李超然，秦 杰

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

隨著社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)療活動(dòng)“以患者為中心”，把患者作為一個(gè)整體，醫(yī)生要關(guān)注疾病、患者的心理和社會(huì)因素，維護(hù)患者尊嚴(yán)，而醫(yī)患溝通則是尤為重要的環(huán)節(jié)。目前，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，80%的原因是醫(yī)患溝通不暢[1]，其中，因?qū)嵙?xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通不暢造成的醫(yī)患糾紛并不少見(jiàn)。良好、有效的醫(yī)患溝通有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，減少和避免醫(yī)患矛盾，因此，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

1 開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通課程的必要性

1.1 減少醫(yī)患糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方利益

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方為了治療患者疾病，滿足患者健康需求，在疾病診療過(guò)程中進(jìn)行的交流?，F(xiàn)階段由于醫(yī)療體制和媒體報(bào)道等原因，醫(yī)患雙方的信任度日趨下降，醫(yī)患糾紛頻頻發(fā)生，甚至出現(xiàn)惡性傷醫(yī)事件。醫(yī)患糾紛損害了醫(yī)生、患者的利益，降低了醫(yī)療質(zhì)量，增加了醫(yī)療的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，使患者產(chǎn)生不良就醫(yī)體驗(yàn)，也影響了醫(yī)生的職業(yè)滿意度和責(zé)任心。大部分醫(yī)患糾紛是由于溝通不暢造成的，是可以避免的。疾病診療過(guò)程中，醫(yī)生和患者是參與者和合作者，良好的醫(yī)患溝通能夠使醫(yī)患之間建立平等、信任的關(guān)系，共同面對(duì)疾病，取得最佳治療效果。

1.2 提高醫(yī)療質(zhì)量

希波克拉底曾說(shuō)，醫(yī)生有兩種東西能治病，一種是藥物，另一種是語(yǔ)言。影響疾病轉(zhuǎn)歸的不僅是疾病本身，還與患者的心理狀態(tài)、知識(shí)水平、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等息息相關(guān)。例如，焦慮情緒可導(dǎo)致緊張性頭痛；抵觸情緒不利于醫(yī)生獲得完整、客觀的臨床信息；積極的心態(tài)有利于提高患者免疫力，縮短病程和提高療效；患者的認(rèn)知水平影響其對(duì)治療方案的理解。要想解決這些問(wèn)題，就需要醫(yī)患之間有效溝通，醫(yī)生理解患者的心情，消除患者的負(fù)面情緒，詳細(xì)講解疾病特點(diǎn)，分析每種治療方法的利弊，讓患者成為參與者，而不是被動(dòng)接受者，提高患者依從性，取得最佳治療效果。

1.3 教學(xué)相長(zhǎng)

醫(yī)患溝通不僅是醫(yī)學(xué)生要學(xué)習(xí)的課程，還是所有醫(yī)生需要長(zhǎng)期、不斷學(xué)習(xí)的一門(mén)課程。臨床帶教教師，尤其是高年資教師，在大學(xué)期間很少系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過(guò)醫(yī)患溝通相關(guān)知識(shí)，都是在工作中摸索經(jīng)驗(yàn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者的法律意識(shí)也在不斷增強(qiáng)，醫(yī)生要跟上時(shí)代的腳步，必須轉(zhuǎn)變觀念，提高溝通能力。教師在備課時(shí)要對(duì)內(nèi)容設(shè)置和教學(xué)方法進(jìn)行思考，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。

2 醫(yī)患溝通課程教學(xué)現(xiàn)狀

2.1 重視程度不夠，教學(xué)方法單一

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)自然科學(xué)，教師對(duì)學(xué)生科學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)非常重視，但卻容易忽視醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育。大部分醫(yī)學(xué)院校人文類(lèi)課程的課時(shí)數(shù)少，且多為選修課，沒(méi)有開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通課程，只是將相關(guān)知識(shí)穿插在醫(yī)學(xué)心理學(xué)、倫理學(xué)等課程教學(xué)之中[2]，以理論授課為主，缺乏生動(dòng)性和真實(shí)性，很難調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，教師照本宣科，學(xué)生死記硬背，等到真正面對(duì)患者時(shí)，往往不知所措。

2.2 教師教學(xué)理念陳舊

臨床實(shí)習(xí)是從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，帶教教師通常重視臨床知識(shí)、技能的傳授，而忽視了醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。部分教師的觀念還停留在生物醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)患溝通，以疾病為中心，診療過(guò)程中，醫(yī)生和患者信息不對(duì)等，醫(yī)生占主導(dǎo)地位，認(rèn)為患者只要遵醫(yī)囑就可以，加之工作量大，時(shí)間緊，很難認(rèn)真傾聽(tīng)患者的問(wèn)題，這種溝通方式會(huì)使大部分患者產(chǎn)生不愉快的情緒。長(zhǎng)時(shí)間候診、簡(jiǎn)單問(wèn)診、缺乏詳細(xì)解釋的治療方案等，都會(huì)引發(fā)醫(yī)患矛盾。學(xué)生很難了解符合時(shí)代要求的、有效的醫(yī)患溝通方法。當(dāng)需要獨(dú)立面對(duì)患者，尤其是患者因其為實(shí)習(xí)醫(yī)生而不配合時(shí)，大部分學(xué)生沒(méi)有解決方案，不知如何建立信任關(guān)系，開(kāi)展下一步診療工作，進(jìn)而失去鍛煉的機(jī)會(huì)。

3 醫(yī)患溝通課程教學(xué)方法

3.1 CBL教學(xué)法

單純的理論授課是枯燥的，很難引起學(xué)生興趣，也難以轉(zhuǎn)化為操作技能。1912年，病理學(xué)家史密斯首次將CBL教學(xué)法引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，取得了很好的教學(xué)效果[3]。CBL教學(xué)法是指教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容，選擇有代表性的案例，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題等綜合能力的一種教學(xué)方法[4]，可以帶動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生解決問(wèn)題的積極性，激發(fā)學(xué)生求知欲。教師課前根據(jù)教學(xué)要求選取典型的真實(shí)案例，包括照片、現(xiàn)場(chǎng)視頻、法律文書(shū)等客觀且直觀的資料，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)案例發(fā)生的背景、診療過(guò)程、溝通內(nèi)容和最終結(jié)果，課上每5～6人為一組，進(jìn)行討論。鼓勵(lì)每名學(xué)生發(fā)言，各抒己見(jiàn)，分析在這個(gè)案例中醫(yī)患溝通的優(yōu)點(diǎn)有哪些？缺點(diǎn)在哪里？如何改進(jìn)？大膽假設(shè)如果改變某些溝通方式和時(shí)間，是否會(huì)有不同的結(jié)局。之后，教師進(jìn)行答疑和總結(jié)。課后組建班級(jí)微信群，教師上傳典型案例，學(xué)生在群內(nèi)討論，教師給予指導(dǎo)，讓學(xué)習(xí)不再局限于課堂。

3.2 情景模擬教學(xué)法

情景模擬教學(xué)法是由學(xué)生在教學(xué)內(nèi)容需要的虛擬場(chǎng)景擔(dān)任不同角色，教師在旁觀察、指導(dǎo)、分析及總結(jié)的實(shí)踐性教學(xué)方法，于1962年首次被應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域[5]。醫(yī)患溝通能力包括知識(shí)的轉(zhuǎn)化運(yùn)用能力、語(yǔ)言溝通能力、傾聽(tīng)能力、非語(yǔ)言溝通能力等[6]。在醫(yī)患溝通過(guò)程中，很多學(xué)生的困惑是：理論知識(shí)已經(jīng)非常熟悉，但是面對(duì)患者，依然不知道怎么用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行講解，面對(duì)質(zhì)疑時(shí)如何化解。情景模擬教學(xué)法具有仿真性和可重復(fù)性的特點(diǎn)，學(xué)生可以在模擬場(chǎng)景反復(fù)練習(xí)，體會(huì)不同角色的想法，鍛煉語(yǔ)言組織、表達(dá)能力。教師選取案例，設(shè)定溝通情景，學(xué)生每?jī)扇藶橐唤M。由于學(xué)生接觸臨床的機(jī)會(huì)少，先由教師扮演患者，學(xué)生扮演醫(yī)生。首先，“醫(yī)生”接診查體、交代病情，在此過(guò)程中要用禮貌且親切的語(yǔ)言與“患者”建立關(guān)系，診療過(guò)程中尊重患者的隱私和選擇權(quán)?！盎颊摺痹O(shè)置一系列溝通障礙，比如惡性腫瘤的“患者”常常問(wèn)，做手術(shù)把腫瘤切除了，術(shù)后為什么要化療？是不是因?yàn)槭中g(shù)失敗，沒(méi)有徹底切除。此時(shí)，要看“醫(yī)生”如何回答這類(lèi)問(wèn)題，語(yǔ)言是否恰當(dāng)，是否真正解決了問(wèn)題。其他學(xué)生可以提出不同見(jiàn)解，教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)。之后，由學(xué)生分別扮演醫(yī)生和患者，體會(huì)角色的心理狀態(tài)。當(dāng)學(xué)生扮演患者時(shí)，他們才能夠體會(huì)患者的痛苦、焦慮和渴望，產(chǎn)生同理心，在今后的工作中理解患者，選擇適當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?，取得最佳溝通效果?/p>

3.3 完善的考評(píng)體系

醫(yī)患溝通是一門(mén)實(shí)踐性課程，不能用單純的理論考試進(jìn)行考核，應(yīng)該結(jié)合學(xué)生實(shí)際溝通交流情況，來(lái)檢驗(yàn)其是否具備溝通能力[7]。采用多維度的醫(yī)患溝通考核體系，綜合評(píng)價(jià)學(xué)生醫(yī)患溝通能力[8]。成立考評(píng)專家組，制訂考評(píng)方案，最終成績(jī)由平時(shí)成績(jī)和出科成績(jī)組成。平時(shí)成績(jī)由帶教教師根據(jù)學(xué)生在案例討論、情景模擬中的表現(xiàn)打分；出科成績(jī)由專家組結(jié)合學(xué)生與“患者”的溝通情況，根據(jù)醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表打分[9]。在我國(guó)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試中，大部分是考查知識(shí)和技能掌握情況，人文內(nèi)容的考試深度、廣度和效度均不足[10]，而在美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，人文內(nèi)容幾乎占50%。建議主管部門(mén)提高醫(yī)患溝通內(nèi)容在相關(guān)考試中的比例，使醫(yī)患溝通能力考核貫穿學(xué)校教育、資格認(rèn)定、臨床工作全過(guò)程。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)與人文科學(xué)的整合，是科學(xué)的人文、人文的科學(xué)，良好的溝通使醫(yī)患雙方都能獲得滿足感，從而形成和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)學(xué)生是醫(yī)療行業(yè)的未來(lái)，從學(xué)校教育階段對(duì)他們進(jìn)行醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，可以使其更快適應(yīng)充滿挑戰(zhàn)的臨床工作，減少不必要的醫(yī)患糾紛，獲得職業(yè)榮譽(yù)感和滿足感。此外，教材、教學(xué)方法也要不斷改進(jìn)，以滿足時(shí)代發(fā)展的需要。