馮蘊哲，張仕年

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京)

0 引言

耳石癥，又名良性陣發(fā)性位置性眩暈，通過病史詢問及查體，排除中樞性疾病后，多可明確診斷[1]。其治療目前以手法復(fù)位為主，不同類型耳石癥經(jīng)過相應(yīng)的手法復(fù)位，除少數(shù)病情復(fù)雜者，多可在1～2 次治療后取得明顯療效。張仕年主任醫(yī)師在臨床過程中發(fā)現(xiàn)，患者位置性眩暈、惡心、嘔吐等癥狀經(jīng)手法復(fù)位多可迅速改善，但往往殘留頭部昏沉感，短者數(shù)周，長者可達月余，其雖不似復(fù)位前諸癥狀般劇烈，但昏沉感可持續(xù)存在，對患者的生活、工作都造成了一定的影響。而通過綜合治療，可在短時間內(nèi)改善患者昏沉癥狀，改善生活質(zhì)量，提高工作效率?，F(xiàn)將張仕年主任醫(yī)師經(jīng)驗分享如下。

1 骨正筋柔

在耳石癥手法復(fù)位過程中，需行多次頸部大幅度旋轉(zhuǎn)，若患者本長期伏案，有頸椎病病史，則可能誘發(fā)患者寰樞關(guān)節(jié)位置紊亂。故應(yīng)對患者寰樞椎相對位置進行評估。評估主要包括觸診及頸椎張口正位片或寰樞關(guān)節(jié)CT。觸診可見患者兩側(cè)寰椎橫突位置偏歪或旋轉(zhuǎn)，頸椎張口正位片或寰樞關(guān)節(jié)CT可見齒狀突與兩側(cè)側(cè)塊距離不等。若觸診及影像學表現(xiàn)皆證實寰樞椎相對位置同側(cè)偏歪，則宜行手法復(fù)位，可采用坐位仰頭旋扳法，或仰臥位仰頭搖正法，復(fù)位成功后多可聽見“咔噠”的彈響聲，也有患者雖無彈響聲但術(shù)者可感知手下關(guān)節(jié)位置的改變，施術(shù)后再次觸診，可感受到患者乳突下寰椎橫突位置的變化，且患者往往會表述有神清氣爽、頭腦清醒的感覺。

寰樞椎手法復(fù)位對施術(shù)者有一定要求，若不能成功進行手法復(fù)位，亦可采取寰樞位頸椎牽引的方法，每日牽引一次，5次為一療程，一般一至兩個療程即可。

同時，枕骨下肌群也是治療中不可忽視的一部分。頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌皆在寰椎或樞椎上有附著。尤其是其中的枕下回旋肌，即頭下斜肌和頭后大直肌，對寰樞關(guān)節(jié)提供的頭部兩側(cè)45°～47°的繞軸旋轉(zhuǎn)運動具有重要作用。長期伏案使枕骨下肌群張力增高，從而導(dǎo)致寰樞椎位置的改變，繼而引發(fā)頭部昏沉的癥狀。若欲檢查枕骨下肌群，需使患者處于仰臥位，術(shù)者將患者頸椎置于完全屈曲位置，固定下頸椎，突出寰樞關(guān)節(jié)?；颊甙杨^完全靠在術(shù)者身上，術(shù)者只對頭施加轉(zhuǎn)動力，測試兩側(cè)轉(zhuǎn)動。如果受限，即說明運動方向?qū)?cè)枕下肌群張力異常。此時我們可以通過推拿手法、等長收縮等方式放松枕骨下肌群，隨后再次評估可感受到枕骨下肌群張力的變化，患者昏沉癥狀亦可得到一定的改善。

2 針藥并用

耳石癥，屬于中醫(yī)“眩暈病”的范疇?！督?jīng)》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”；朱丹溪認為，“無痰則不作?！?；張景岳認為，“無虛不能作眩”。對于耳石癥復(fù)位后的昏沉感，張仕年主任認為，其多與痰濕中阻、肝陽上亢、心膽氣虛、氣血虧虛有關(guān)，且在臨床過程中，應(yīng)不拘于理論，有是證用是穴，有是證用是藥，方可取得較好的療效。

方藥方面，若患者頭部昏沉，舌苔白膩，脈滑，或伴有嘔吐痰涎，食欲減退等癥狀，多為痰濕中阻所致，可予半夏白術(shù)天麻湯加減；若患者煩躁易怒，面紅目赤，體格壯實，舌紅苔黃，脈弦，多為肝陽上亢所致，可予天麻鉤藤飲加減；若患者遇事易驚，登高恐懼，不耐久動，心慌時作，夜寐不安，多為心膽氣虛所致，可予溫膽湯加減；若患者面色少華，氣短乏力，昏沉感遇勞即發(fā)，舌淡，脈細弱，多為氣血虧虛所致，可予歸脾湯加減。

針刺方面，張仕年主任取穴時將中醫(yī)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代醫(yī)學觸發(fā)點理論相結(jié)合，取得較好的療效。中醫(yī)傳統(tǒng)理論方面，實者治當平肝疏肝，健脾化痰，以百會、風池、內(nèi)關(guān)、太沖、足三里、豐隆為主穴；虛者治當調(diào)補心氣，補益氣血，以百會、心腧、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交為主穴。觸發(fā)點理論方面，胸鎖乳突肌觸發(fā)點的活化是引起頭部昏沉最常見的原因[2]，其一端附著于乳突、上項線，胸骨部向下附著于胸骨，鎖骨部向下附著于鎖骨。胸鎖乳突肌淺層觸發(fā)點牽涉痛分為四支，一支到枕后，彌散到頭枕部；一支到眉弓上部，呈弧形彎向顴弓后；一支到下頜部；一支到胸鎖關(guān)節(jié)。胸鎖乳突肌淺層觸發(fā)點牽涉痛分為兩支，一支走行到耳后和耳窩內(nèi)耳孔部，另一只走向額結(jié)節(jié)部。胸鎖乳突肌觸發(fā)點活化的病人常訴說頸部酸痛，且喜歡自我按揉胸鎖乳突肌走行處，且此類患者喜患側(cè)臥睡，且多加枕頭墊在頭下，以減少胸鎖乳突肌的負重。除了胸鎖乳突肌以外，在顳肌、枕肌、額肌、咬肌、枕下肌群、上斜方肌、斜角肌、頭夾肌、頸夾肌上都應(yīng)尋找是否有活化的觸發(fā)點，若有，都應(yīng)將其滅活。

3 醫(yī)患結(jié)合

耳石癥復(fù)位后頭部昏沉患者除需在醫(yī)院進行相應(yīng)治療外，回到家中也需糾正不良姿勢、生活習慣，并進行自我鍛煉才能鞏固療效。糾正不良生活習慣是治療過程中非常重要的一部分。如對于胸鎖乳突肌觸發(fā)點活化患者，需矯正頭部的過度前伸，站姿或坐姿的時候，避免含胸，并盡量維持兩耳位置在兩肩峰連線水平附近；且該類患者不宜長期僅轉(zhuǎn)動頭部面向一處，如于圓形會議室中開會學習時，坐于屏幕或投影儀幕布側(cè)面，長時間保持身體面對桌面，而僅頭部旋轉(zhuǎn)面向屏幕或投影儀幕布，正確的姿勢應(yīng)為身體和頭部同時面向屏幕和投影儀幕布；經(jīng)常用頭部和肩部夾住手機長時間打電話也可引起胸鎖乳突肌觸發(fā)點的活化，對于此類患者佩戴耳機是更好的選擇；同時，很多患者希望通過游泳來保持較好的肌肉水平，但對于胸鎖乳突肌活化患者應(yīng)避免使用自由泳泳姿，特別是在頭轉(zhuǎn)向非患側(cè)時呼吸，這會使受累的胸鎖乳突肌在短縮位置強力收縮，進一步活化觸發(fā)點。

自我鍛煉主要分為兩部分，其一是自我拉伸、激活頸部相關(guān)肌群，可以指導(dǎo)其根據(jù)肌肉能量技術(shù)的方法同時進行拉伸與激活，可有效改善頸部肌群的張力與肌力。其二則需進行前庭功能的康復(fù)。對于患者的自我前庭功能的康復(fù)，主要包括凝視穩(wěn)定性練習、減少癥狀的習服練習、姿勢穩(wěn)定性練習三部分[3]。凝視穩(wěn)定性練習即讓眼睛在頭部運動過程中始終停留在目標上，目標首先為靜止的，逐漸調(diào)整為動態(tài)的，最后再閉著眼睛練習。習服練習即通過反復(fù)接觸引起不適的刺激源來逐漸適應(yīng)刺激，包括從坐位到仰臥、仰臥至兩側(cè)臥等等，速度上宜從慢開始，逐漸加速。姿勢穩(wěn)定性練習即綜合使用視覺和軀體感覺的線索，使用前庭信號以及中央預(yù)編程的可能性來改善姿勢的穩(wěn)定性，如站在不穩(wěn)定的平面上閉眼嘗試保持平衡，強迫患者使用剩余的感覺線索。

4 驗案舉隅

患者李某，女，54 歲，2020 年3 月于我科初診，主訴為“頭部昏沉半月”，其先前因眩暈、嘔吐癥狀于我院耳鼻喉科就診，診斷為“水平半規(guī)管嵴帽耳石”，經(jīng)兩次手法復(fù)位治療，眩暈、嘔吐不顯，殘余有頭部昏沉感，半月來未見明顯好轉(zhuǎn)，故至我科就診。結(jié)合癥狀及查體，現(xiàn)已無位置性眩暈，亦無眼震，考慮耳石在位，耳石癥復(fù)位成功。進一步查體，患者C1 右側(cè)橫突壓痛(+)，右側(cè)胸鎖乳突肌、斜角肌觸發(fā)點活化。患者舌苔白膩，體型較胖，少氣懶言，考慮證屬痰濕中阻。故予寰樞椎調(diào)整，觸發(fā)點去活化，半夏白術(shù)天麻湯加減口服，及功能鍛煉指導(dǎo)等治療，門診治療每周一次，兩周后癥狀全無，隨訪三月未有反復(fù)。

5 結(jié)語

手法復(fù)位為治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的重要方法，多數(shù)患者可以取得很好的療效，約13%～61%的患者可于手法復(fù)位后殘余頭昏(residualdizziness，RD)，其發(fā)病與患者的原發(fā)病病情程度、年齡、自主神經(jīng)功能障礙及手法復(fù)位次數(shù)等因素有較密切的關(guān)系[4]。針對RD 的治療，目前主要包括改善循環(huán)、抗焦慮、前庭康復(fù)鍛煉[5-7]等。干針療法是建立在肌筋膜觸發(fā)點理論基礎(chǔ)上的治療方法，與傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論相比，它強調(diào)的是對于肌肉組織中“觸發(fā)點”的滅活[8]。張仕年主任醫(yī)師將傳統(tǒng)中醫(yī)理論實踐與現(xiàn)代醫(yī)學的觸發(fā)點、康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，通過骨正筋柔、針藥并用、醫(yī)患結(jié)合三方面的治療，在治療耳石癥復(fù)位后昏沉上取得較好的療效，但針對耳石癥復(fù)位后昏沉的具體發(fā)病機制仍有待我們的進一步闡釋。