羅現(xiàn)科,田文楊,周璐,王雨晴,趙倩煜,張昕洋,張新寧,陳志剛

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)

失眠癥是一種臨床發(fā)病率較高的睡眠障礙疾病[1]。長期失眠會對人們的身體和心理造成較為嚴(yán)重的傷害，如白天思想不易集中、記憶力下降，影響工作和生活，甚至可能會導(dǎo)致焦慮、抑郁等精神類疾病[2]。臨床上對于失眠癥的診斷和療效評價多采用主觀量表測評，如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[3]、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)[4]等。但許多研究[5]表明，在主觀詢問或量表測評中，患者對自身睡眠狀況評估容易出現(xiàn)偏差，普遍存在高估或低估實(shí)際睡眠質(zhì)量，這可能會造成臨床醫(yī)生對病情判斷的偏差甚至誤診。因此，客觀的多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測在失眠的研究和臨床診療中占據(jù)了較為重要的地位。PSG由斯坦福大學(xué)Holland醫(yī)生于1974年首先用于睡眠相關(guān)疾病的研究，它是一種同時監(jiān)測腦電圖(EEG)、眼動圖(EOG)、心電圖(ECG)、肌電圖(EMG)及呼吸等的生理監(jiān)測儀，具有科學(xué)性、客觀性，被廣泛用于睡眠相關(guān)疾病的科研工作及臨床診治，如失眠癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)[6]、肺泡低通氣綜合征(AHS)和睡眠相關(guān)癲癇障礙[7]等。但PSG對監(jiān)測環(huán)境要求較高，只能在專業(yè)的監(jiān)測室中進(jìn)行，患者可能會因睡眠環(huán)境的改變等因素而影響睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果不能真實(shí)反映患者平時的睡眠情況，因此，探索PSG在環(huán)境改變等因素影響下反應(yīng)睡眠質(zhì)量、用于失眠診斷的客觀性研究，發(fā)現(xiàn)其潛在的可靠指標(biāo)，已成為當(dāng)下睡眠監(jiān)測研究中亟待解決的一大關(guān)鍵問題。我們對28例慢性失眠患者及33例健康志愿者進(jìn)行了PSG監(jiān)測，探討可用作失眠癥診斷的PSG指標(biāo)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月～2019年9月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的失眠癥患者28例，記為失眠組，其中男8例、女20例，年齡33～68歲，平均年齡(55.61±7.61)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以入睡困難、易醒或早醒等為主訴，每周出現(xiàn)3次以上，且持續(xù)時間>3個月；②PSQI評分>12分；③患者均知情同意，能配合PSG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重軀體疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病或睡眠呼吸暫停等。同期選取健康志愿者33例，記為正常對照組，其中男14例、女19例，年齡40～71歲，平均年齡(58.96±7.05)歲。正常對照組無失眠表現(xiàn)，無焦慮、抑郁等精神類疾病和其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病。失眠組和正常對照組的年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 PSG監(jiān)測方法 兩組受試者均在舒適、安靜、無干擾、室溫20～26 ℃的獨(dú)立監(jiān)測室內(nèi)接受PSG監(jiān)測。使用美國飛利浦偉康公司的Alice 6多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，共18導(dǎo)聯(lián)，包括EEG、EOG、EMG。EEG電極安置于顱中央?yún)^(qū)(C3、C4)、額區(qū)(F3、F4)、枕區(qū)(O1、O2)，以對側(cè)耳垂電極(M1、M2)作為參考，額部正中安置一個接地電極；EOG電極E1安置于左眼外眥下1 cm，E2安置于右眼外眥上1 cm；頦EMG電極共3個，其中一個電極置于頜骨下緣中點(diǎn)上1 cm，另兩個電極分別置于下頜骨下緣中點(diǎn)下2 cm；下肢EMG的電極沿雙側(cè)脛骨前肌中段長軸對稱放置，兩電極相距2 cm。失眠組進(jìn)行連續(xù)兩晚的PSG監(jiān)測，分別記為失眠組首夜、失眠組次夜，正常對照組僅監(jiān)測一晚。兩組受試者PSG監(jiān)測前一周停止服用安眠藥，監(jiān)測當(dāng)天停止午休。

1.3 各組睡眠進(jìn)程指標(biāo)、睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)、N2和N3期特征波指標(biāo)觀察 觀察并記錄兩組受試者的睡眠進(jìn)程指標(biāo)、睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)、N2和N3期特征波指標(biāo)。睡眠進(jìn)程指標(biāo)：臥床時間(TIB)、睡眠總時間(TST)、睡眠潛伏期(SL)、睡眠效率(SE)、醒覺次數(shù)、覺醒總時間；睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)：N1、N2、N3期及快速動眼期(REM)持續(xù)時間占TST的百分比，分別記為N1%、N2%、N3%、REM%；N2、N3期特征波指標(biāo)：N2期紡錘波數(shù)量、N2期紡錘波密度、N3期δ波數(shù)量、N3期δ波密度。

1.4 失眠組首夜、正常對照組監(jiān)測當(dāng)晚失眠情況觀察 依據(jù)中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)[8]標(biāo)準(zhǔn)，SL>30 min、醒覺次數(shù)≥2次、TST<6.5 h，滿足其中任一條件即診斷為失眠，觀察失眠組首夜、正常對照組監(jiān)測當(dāng)晚失眠情況。

2 結(jié)果

2.1 失眠組首夜與正常對照組睡眠進(jìn)程指標(biāo)、睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)、N2和N3期特征波指標(biāo)比較 失眠組首夜睡眠進(jìn)程指標(biāo)(TIB、TST、SL、SE、醒覺次數(shù)、覺醒總時間)、睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)(N1%、N2%、N3%、REM%)、N2和N3期特征波指標(biāo)(N2期紡錘波數(shù)量、N2期紡錘波密度、N3期δ波數(shù)量、N3期δ波密度)分別為(509.39±42.41)min、(328.05±97.74)min、31.75(25.00,65.25)min、64.64%±19.45%、5.5(4.0,8.0)次、69.50(29.00,133.75)min、6.60%(4.25%,9.00%)、58.00%±9.78%、14.53%±7.41%、19.52%±8.25%、308.0(146.5,618.0)個、1.33(0.66,3.63)個/min、480.0(237.5,1 016.5)個、14.57(6.30,17.12)個/min，正常對照組分別為(510.98±55.84)min、(357.87±78.42)min、55.50(32.50,89.50)min、70.72%±15.80%、4.0(2.0,6.0)次、47.00(20.50,76.00)min、5.50%(3.70%,7.10%)、60.55%±8.44%、13.54%±6.72%、19.66%±4.83%、338.0(126.0,603.0)個、1.37(0.55,2.77)個/min、258.0(118.0,442.0)個、5.93(3.70,10.62)個/min，失眠組次夜分別為(515.30±31.00)min、(346.41±67.06)min、39.75(17.50,74.25)min、67.77%±14.84%、5.5(3.0,7.0)次、49.00(29.00,91.25)min、6.20%(4.70%,8.00%)、54.86%±8.53%、15.76%±6.55%、22.63%±5.79%、254.5(125.5,734.5)個、1.25(0.65,3.71)個/min、747.0(339.0,1 005.0)個、12.93(7.36,17.26)個/min；與正常對照組相比，失眠組首夜醒覺次數(shù)、覺醒總時間、N3期δ波數(shù)量、N3期δ波密度均增多(P均<0.05)；與失眠組次夜相比，失眠組首夜N2%升高(P<0.05)，其余指標(biāo)均無顯著性差異(P均>0.05)。

2.2 失眠組首夜、正常對照組監(jiān)測當(dāng)晚失眠情況 失眠組首夜SL>30 min者16例，醒覺次數(shù)≥2次者27例，TST<6.5 h者19例；正常對照組SL>30 min者25例，醒覺次數(shù)≥2次者30例，TST<6.5 h者19例。

3 討論

失眠是臨床十分常見的睡眠障礙疾病。本研究PSG監(jiān)測結(jié)果顯示，失眠組首夜28例患者中，16例SL>30 min，27例覺醒次數(shù)≥2次，19例TST<6.5 h；正常對照組33例中，25例SL>30 min，30例醒覺次數(shù)≥2次，19例TST<6.5 h，可見失眠組首夜和正常對照組監(jiān)測當(dāng)晚睡眠質(zhì)量均存在異常。PSG監(jiān)測結(jié)果顯示，兩組除醒覺次數(shù)和覺醒總時間外，其余大部分睡眠進(jìn)程指標(biāo)和全部睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)并沒有顯著差異，我們推測原因可能是受試者睡眠環(huán)境從家中熟悉的臥室變成了醫(yī)院陌生的監(jiān)測室。國內(nèi)也有研究[9]表明，睡眠環(huán)境的改變是影響患者睡眠質(zhì)量的重要因素。此外，PSG導(dǎo)聯(lián)較多，共18個導(dǎo)聯(lián)緊貼于皮膚表面，其中14個導(dǎo)聯(lián)電極密集地安置于頭部，干擾了受試者的自然睡眠狀態(tài)，引起不適感而影響了睡眠監(jiān)測當(dāng)晚的睡眠質(zhì)量，以上因素可能綜合導(dǎo)致了正常對照組出現(xiàn)類似于失眠患者的睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)改變。然而我們發(fā)現(xiàn)，雖然失眠組首夜和正常對照組大部分睡眠指標(biāo)無差異(TIB、TST、SL、SE、N1%、N2%、N3%、REM%、N2期紡錘波數(shù)量及N2期紡錘波密度)，但兩組間醒覺次數(shù)、覺醒總時間和N3期δ波數(shù)量、N3期δ波密度具有顯著性差異。目前，在環(huán)境改變等情況下，PSG用于失眠診斷評價的客觀指標(biāo)研究較少，缺乏相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，本研究中正常對照組雖然和失眠組首夜同時受到了睡眠環(huán)境改變、體表被放置較多電極而影響舒適度等因素的影響，但失眠組首夜醒覺次數(shù)、覺醒總時間和N3期δ波數(shù)量、N3期δ波密度均增多。根據(jù)本研究的結(jié)果，我們認(rèn)為醒覺次數(shù)、覺醒總時間和N3期δ波數(shù)量、N3期δ波密度可作為運(yùn)用PSG研究失眠癥的較為可靠的客觀指標(biāo)。

在PSG監(jiān)測中，因睡眠環(huán)境的改變導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降被稱為首夜效應(yīng)(FNE)[10]，另一方面，有人可能比平時睡得好，這被稱作反轉(zhuǎn)首夜效應(yīng)(RFNE)[11]。Bon等[12]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NE或RFNE可能不只持續(xù)一晚。本研究中失眠組首夜和次夜除N2%外，睡眠進(jìn)程指標(biāo)(TIB、TST、SE、SL、覺醒次數(shù)及覺醒總時間)、睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)(N1%、N3%、REM%)和N2、N3期特征波的數(shù)量及密度均無顯著差異，說明失眠患者連續(xù)兩晚的睡眠狀況差別不大，可能原因是FNE和RFNE并沒有得到消除。

綜上所述，PSG雖然既往在失眠或其他睡眠疾病的研究中被認(rèn)為是相對可靠的客觀指標(biāo)[13]，但在實(shí)際運(yùn)用中，因睡眠環(huán)境和條件的改變而出現(xiàn)的FNE或RFNE使其很有可能不能如實(shí)地反應(yīng)患者平日真實(shí)的睡眠情況。根據(jù)本研究的結(jié)果，失眠組首夜和正常對照組的醒覺次數(shù)、覺醒總時間、N3期δ波數(shù)量及N3期δ波密度在睡眠環(huán)境和睡眠舒適度改變的情況下仍然存在顯著差異，因此以上參數(shù)可以作為失眠癥研究和臨床診療的較為可靠的客觀指標(biāo)。本研究初步探索了在睡眠環(huán)境及條件改變的情況下，運(yùn)用PSG研究、診斷失眠的較可靠指標(biāo)，為后續(xù)進(jìn)一步的睡眠監(jiān)測研究提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。