山 萌,馬戰(zhàn)平,2,李 猛,2△

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 712046)；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

化療所致惡心嘔吐(Chemotherapy induced nausea and vomiting,CINV)是含鉑化療過程中最困擾患者的毒性反應(yīng)之一[1]，嚴(yán)重影響腫瘤患者的治療進(jìn)程，甚至成為中斷化療的主要原因。但目前腫瘤的治療仍多采用化療的方式，指南推薦以含鉑化療方案作為治療首選[2-3]，因此鉑類藥物的高致吐性(未預(yù)防治療下嘔吐發(fā)生率≥90%)成為當(dāng)今腫瘤防治工作中需要關(guān)注的重點問題。

CINV的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，被廣泛認(rèn)同的主要有三種：①中樞機(jī)制：指被化療藥物及其代謝產(chǎn)物刺激后的極后區(qū)化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)將沖動傳達(dá)至調(diào)節(jié)嘔吐反射的腦干嘔吐中樞，直接發(fā)生嘔吐[4]；②外周機(jī)制：由于化療藥物直接作用于人體胃腸細(xì)胞，導(dǎo)致胃腸細(xì)胞損傷，使作用于迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)的傳入纖維釋放神經(jīng)遞質(zhì)，最終影響嘔吐中樞，引起嘔吐反射；③相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)及受體：在CINV的發(fā)生過程中，嘔吐反射的基礎(chǔ)是神經(jīng)遞質(zhì)與受體之間的相互作用。其中，5-羥色胺3(5-HT3)受體、P物質(zhì)和神經(jīng)激肽1(NK-1)受體、多巴胺是主要參與CINV的神經(jīng)和受體[5]。當(dāng)前CINV的西醫(yī)藥物治療以5-HT3受體拮抗劑、地塞米松及NK-1受體阻斷劑[6-7]為主，但這三類藥物止吐作用單一、控制不理想，對高致吐性化療方案導(dǎo)致的嘔吐常需聯(lián)合用藥，一定程度增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且增加了臨床發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險，導(dǎo)致患者依從性下降，嚴(yán)重影響疾病的整個診療進(jìn)程。

“五行氣化論”是陜西省名老中醫(yī)劉華為教授基于多年臨床實踐，以五行臟腑理論及陰陽學(xué)說為依托，將五行生克制化與臟腑陰陽平衡普遍聯(lián)系，構(gòu)建出的以五臟為中心的氣的循環(huán)控制模式[8-9]，是用于闡釋人體新陳代謝的新理論。經(jīng)過長期臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，“五行氣化論”在疑難雜癥的診治過程中，收效甚好。CINV作為腫瘤患者在化療過程里最常見且難以控制的毒性反應(yīng)，被多數(shù)醫(yī)家歸在中醫(yī)“嘔吐”病范疇。本文從“五行氣化論”角度出發(fā)，探析CINV的病因病機(jī)、治法原則及選方用藥，為臨床治療化療所致惡心嘔吐提供不同的辨治思路。

1 病因病機(jī)

1.1 腫瘤和CINV的發(fā)生與氣機(jī)氣化的關(guān)系 氣化、氣機(jī)是人體生命活動的基本存在方式和狀態(tài)，氣機(jī)是氣化活動的基礎(chǔ)，氣化蘊(yùn)含著氣機(jī)，兩者相輔相成，相互依存，共同維持人體正常新陳代謝和生命活動。氣機(jī)以“升降出入”的運(yùn)動方式，吐故納新，生化不息，流行于人體各臟腑、器官、經(jīng)絡(luò)等，維持著氣的通暢無阻和平衡協(xié)調(diào)，代表著物質(zhì)、能量、信息的流動方向；氣化即氣機(jī)運(yùn)行使人體發(fā)生的一系列正常變化，基本形式為“聚散離合”，包括精、氣、血、津液等物質(zhì)的新陳代謝及互相轉(zhuǎn)化，代表著物質(zhì)、能量和信息在流動的過程中所發(fā)生的變化。《莊子·知北游》言：“人之生，氣之聚也；聚則為生，散則為死。若死生之徒，吾又何患!故萬物一也”?？梢娙说纳^程與氣機(jī)、氣化的運(yùn)行關(guān)系密切，氣機(jī)、氣化的失調(diào)是產(chǎn)生疾病的基本病機(jī)之一[10]。

腫瘤是由于各類致癌因素作用于機(jī)體而致的細(xì)胞異常增生，局部組織細(xì)胞在基因水平上失去了對其生長的調(diào)控是其發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)。中醫(yī)理論下的腫瘤為陰氣聚而成形的產(chǎn)物，究其本源實為陽氣不足，屬氣化病之陰化病。臟腑陽氣為生命之根，五行氣化之本，也是氣機(jī)氣化的動力源泉，可分先天元陽和后天脾陽。先天元陽與生俱來，聚父母之精氣所成；后天脾陽之充裕有賴中焦脾胃功能的正常，也可得后天臟腑陽氣的充養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，陽氣之強(qiáng)弱與人體能量代謝、蛋白質(zhì)合成、腸道菌群結(jié)構(gòu)及體溫調(diào)節(jié)等機(jī)能密切相關(guān)[11]，代表機(jī)體的自愈能力。中醫(yī)講陽氣具有推動、固攝、氣化等作用，其中的推動和固攝作用在人體生命活動中相輔相成、相互調(diào)和，既可推動血液、津液的輸布及排泄，又控制和調(diào)節(jié)著各個環(huán)節(jié)的運(yùn)轉(zhuǎn)；氣化實際上就是物質(zhì)與能量的相互轉(zhuǎn)化，即人體新陳代謝的過程，在氣化作用下人體將來源于外界的食物、水分、氧氣等分解成機(jī)體所需物質(zhì)和無用的代謝廢物，又依賴氣化作用將有用的物質(zhì)合成以充養(yǎng)機(jī)體。若陽氣不足,六腑之氣不足，生化乏源，衛(wèi)氣不固，故氣虛，氣機(jī)、氣化無力，臟腑機(jī)能衰減；氣推動無力、固攝失常、氣化失司，氣不化形,水、濕、瘀、毒日漸積聚，則氣機(jī)、氣化阻滯；氣滯于后天之所，升降出入無常，離合聚散逆亂，則氣逆，以上所述人體正常機(jī)能的改變均會影響津液與血液的正常代謝，亂氣機(jī)，失氣化，釀痰濕，積瘀血，聚成瘤。氣機(jī)、氣化是陽氣的重要活動形式，陽氣是氣機(jī)、氣化的動力源泉，若陽氣失常，氣機(jī)、氣化運(yùn)行障礙，升降出入受阻，聚散離合失調(diào)，有序的氣機(jī)、氣化活動失衡紊亂，可造成腫瘤的增大、轉(zhuǎn)移以及正氣的消耗，反之，腫瘤的進(jìn)展亦會增加氣機(jī)氣化功能的異常發(fā)生改變。

CINV病位在中焦，中焦為人體之氣的運(yùn)動中心，全身之氣必經(jīng)之所，陰陽之氣升降之樞，氣機(jī)氣化的正常生理活動賴于中焦之氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。土為中宮之主，化生萬物，化療藥物之毒侵犯人體，首入中土，加之病久體弱，正氣耗損，見土氣內(nèi)匱，停滯不行，土氣壅塞，中焦升降逆亂，運(yùn)化失常，生化無度。脾為至陰，癌之陰氣所喜之處，胃為陽土，與脾臟互為表里，共同維持中焦生理平衡；中焦之氣升降是氣運(yùn)動的一種方式，是陰陽運(yùn)動變化的主要形式，在氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中蘊(yùn)藏著陰陽交感的氣化活動，中焦脾胃相和，升降有常，陰陽之氣自和。癌陰襲脾，散胃之陽氣，又得此陽助長，致中焦陰陽之氣失衡，脾胃功能異常，升降失調(diào)[12]?；熞讉枤猓枤馓撊?，“病態(tài)”之氣作用于人體，產(chǎn)生異常的氣機(jī)氣化，若滯于中焦，逆而上行，也可見惡心、嘔吐等癥，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中化療藥物對消化道系統(tǒng)的毒性影響是一致的。其次，腫瘤乃陰聚有形之物，以痰、濕、瘀等形式結(jié)于人體，阻滯氣之循環(huán)通行，壅塞中焦氣機(jī)上下。由此可見，腫瘤的存在和中焦功能的異常都為CINV的發(fā)生提供了條件。

1.2 化療藥物的毒性是CINV發(fā)生的關(guān)鍵 化療作為癌癥的主要治療方式之一，在臨床應(yīng)用的過程中存在兩面性。一方面，化療藥物通過破壞DNA結(jié)構(gòu)、阻止復(fù)制、轉(zhuǎn)錄以及調(diào)控腫瘤的免疫應(yīng)答[13]等發(fā)揮抑瘤作用；另一方面，其作為一種細(xì)胞毒性藥物作用于人體器官組織，發(fā)生一系列消化道毒性、腎臟毒性、神經(jīng)毒性等相關(guān)癥狀群，不同程度的損害人體健康。在祖國醫(yī)學(xué)中可把“毒藥”當(dāng)成是對藥物的總稱，此處之“毒”可用來表達(dá)藥物偏性或毒性作用的大小?！额惤?jīng)》言“藥以治病，因毒為能……大凡可辟邪安正者，均可稱為毒藥，故曰毒藥攻邪也”。《景岳全書》提及“凡能病人者，無非毒也”?！侗窘?jīng)》以三品分類的方式區(qū)分藥物，提出使用毒藥治病的方法；《內(nèi)經(jīng)》中用大毒、常毒、小毒等闡述毒性的程度，這在一定程度上與化療藥物“既治病，又致病”的性質(zhì)相符合。藥食經(jīng)口而下，首達(dá)后天之所，經(jīng)運(yùn)化吸收，布散周身以延年。毒襲脾胃，首犯中焦，中氣逆亂，膽胃失司，則發(fā)嘔吐。由此可見，化療藥物的毒性作為一種致病因素是直接導(dǎo)致CINV發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，中醫(yī)可稱其為“藥毒”。

1.3 CINV的病機(jī)為中焦氣機(jī)不暢，膽胃氣化失司 氣作為一種載體，按其既定的運(yùn)動方向承載精微物質(zhì)行于五臟六腑之間，濡養(yǎng)氣血，平衡陰陽。氣機(jī)是氣的運(yùn)動規(guī)律的體現(xiàn)，升降相宜，出入有序，吐故納新，生生不息。中焦作為氣機(jī)升降之樞紐，須保持氣機(jī)氣化調(diào)和，才能維系人之生命活動的正常進(jìn)行，其中，脾胃持中央，運(yùn)四旁，為調(diào)控氣機(jī)的中心。脾主升，胃主降，上下協(xié)調(diào)，暢氣機(jī)，和氣血，調(diào)陰陽；脾胃為后天之本，運(yùn)化水谷精微，濡養(yǎng)周身。藥毒內(nèi)侵，首先犯胃，損傷胃陽，亂其通降，氣機(jī)失調(diào)；加之腫瘤患者陰邪本勝，日久耗損中焦之陽，使中陽不振，無力化生氣血，水谷精微不得布散，成痰成飲，停聚中焦，擾亂氣機(jī)，故發(fā)嘔吐。脾胃作為中焦之核心，為后天之本，互為表里，胃氣亂則脾難安，脾胃損故人難全。

氣化是五行生克制化的現(xiàn)象，其運(yùn)動狀態(tài)表現(xiàn)為氣的“聚散離合”與“升降出入”的協(xié)調(diào)，共司精微物質(zhì)的合成與分解，保障人體正常新陳代謝及生理活動。CINV病在中焦，雖以脾胃氣機(jī)為要，但更應(yīng)重視膽腑的氣化功能。CINV發(fā)病，傷及中焦之陽，而膽主少陽春生之氣，為陽氣升發(fā)之始，寄居相火，可助脾胃蒸化水谷，化生氣血。膽氣不升，陽氣不散，脾陽不足，運(yùn)化無力，氣化失司，水谷精微難以布散，氣血無以化生，機(jī)體代謝異常，疾病自發(fā)。膽胃為陽腑，同居中焦，膽以升為本，胃以降為順，而少陽又為經(jīng)氣流注之樞紐，氣機(jī)開闔之關(guān)鍵[14]，若膽腑氣機(jī)不利，則中土不利，通降失常，運(yùn)化失司，壅滯中焦，逆亂發(fā)嘔。

綜上所述，CINV實則是氣之功能異常的一種病理狀態(tài)。氣機(jī)與氣化在機(jī)體生命活動中密切相關(guān)，氣機(jī)升降失調(diào)可致氣化太過與不及，氣化聚合失司又可見氣機(jī)上下逆亂，病由此生。CINV傷在中焦氣機(jī)，以膽胃氣化為要，故可總結(jié)病機(jī)為“中焦氣機(jī)不暢，膽胃氣化失司”[15]。

2 治法原則及選方

“五行氣化論”將氣機(jī)氣化作為人體生命活動的具體表現(xiàn)，認(rèn)為人之所病，皆因氣機(jī)不暢、氣化失司而起。氣機(jī)失常和氣化失司常在疑難雜病中同時出現(xiàn)，在CINV的治療上應(yīng)以調(diào)暢中焦氣機(jī)、疏利膽胃氣化為法，主調(diào)氣機(jī)，重在氣化。

2.1 調(diào)暢中焦氣機(jī) 中焦之氣病，需眼觀全身，察五行陰陽，探病氣所向，調(diào)其升降。《素問· 刺禁論》說：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”[16]。藥毒以中焦為居所，氣行則流走全身，中州亂，上沖胸中心肺，通降不順；涉表里，侵腸腑，清濁不行；下走腎與膀胱，水氣不安；外布皮毛體表，散陽氣精微，臟腑空虛；內(nèi)襲五臟六腑，轉(zhuǎn)樞俱亂。中氣逆亂，藥毒流竄，陰陽失調(diào)，臟腑俱損，諸癥由生，發(fā)百病，甚則氣絕。故CINV治療的首要出發(fā)點為調(diào)暢中焦氣機(jī)，氣機(jī)暢，臟腑安，病向所愈。中焦不利，易滯痰瘀、火熱、食積等，多見寒熱錯雜、虛實夾雜之癥，常選辛開苦降方為調(diào)暢氣機(jī)之主方，如瀉心湯類、升陽散火湯、梔子豉湯。若氣陰不足，需通補(bǔ)兼施，重視補(bǔ)土抑木之法，選歸芍六君子湯、麥味補(bǔ)中益氣湯或小建中湯等陰中求陽，寓陽于陰；若脾陽虧虛，可予香砂六君子湯、附子理中湯、附子粳米湯等加減。

2.2 疏利膽胃氣化 膽胃同位中焦，膽為甲木，胃為戊土，同屬為陽。陽氣作為生命活動的本源，代表著人體的自愈及修復(fù)能力，在氣機(jī)氣化活動中具有重要意義。《脾胃論》曰：“胃氣者，谷氣也……陽氣也”。膽為少陽，是為陽氣升發(fā)之初始，也是中氣運(yùn)行之樞紐。CINV因癌陰、藥毒同襲脾胃而發(fā)，共損膽胃陽氣，陽氣虧虛，中焦無一與陰邪抵抗，邪盛正衰，陰陽失和，氣化失司，中氣逆亂而嘔[17]。胃以受納通降為其特性，膽以六腑通順之性協(xié)其轉(zhuǎn)樞；膽寄相火，清陽升于胃土助化水谷。膽胃協(xié)同，升降有常，方可化水谷，生氣血，和陰陽。土榮木，木疏土，相輔相成，若膽失條達(dá)，橫逆犯胃，膽胃不和，水谷不化，氣壅中焦，不降反升則嘔；胃氣失司，膽失疏泄，膽胃同病，氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，氣化運(yùn)動異常，逆上而吐。故治療應(yīng)遵利膽和胃之大法，疏利氣機(jī)氣化，行止嘔之效[18-19]。膽胃之氣不和，土木相乘相侮，制化失司，法當(dāng)以疏通為要，常以黃連溫膽湯合半夏瀉心湯或小陷胸湯化裁。若膽熱犯胃兼濕邪，苔黃厚膩者，予黃芩湯、葛根芩連湯；胃氣不降又見陽虛者，宜良附丸、香砂養(yǎng)胃丸。

3 小 結(jié)

氣的升降出入和五行的生克制化共同組成機(jī)體的循環(huán)運(yùn)動，氣機(jī)協(xié)調(diào)，五行相生相克，臟腑相安；氣化失司，五行相乘相侮，陰陽逆亂。李中梓言“脾為中宮之土，土為萬物之母”[20]，CINV位在中宮，為中氣紊亂之病，中州氣機(jī)不順，及臟腑，潛陰陽，可見一系列與氣機(jī)氣化異常相關(guān)的臟腑機(jī)能紊亂狀態(tài)?！胺餐僚K取決于膽”、“膽為氣化之總司”[21-22]，強(qiáng)調(diào)了膽腑氣化在氣之功能中的重要地位，氣作為載體，傳遞信息于人之上下內(nèi)外，行于五臟六腑，藏于精血陰陽。CINV病位雖在中焦，但臨床上絕非為某一臟或腑的固定表達(dá)，而是多臟腑間的復(fù)雜癥候群，故治療上要統(tǒng)觀全局，重視局部與整體的關(guān)系，以通利氣機(jī)、促進(jìn)氣化為本，顧護(hù)臟腑、祛邪扶正為安。

4 典型病例

崔某，男，50歲，西安人，2013年2月因咳嗽、咯痰，氣憋，伴右側(cè)胸痛就診于當(dāng)?shù)啬澄麽t(yī)醫(yī)院，行胸部CT示：右肺中葉外緣呈毛刺狀結(jié)節(jié)影，縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)影。查腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(CEA)137.80 ng/ml；后行肺穿刺確診為“肺癌”(右腺癌)?；颊?013年3月及2013年4月在外院行化療2次，5月18日再次接受順鉑聯(lián)合多西他賽方案化療后出現(xiàn)明顯消化道毒性反應(yīng)，于2013年5月22日前來我院肺病科劉華為教授處就診。初診癥見惡心、嘔吐，右側(cè)胸部脹痛，咳嗽、咯痰，伴消瘦乏力、納差、腹脹，夜休可，二便調(diào)，舌紅稍暗，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：肺腺癌。中醫(yī)診斷：肺積(氣化失司、氣機(jī)失調(diào))，治法為利膽和胃、調(diào)暢氣機(jī)，方選半夏瀉心湯和合黃連溫膽湯合千金葦莖湯，具體藥物為：姜半夏、黨參、橘紅、枳實、竹茹、茯苓、桃仁各15 g，蘆根、生薏苡仁、冬瓜仁各30 g，黃芩7 g，炮姜、黃連、炙甘草各6 g，7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2013年5月29日二診：惡心、嘔吐明顯緩解，胸痛、腹脹減輕，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，乏力、納差稍改善，舌紅偏暗，苔白膩，脈細(xì)。選以黃連溫膽湯合千金葦莖湯合五苓散化裁。姜半夏、橘紅、枳實、竹茹、茯苓、豬苓、澤瀉、炒白術(shù)、桃仁各15 g，冬瓜仁、蘆根、生薏米各30 g，桂枝7 g，黃連、炙甘草各6 g，7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2013年6月6日三診：惡心、嘔吐基本消失，胸痛明顯減輕，乏力、納差顯著改善，食后腹脹，咳嗽、咳痰基本消失，納眠可，二便調(diào)，舌根部苔黃膩，脈數(shù)。繼以上方14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。在下一周期化療時繼續(xù)口服中藥治療。

2013年7月1日四診，患者自覺第四次化療后所致的消化道反應(yīng)及其他不良反應(yīng)較上一次化療減輕。

按：該患者腫瘤病位雖在上焦肺臟，但與膽胃氣機(jī)的阻滯有密切關(guān)系。肺惡性腫瘤是機(jī)體氣機(jī)氣化異常在肺部的表現(xiàn)，而中焦作為氣機(jī)升降的樞紐，調(diào)控著人體氣之功能的正常運(yùn)行?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“人受氣于谷，谷氣入胃以傳于肺”。又云：“形寒飲冷則傷肺”?？梢姺闻K與胃腑的氣機(jī)氣化彼此相通，飲食寒涼之物可損傷脾胃，病態(tài)之胃氣流傳于肺，引發(fā)肺臟功能的失常，繼而出現(xiàn)肺胃同病之癥?；颊叱踉\以惡心、嘔吐為主要癥狀，伴見有胸痛，腹脹、乏力、納差等，病位涉及上中二焦。中土為氣運(yùn)轉(zhuǎn)條達(dá)的樞紐，故選半夏瀉心湯以調(diào)中焦寒熱，通暢氣機(jī)；上焦之氣在于肺的宣降，癌為陰物，痰濕所聚，日久蘊(yùn)熱而壅，致肺臟氣機(jī)不暢。組方中所選千金葦莖湯主治熱毒壅滯、痰瘀互結(jié)之證，可清臟腑熱，清肺化痰，臨床上還可用來治療肺癌，以上兩方合用，通降肺胃氣機(jī)，而胃氣通暢主在調(diào)節(jié)膽之氣化功能，故合以黃連溫膽湯調(diào)氣機(jī)、促氣化，兼以化痰清熱。二診患者癥狀較前減輕，繼續(xù)使用黃連溫膽湯合千金葦莖湯清熱化痰，恢復(fù)肺胃氣機(jī)氣化，配以五苓散加強(qiáng)健脾利濕，清除痰濕。三診患者惡心、嘔吐基本消失，余癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療有效不更方，繼用，終獲佳效。