黃鳳怡，黃 婷，謝君成，王桂娟，曾紀(jì)斌

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院(深圳 518101)

2019年12月湖北省武漢市爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情，全國(guó)、全球范圍出現(xiàn)病例，隨后多個(gè)國(guó)家和地區(qū)相繼爆發(fā)不同程度的新型冠狀病毒肺炎疫情。在此期間，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織相關(guān)專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行版、試行第二版、試行第三版、試行第四版、試行第五版、試行第六版、試行第七版[1-5](以下分別簡(jiǎn)稱試行版、第二版、第三版、第四版、第五版、第六版、第七版)，為各地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的臨床診斷與救治工作的進(jìn)行提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。截至2020年3月下旬，我國(guó)境內(nèi)的新型冠狀病毒肺炎疫情逐步得到了控制[6]。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委的解讀，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行第三版首次系統(tǒng)地納入了“中醫(yī)治療”部分，并在隨后修訂的各個(gè)版本中不斷改進(jìn)與完善。經(jīng)過(guò)全國(guó)各省、市的臨床實(shí)踐證明，作為疫情診治的重要組成部分，“中醫(yī)治療”為疫情的有效防控作出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。通過(guò)追蹤各版遞進(jìn)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的中醫(yī)治療部分，比較各個(gè)版本之間的差異，解讀中醫(yī)辨證論治思維的變化趨勢(shì)，歸納分析其變化規(guī)律，思考其內(nèi)在機(jī)理與原由，總結(jié)中醫(yī)抗疫經(jīng)驗(yàn)，為積極運(yùn)用中醫(yī)的理法方藥防控新型冠狀病毒肺炎疫情的反撲，以及為未來(lái)中醫(yī)藥防治新發(fā)疫情提供借鑒與思考。由于試行版、第二版并未包含中醫(yī)及其治療的相關(guān)內(nèi)容，故本研究只分析第三版至第七版的中醫(yī)治療內(nèi)容。

1 中醫(yī)治療方案變化趨勢(shì)

1.1 病因病機(jī)的變化 第三版至第七版診療方案一致認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎屬于疫病，病因是感受疫戾之氣。對(duì)疫病名稱和病因的解讀大同小異，至吳鞠通《溫病條辨》起，該認(rèn)識(shí)逐步得到統(tǒng)一，認(rèn)為溫疫是具有傳染性和流行性的溫病，病因是感受疫戾之氣。

第三版提出新型冠狀病毒肺炎“病位在肺，病機(jī)特點(diǎn)為濕、熱、毒、瘀”，后續(xù)的各版診療方案中不再提及此病位與病機(jī)，本文認(rèn)為這是因?yàn)樾滦凸跔畈《痉窝撞粌H侵犯肺衛(wèi)，還侵犯五臟六腑，而且全國(guó)各省份地區(qū)氣候不同，而是建議各地區(qū)“根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治”。

1.2 證候分型的變化 各版診療方案的中醫(yī)證候分型存在顯著差異。第三版將新型冠狀病毒肺炎分為“濕邪郁肺、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內(nèi)閉外脫”四個(gè)證型；而從第四版起的各版診療方案則是將新型冠狀病毒肺炎分為“醫(yī)學(xué)觀察期與臨床治療期”兩個(gè)期，并在此基礎(chǔ)上將臨床治療期分為“初期、中期、重癥期、恢復(fù)期”四個(gè)期，四個(gè)期分別對(duì)應(yīng)的證型為“寒濕郁肺、疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫、肺脾氣虛”，這是基于中醫(yī)對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)。第六版則是將臨床治療期分為“輕型、普通型、重型、危重型、恢復(fù)期”，對(duì)應(yīng)的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)新型冠狀病毒肺炎確診患者的臨床分型，其中輕型又分為“寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證”、普通型分為“濕毒郁肺證、寒濕阻肺證”、重型分為“疫毒閉肺證、氣營(yíng)兩燔證”、危重型則為“內(nèi)閉外脫證”、恢復(fù)期分為“肺脾氣虛證、氣陰兩虛證”。第五版、第七版分別沿用第四版、第六版的證候分型，不再贅述。

相比較而言，第三版的證候分型體現(xiàn)的是傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證思想，根據(jù)疾病某一階段或某以類型的病理概括進(jìn)行證候分型，其不足在于單純地強(qiáng)調(diào)辨證而未能體現(xiàn)辨病的過(guò)程，忽略了“新型冠狀病毒肺炎”作為一種烈性傳染病的特殊性。第四、五版的證候分型則是從辨病著手，考慮到疑似病例的存在，將新型冠狀病毒肺炎分為“醫(yī)學(xué)觀察期與臨床治療期”兩個(gè)期，并從疫病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程出發(fā)將臨床治療期分為“初期、中期、重癥期、恢復(fù)期”四個(gè)期，其不足在于未能根據(jù)最新臨床分型進(jìn)行中醫(yī)辨證。通過(guò)不斷的改進(jìn)和深化，第六、七版的證候分型緊跟最新的臨床研究成果進(jìn)行中醫(yī)辨證，更符合現(xiàn)代最新研究對(duì)新型冠狀病毒肺炎的臨床分型、分期的認(rèn)識(shí)，有效地進(jìn)行了辨病與辨證的結(jié)合，有利于整合中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的觀察認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)的是中西結(jié)合辨證分型思想，有利于臨床實(shí)踐。

1.3 方藥使用的變化 各版診療方案的方藥使用內(nèi)容存在顯著差異。在第三版中有推薦處方名，如濕邪郁肺證推薦使用麻杏薏甘湯等方劑，有推薦具體中藥，如在濕邪郁肺證推薦使用麻黃等中藥，但無(wú)中藥具體劑量，無(wú)推薦服用方法，無(wú)推薦中藥注射劑，無(wú)中藥注射劑推薦用法。在第四、五版中省略了推薦處方名，而是繼續(xù)推薦具體中藥，并且添加了中藥具體劑量，如在初期寒濕郁肺證推薦使用蒼術(shù)15 g等，但仍然無(wú)推薦服用方法，除此之外，第四、五版在醫(yī)學(xué)觀察期推薦使用中成藥，如在乏力伴胃腸不適時(shí)推薦使用藿香正氣膠囊等，在中期、重癥期推薦使用中藥注射劑，如在中期疫毒閉肺證推薦使用喜炎平注射劑、血必凈注射劑等，但無(wú)中藥注射劑推薦用法。第六、七版則在前面的基礎(chǔ)上添加了中藥服用方法，如在輕型寒濕郁肺證中推薦服用方法為“每日1劑，水煎600 ml，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用”等，并在重型、危重型推薦使用中藥注射劑，同時(shí)添加了中藥注射劑推薦用法，如在患者休克時(shí)推薦“0.9%氯化鈉注射液250 ml加參附注射液100 ml，2次/d”等。

在對(duì)比中可以發(fā)現(xiàn)，隨著診療方案的更新改進(jìn)，中醫(yī)方藥使用部分不斷得到豐富、補(bǔ)充“中藥具體劑量、中藥服用方法、中藥注射劑推薦用法”等中醫(yī)藥使用細(xì)節(jié)，體現(xiàn)出《診療方案》更加趨向于服務(wù)臨床、指導(dǎo)臨床，更有利于中醫(yī)藥在臨床實(shí)踐中的使用。推薦使用“中成藥、中藥注射劑”等中醫(yī)藥是《診療方案》在更新迭代的過(guò)程中逐漸充分挖掘中醫(yī)藥寶庫(kù)的鮮活體現(xiàn)，是全方位運(yùn)用中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)進(jìn)行抗疫。第四、五版中期、重癥期以及第六、七版的重型、危重型均推薦使用中藥注射劑，這是專家組對(duì)中醫(yī)藥有效治療危急重癥優(yōu)勢(shì)的充分肯定，也是中醫(yī)藥“標(biāo)本兼顧、扶正驅(qū)邪”理念在治療危急重癥中的大膽實(shí)踐。

1.4 其他方面的變化 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》[7]，清肺排毒湯治療新型冠狀病毒肺炎的總有效率可達(dá)90%以上，《新型冠狀病毒肺炎診療方案》從發(fā)布的第六版開(kāi)始起即推薦使用通用方劑——“清肺排毒湯”。該方藥來(lái)源于《傷寒雜病論》中經(jīng)典方劑的組合，性味平和，在新型冠狀病毒肺炎疾病治療全程均可酌情使用。

2 中醫(yī)抗疫經(jīng)驗(yàn)

雖然目前國(guó)內(nèi)新型冠狀病毒肺炎疫情得到有效控制，但是國(guó)外的疫情卻不容樂(lè)觀，存在境外輸入導(dǎo)致國(guó)內(nèi)疫情反撲的危險(xiǎn)，故有必要及時(shí)地總結(jié)當(dāng)前階段的中醫(yī)抗疫經(jīng)驗(yàn)，為繼續(xù)推進(jìn)中醫(yī)抗疫提供借鑒與思考。

2.1 中醫(yī)抗疫經(jīng)驗(yàn)一 重視地域氣候、體質(zhì)的差異。各版《診療方案》的中醫(yī)治療部分均有強(qiáng)調(diào)各省市根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及體質(zhì)等情況進(jìn)行辨證論治，即新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)治療要求遵循因地、因人制宜的原則，這是中醫(yī)歷來(lái)重視與遵循的三因制宜基本原則[8]。中國(guó)是一個(gè)疆域遼闊的國(guó)家，縱貫熱帶、亞熱帶、暖溫帶、中溫帶、寒溫帶五個(gè)溫度帶，各地區(qū)水土性質(zhì)各異，氣候差異巨大，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“東南之地，魚鹽之域，海濱傍水；南方者，陽(yáng)之所勝，霧露所聚；西方者，沙石之處，水土剛強(qiáng)；北方者，地高陵居，風(fēng)寒冰冽”。所以在統(tǒng)籌發(fā)布全國(guó)性的診療方案時(shí)務(wù)必重視各省市地域環(huán)境特點(diǎn)的不同，在治療疾病過(guò)程中針對(duì)不同地域環(huán)境而選擇相應(yīng)的治療方法，遵從因地制宜原則。

個(gè)人的體質(zhì)會(huì)因年齡、性別、先天稟賦、后天生活環(huán)境等諸多因素的影響而產(chǎn)生較大的差異，而且不同的體質(zhì)在患病情況下所表現(xiàn)的中醫(yī)證候癥狀存在差異，相對(duì)應(yīng)的治療方法必然隨之而改變，正如《醫(yī)學(xué)源流論》中指出“天下同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無(wú)效，而及有大害者，何也？則以病同人異也?！彼詰?yīng)時(shí)出版的《診療方案》務(wù)必將患者的年齡、性別、體質(zhì)等因素納入疫情防治的綜合考量，制定出具有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案，遵從因人制宜原則。

2.2 中醫(yī)抗疫經(jīng)驗(yàn)二 重視疫病早期的預(yù)防與治療。中醫(yī)歷來(lái)重視疾病的早期防治。無(wú)論是《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提出的“善治者治皮毛”，還是張仲景在《金匱要略》中提出的“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”，均體現(xiàn)出中醫(yī)先賢對(duì)疾病早期防治的重視，強(qiáng)調(diào)“防重于治，防治結(jié)合”的思想。

為了提高新型冠狀病毒肺炎診斷效率，減少漏診及誤診，控制疫情傳播，各版“診療方案”中均將“暫未確診新型冠狀病毒肺炎但符合相關(guān)流行病學(xué)史以及臨床表現(xiàn)的患者”診斷為“疑似病例”，與此同時(shí)，有大量密切接觸的人員需要進(jìn)行隔離觀察，無(wú)論疫情處于何階段，疑似病例以及相關(guān)醫(yī)學(xué)觀察人員的防治管理都是抗擊疫情的必不可少的措施，處于隔離觀察的患者及相關(guān)診斷尚未明確，其治療缺乏相關(guān)遵循。

在醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，為醫(yī)學(xué)觀察人員推薦使用中成藥，及時(shí)地進(jìn)行中成藥干預(yù)，發(fā)揮中醫(yī)藥早期防治的優(yōu)勢(shì)符合“欲病先治、既病防變”的中醫(yī)治未病思想，有利于阻斷疾病在初期的進(jìn)展、提高新型冠狀病毒肺炎救治率，有利于減輕患者病情、降低重癥化率。

2.3 中醫(yī)抗疫經(jīng)驗(yàn)三 重視辨病與辨證相結(jié)合。源于《內(nèi)經(jīng)》成于《傷寒雜病論》的中醫(yī)辨證論治，經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展與積累，時(shí)至今日已經(jīng)形成一套集理法方藥為一體的獨(dú)特而完整的醫(yī)學(xué)理論體系。由于“證”只能反映疾病某一階段或某一類型的病變本質(zhì)，所以在臨床實(shí)踐中往往既強(qiáng)調(diào)辨證論治，也講究辨證與辨病相結(jié)合，確立了“辨病為先，辨證為主”的臨床診治原則。

“辨病與辨證相結(jié)合”在創(chuàng)新進(jìn)步的過(guò)程中，吸納西醫(yī)精準(zhǔn)診斷的優(yōu)勢(shì)而變成“以西醫(yī)辨病為先，以中醫(yī)辨證為主”，即要求中醫(yī)師在臨床中需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，借助相關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、檢查等手段進(jìn)行中醫(yī)辨證論治。在防治新型冠狀病毒肺炎的過(guò)程中，同樣強(qiáng)調(diào)“以西醫(yī)辨病為先，以中醫(yī)辨證為主”，要求臨床醫(yī)師在進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨證論治時(shí)，需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識(shí)，將疾病的特殊性及其臨床分型納入辨證的綜合考量，積極地進(jìn)行辨病與辨證的結(jié)合、中醫(yī)與西醫(yī)的結(jié)合，這是中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的要求，也是中醫(yī)現(xiàn)代化的必由之路。

2.4 中醫(yī)抗疫經(jīng)驗(yàn)四 重視發(fā)掘中醫(yī)藥寶庫(kù)。我們黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人歷來(lái)重視中醫(yī)藥的發(fā)展，倡導(dǎo)努力發(fā)掘中醫(yī)藥寶庫(kù)。

2.4.1 發(fā)掘運(yùn)用中成藥：隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程的推進(jìn)，許多中成藥的制作由傳統(tǒng)工藝升級(jí)為現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)。當(dāng)前，隨著中成藥投入到新型冠狀病毒肺炎的治療中，我們發(fā)現(xiàn)這些中成藥的“老藥新用”也為抗擊疫情發(fā)揮了積極作用。任越等[9]研究發(fā)現(xiàn)，藿香正氣膠囊、金花清感顆粒、蓮花清瘟膠囊等中成藥對(duì)花生四烯酸通路具有潛在抑制作用，可能通過(guò)緩解“細(xì)胞因子風(fēng)暴”來(lái)治療新型冠狀病毒肺炎。另外，通過(guò)對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行回顧性研究[10]，發(fā)現(xiàn)中藥蓮花清瘟能明顯改善新型冠狀病毒肺炎患者的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等癥狀。另外一項(xiàng)由湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行的臨床研究也發(fā)現(xiàn)[11]，金花清感顆粒能顯著減輕新型冠狀病毒肺炎輕型患者的發(fā)熱、咳嗽、乏力、咳痰等癥狀，同時(shí)緩解患者焦慮心理。大量的研究結(jié)果證明，運(yùn)用中成藥進(jìn)行新型疫病的治療具有良好的療效，所以運(yùn)用中醫(yī)抗疫時(shí)，充分發(fā)掘中成藥是我們可以使用的有力武器。

2.4.2 發(fā)掘運(yùn)用中醫(yī)效方：2020年1月27日，在疫情防控阻擊戰(zhàn)的關(guān)鍵時(shí)刻，國(guó)家中醫(yī)藥管理局及時(shí)派出專家團(tuán)隊(duì)，組織遴選、優(yōu)化方劑，尋找防治新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)效方，通過(guò)多省份積極開(kāi)展臨床觀察研究，最終“清肺排毒湯”以確切、良好的療效在眾多方劑中脫穎而出，被作為通用方劑向全國(guó)推廣。一項(xiàng)對(duì)98名新型冠狀病毒肺炎患者開(kāi)展的臨床療效觀察研究證明[12]，運(yùn)用清肺排毒湯治療3 d、6 d、9 d的總體有效率分別為84.22%、90.15%、92.09%，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)效方防治疫病的重要優(yōu)勢(shì)，彰顯了中醫(yī)抗疫療效與自信。國(guó)醫(yī)大師孫光榮認(rèn)為，新型冠狀病毒肺炎是大疫，“大疫即大敵”、“抗敵需大軍”、“大軍需大器”，中醫(yī)效方就是我們的抗疫大器，是我們向新疫情亮起的最鋒利的劍[13]。

2.4.3 發(fā)掘運(yùn)用中藥注射劑:自1977年版《中國(guó)藥典》收錄23種中藥注射劑后，中藥注射劑在近幾十年獲得了蓬勃的發(fā)展，種類日益增多，廣泛運(yùn)用于心血管科、神經(jīng)內(nèi)科等，在治療重癥肺炎、心腦血管疾病等具有突出優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前，中藥注射劑也被推薦運(yùn)用到新型冠狀病毒肺炎危急重癥的救治當(dāng)中，一系列研究表明[14-16]，喜炎平注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液具有抗病毒作用，且能有效緩解因感染引起的高熱、咳嗽和咳痰，故能用于治療新型冠狀病毒肺炎。血必凈注射液能有效抑制炎癥反應(yīng)、提高免疫力；參附注射液、生脈注射液、參麥注射液則能顯著提高機(jī)體免疫功能，緩解新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致的免疫抑制，對(duì)緩解病情、改善預(yù)后具有重要作用。

2.5 中醫(yī)抗疫經(jīng)驗(yàn)五 重視指導(dǎo)臨床與服務(wù)臨床。在抗擊疫情的過(guò)程中出版的中醫(yī)藥診療方案，以指導(dǎo)臨床、服務(wù)臨床為指向，闡明藥物的使用細(xì)節(jié)，標(biāo)明“中藥具體劑量”、“中藥服用方法”、“中藥注射劑推薦用法”等，使中醫(yī)抗疫防疫方案趨于成熟與完善。中醫(yī)自古有云“中醫(yī)不傳之秘在于藥量”，因?yàn)樵诒娌?、辨證、治則、治法及組方配伍都正確的前提下，恰當(dāng)?shù)闹兴巹┝渴侵兴幪幏将@得良好療效的關(guān)鍵，所以詳細(xì)的中藥劑量是中藥處方必不可少的部分，在《診療方案》應(yīng)當(dāng)在具體中藥處方中標(biāo)明具體劑量，以更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

擬定方藥服用方法是中醫(yī)辨證論治的最后環(huán)節(jié)，也是決定方藥是否獲得應(yīng)有療效的最后一關(guān)，正如徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》所言“方雖中病，而服之不得其法，則非特?zé)o力，而反有害，此不可不知也”。所以“診療方案”應(yīng)當(dāng)為中藥處方中標(biāo)明服用方法，明確煎水用量、服藥冷熱、服藥時(shí)間、服藥次數(shù)、服藥宜忌等，在細(xì)節(jié)中展現(xiàn)中醫(yī)抗疫的精準(zhǔn)施治。

由于采用注射給藥的途徑，中藥注射劑具有生物利用度高、作用迅速的特點(diǎn)。但值得警惕的是，中藥注射劑也存在容易引起不良反應(yīng)的缺陷。中藥注射劑投入臨床應(yīng)用至今，其不良反應(yīng)的報(bào)道層出不窮，深圳大學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室曾經(jīng)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[17]，在2004年至2007年間，中藥注射劑所引起的不良反應(yīng)占中藥不良反應(yīng)的80%左右。所以在將中藥注射劑運(yùn)用于抗擊疫情的同時(shí)，也需要具體闡明中藥注射劑的具體使用方法，具體情況具體分析具體用藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，發(fā)揮中藥注射劑最大的藥用價(jià)值。

3 結(jié) 語(yǔ)

本文通過(guò)對(duì)各個(gè)版本的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的中醫(yī)治療部分歸納總結(jié)，從病因病機(jī)、證候分型、方藥使用等方面分析其變化趨勢(shì)，思考變化的內(nèi)在機(jī)理和原由，從而總結(jié)出“重視地域氣候及體質(zhì)的差異、重視疫病早期的預(yù)防與治療、重視辨病與辨證相結(jié)合、重視發(fā)掘中醫(yī)藥寶庫(kù)、重視指導(dǎo)臨床與服務(wù)臨床”等五條中醫(yī)抗疫經(jīng)驗(yàn)，希望能為廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行中醫(yī)藥抗疫防疫提供借鑒與思考。