 mm Hg)；術(shù)中精細(xì)止血，尤其在軟組織黏連松解期間需要松解止血帶進(jìn)行；嚴(yán)重屈曲攣縮畸形情況下術(shù)中完全伸展膝關(guān)節(jié)時(shí)動(dòng)作輕柔以免引起腘窩血管的牽扯撕裂。②減少滲血：股骨髓腔充填自體松質(zhì)骨；除術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸外，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸4支和冰生理鹽水20 mL的混合液。③術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，間斷冷療，但要避免持續(xù)冰敷，溫度過(guò)低影響早期的止血反應(yīng)。(3)建議同期雙側(cè)TKA病變相對(duì)嚴(yán)重側(cè)先行手術(shù)，原因：①損傷嚴(yán)重側(cè)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，凝血因子濃縮物輸注后早期活性維持在較高水平，可減少術(shù)中出血量和凝血因子補(bǔ)充量；②隨著手術(shù)和麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力下降，另一側(cè)損傷較輕關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)間的縮短能明顯降低缺血性心腦疾病等并發(fā)癥；③若一側(cè)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)2 h)，出血量多，生命體征不穩(wěn)定，可予改分期雙側(cè)手術(shù)；本研究未出現(xiàn)分期雙側(cè)手術(shù)治療病例。(4)術(shù)中未常規(guī)行股四頭肌“V-Y”成形術(shù)以改善屈曲度；晚期HA的特征是存在關(guān)節(jié)纖維化、關(guān)節(jié)畸形及骨質(zhì)疏松等，導(dǎo)致股四頭肌肉萎縮，并與股骨遠(yuǎn)端之間形成瘢痕組織限制膝關(guān)節(jié)ROM[14]，為便于暴露及改善活動(dòng)度而進(jìn)行的四頭肌“V-Y”成形術(shù)與術(shù)后股四頭肌無(wú)力及伸肌遲滯有關(guān)，應(yīng)當(dāng)限制性進(jìn)行。本研究部分患者行伸膝裝置拉花樣松解，明顯改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，又大大減少出血和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

本組所有同期雙側(cè)TKA均采用以下方式進(jìn)行：另一側(cè)TKA是在同一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成一側(cè)TKA之后進(jìn)行。術(shù)中運(yùn)用同一套手術(shù)器械或者體位變換等可能增加術(shù)后切口感染率；雙側(cè)置換組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大以及術(shù)后血紅蛋白、白蛋白水平低，可能降低機(jī)體免疫功能，易出現(xiàn)切口愈合不良及感染現(xiàn)象；同時(shí)輸血也與關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥据^高有關(guān)[15]。有研究表明，血友病膝關(guān)節(jié)置換中單側(cè)TKA后的深部感染率為7%[16]。本研究中1例單側(cè)TKA術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良伴有滲血，但無(wú)切口淺表感染，兩組患者均未在隨訪期間發(fā)生感染，主要原因可能是：(1)術(shù)前周密計(jì)劃以明確各種可能出現(xiàn)情況，另一側(cè)手術(shù)時(shí)更換手術(shù)器械，重新消毒鋪巾，盡量減少手術(shù)和麻醉時(shí)間。(2)同期雙側(cè)TKA重復(fù)注射凝血因子次數(shù)減少，降低早期假體周?chē)腥撅L(fēng)險(xiǎn)。分期多次TKA可能提高上述概率，主要原因可能是與重復(fù)凝血因子替代輸注導(dǎo)致穿刺部位的皮膚細(xì)菌污染引起的菌血癥有關(guān)[17]。(3)本組病例中晚期假體周?chē)腥景l(fā)病率低可能是因?yàn)閷?duì)患者進(jìn)行了良好監(jiān)督，在凝血因子輸注、定期門(mén)診復(fù)查和及時(shí)報(bào)告任何不良事件的過(guò)程中進(jìn)行仔細(xì)宣教。

凝血因子替代劑量過(guò)大可能導(dǎo)致深靜脈血栓形成、血源性感染風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加醫(yī)療成本；但若劑量不足可能出現(xiàn)凝血功能不全，增加傷口滲血及失血性休克風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響遠(yuǎn)期假體長(zhǎng)期壽命。本研究術(shù)前凝血因子優(yōu)化到正常范圍的至少80%～90%，與其他文獻(xiàn)大致相同[18]。術(shù)后所有患者常規(guī)放置引流管，監(jiān)測(cè)凝血因子抑制物及凝血因子活性，保持APTT在理想范圍，但同期雙側(cè)TKA組關(guān)節(jié)血腫發(fā)生率高于單側(cè)TKA組，考慮與術(shù)后凝血因子維持水平較低有關(guān)，本研究同期雙側(cè)組2例關(guān)節(jié)血腫術(shù)后凝血因子水平第1～3天在60%左右，第4天之后在30%左右。Rodriguez-Merchan等[19]對(duì)甲型血友病建議術(shù)前最低維持在100%的正常水平，術(shù)后14d維持在正常水平的60%。翁習(xí)生等[7]建議同期雙側(cè)TKA凝血因子的濃度在手術(shù)當(dāng)天維持在100%左右，術(shù)后前3天約為80%，術(shù)后第4～6天約為60%。Mortazavi等[4]對(duì)同期雙側(cè)TKA所有患者術(shù)前接受凝血因子替換以維持100%的因子水平直至術(shù)后第5天，然后維持50%的因子水平直至切口愈合及康復(fù)期結(jié)束。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，建議同期雙側(cè)TKA凝血因子水平在手術(shù)期間保持在100%，住院期間至少60%直到傷口愈合完成(至少到手術(shù)后2周)，作為圍手術(shù)期最安全最具成本效益的替代治療方法。

血友病TKA術(shù)后報(bào)告患者10年假體生存率為83%～97.7%[14，20]。許多作者報(bào)告了早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率很高，除感染外還與無(wú)菌性松動(dòng)有關(guān)。有學(xué)者提出幾個(gè)因素可能導(dǎo)致血友病性關(guān)節(jié)病中TKA術(shù)后晚期無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)病率較高：年齡小、體力活動(dòng)水平較高、骨質(zhì)量差、微出血和骨水泥界面的反應(yīng)性破壞導(dǎo)致假體周?chē)琴|(zhì)疏松是無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率高的潛在原因[21]。然而Song等[14]指出HA患者出血累及多個(gè)關(guān)節(jié)可能導(dǎo)致日常生活要求減少，并且從兒童時(shí)代就開(kāi)始適應(yīng)了肌肉骨骼問(wèn)題，因此假體無(wú)菌性松動(dòng)較少。本研究也發(fā)現(xiàn)同期雙側(cè)TKA組總并發(fā)癥2例(10%)，單側(cè)TKA組總并發(fā)癥1例(7.7%)，雖然同期雙側(cè)組的總并發(fā)癥率高于單側(cè)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組平均隨訪時(shí)間為78個(gè)月，影像學(xué)上均未見(jiàn)無(wú)菌性松動(dòng)征象，可能原因是同期雙側(cè)TKA保持雙側(cè)膝關(guān)節(jié)力學(xué)負(fù)荷平衡，嚴(yán)格手術(shù)規(guī)范和術(shù)后管理降低假體松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，這需要更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)一步隨訪。

在血友病患者中凝血因子替代治療的費(fèi)用大大超過(guò)植入假體的費(fèi)用[4]。由于凝血因子昂貴且圍手術(shù)期消耗量大，某些血友病患者進(jìn)行同期雙側(cè)TKA，并不會(huì)增加總體風(fēng)險(xiǎn)而且圍手術(shù)期費(fèi)用顯著降低。Thes等[5]研究發(fā)現(xiàn)同期雙側(cè)TKA在減少凝血因子消耗、降低住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)。血友病患者需要重復(fù)注射凝血因子還與凝血因子抑制性抗體形成風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，當(dāng)使用大量凝血因子制劑時(shí)這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，因此分期多次手術(shù)可能會(huì)增加抑制性抗體形成的風(fēng)險(xiǎn)，而圍手術(shù)期凝血因子抑制物成形增加并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常危險(xiǎn)甚至致命[22]。本組研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)同期雙側(cè)TKA是一種具有成本效益的手術(shù)方式，雙側(cè)組凝血因子消耗量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間與單側(cè)組相當(dāng)，各項(xiàng)人力成本投入方面甚至可以比分期TKA更少。隨著生活水平提高，血友病患者對(duì)生活質(zhì)量、恢復(fù)工作能力要求增高等因素，關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例也將持續(xù)增加，同期雙側(cè)TKA的經(jīng)濟(jì)效益將更顯著。

本研究通過(guò)HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM、疼痛VAS評(píng)分、屈曲攣縮度對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)前兩組上述4個(gè)觀察指標(biāo)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后4周兩組4個(gè)觀察指標(biāo)對(duì)比較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示TKA后兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能均有明顯改善。所有患者在術(shù)后末次隨訪的生活質(zhì)量和功能評(píng)分方面經(jīng)歷了顯著改善，但同期雙側(cè)組HSS評(píng)分高于單側(cè)組(P<0.05)，屈曲攣縮度、疼痛同期雙側(cè)組均優(yōu)于單側(cè)組(P<0.05)，而ROM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示同期雙側(cè)TKA膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于單側(cè)TKA。晚期血友病膝關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)常多個(gè)關(guān)節(jié)受累，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)一般均有癥狀。單側(cè)TKA術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛及功能明顯改善，而對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)血腫導(dǎo)致疼痛及攣縮畸形(包括活動(dòng)范圍的限制和屈曲攣縮)，在心理及生理上造成術(shù)側(cè)康復(fù)功能下降，影響生活質(zhì)量[23]。同時(shí)由于未手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)極度疼痛及發(fā)生屈曲攣縮導(dǎo)致術(shù)側(cè)假體負(fù)荷加重，后期疼痛及無(wú)菌性松動(dòng)并發(fā)癥高。而同期TKA雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)恢復(fù)了正常的生理結(jié)構(gòu)，二者之間沒(méi)有不良影響，術(shù)后反應(yīng)生理功能恢復(fù)效果的HSS評(píng)分自然要顯著優(yōu)于單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換者。因此，我們認(rèn)為同期雙側(cè)TKA將有利于術(shù)后康復(fù)，本組末次隨訪同期雙側(cè)組基本無(wú)明顯疼痛癥狀，而單側(cè)組術(shù)側(cè)疼痛比較明顯。疼痛則可能造成康復(fù)鍛煉效果下降，關(guān)節(jié)出血僵硬甚至發(fā)生屈曲攣縮，影響關(guān)節(jié)功能，本組置換術(shù)后末次隨訪比較屈曲攣縮雙側(cè)組優(yōu)于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此從康復(fù)的角度考慮對(duì)于年輕患者能夠耐受手術(shù)的情況下建議行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)同期雙側(cè)TKA的滿意度較單側(cè)TKA好，可能是由于雙側(cè)置換消除一側(cè)病患關(guān)節(jié)對(duì)康復(fù)功能訓(xùn)練的限制，同時(shí)加亨等[24]發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎患者首次手術(shù)圍手術(shù)期的疼痛、心理因素以及醫(yī)療條件會(huì)讓患者放棄對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)，因此在選擇同期還是分期手術(shù)時(shí)應(yīng)多方面權(quán)衡以利于患者早期康復(fù)及消除痛苦。

綜上所述，晚期血友病膝關(guān)節(jié)炎經(jīng)過(guò)嚴(yán)格圍手術(shù)期評(píng)估和管理，同期雙側(cè)TKA與單側(cè)TKA比較，死亡、感染等相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)并未增加，治療費(fèi)用降低，臨床效果良好甚至優(yōu)于單側(cè)TKA。盡管本研究病例較少，單側(cè)置換組對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)的情況不明確，但考慮到同期雙側(cè)TKA上述優(yōu)勢(shì)，晚期血友病膝關(guān)節(jié)炎的患者在可耐受手術(shù)條件下更傾向于同期雙側(cè)置換。