諶癸酉,梁宏濤,王若琳,姚一博,王 琛,陸金根

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海 200032)

“膿”是外科疾病最常見(jiàn)的癥候之一。為更好地了解膿的成因、辨別及處理，學(xué)習(xí)古人經(jīng)驗(yàn)是不可或缺的途徑之一，清代高錦庭以外科馳名于江浙，其“外瘍實(shí)從內(nèi)出論”的學(xué)術(shù)思想被廣為推崇[1]。其著作《瘍科心得集》作為中醫(yī)外科三大流派之一的心得派代表作，對(duì)膿有很多治療經(jīng)驗(yàn)闡述，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為其認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病的指導(dǎo)思想[2]，同時(shí)受溫病學(xué)說(shuō)的影響，該書提出“按部求因”的辨證方法，對(duì)瘍疾成因進(jìn)行歸納，同時(shí)也引入“衛(wèi)氣營(yíng)血”理論治療疾病，拓展內(nèi)經(jīng)對(duì)“營(yíng)”的認(rèn)識(shí)，將外科疾病內(nèi)治法提升到一個(gè)新的高度，豐富了外科疾病的處理方法，臨床廣泛應(yīng)用“和營(yíng)”之法，每獲良效。并通過(guò)“兩證互相發(fā)明”的編寫體例，兩兩對(duì)比，讓辨證論治的精髓更顯而易見(jiàn)，更易于讓人理解[3-4]。“膿”在《瘍科心得集》[5]中出現(xiàn)了301次，其中包含有“膿”的篇目有83篇，膿可見(jiàn)于“癰”、“疽”、“疔”、“癤”、“發(fā)”、“瘡”、“瘟”、“丹”、“毒”、“風(fēng)”、“漏”、“淵”、“痔”、“衄”、“疳”、“宣”、“菌”、“痰”、“瘰疬”、“癭瘤”、“失營(yíng)”、“痿”、“癖”、“痰”、“巖”、“脫肛”、“偷糞鼠”、“痘”、“大麻瘋”等疾病?，F(xiàn)就《瘍科心得集》中關(guān)于膿的病因病機(jī)、辨膿，以及膿的處理原則進(jìn)行梳理，以期能為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 膿形成的病因病機(jī)

高氏認(rèn)為膿形成的總病因病機(jī)是“營(yíng)氣不從”，并對(duì)膿形成的病因病機(jī)方法論進(jìn)行了擴(kuò)充和闡釋：發(fā)微三焦辨證，獨(dú)創(chuàng)“按部求因”闡釋膿在不同部位其病因各異；援引“伏邪理論”闡釋膿特定時(shí)期的成因；尋根“經(jīng)絡(luò)辨證”闡釋膿在特定經(jīng)絡(luò)所屬的病因。此外謹(jǐn)守“外瘍內(nèi)出”，認(rèn)為臟腑功能失調(diào)亦致氣血相搏而成膿。

1.1 營(yíng)氣不從 膿的成因散見(jiàn)于《瘍科心得集》總論和癰瘍等疾病的論述中。瘍證總論中用營(yíng)衛(wèi)氣血理論闡述膿的形成機(jī)理?！鞍l(fā)于臟者為內(nèi)因……氣郁而成……若發(fā)于腑，即為外因，其源不一……皆作癰作膿，總由營(yíng)氣不從之所致也”。后世醫(yī)家在談及膿發(fā)病機(jī)制時(shí)也對(duì)“營(yíng)氣不從”理論推崇之至。顧氏外科顧伯華先賢[6]認(rèn)為“營(yíng)氣不從”是中醫(yī)外科總的發(fā)病機(jī)制之一，認(rèn)為“氣滯血瘀”是急腹癥和部分皮膚病的病理基礎(chǔ)，提出“和營(yíng)活血”是急腹癥、皮膚病的主要治療方法，運(yùn)用“調(diào)和氣血”的方法使血脈調(diào)和流暢，達(dá)到“腫消痛止”的目的。

1.2 按部求因 高氏運(yùn)用三焦辨證理論獨(dú)創(chuàng)“按部求因”，分析瘡瘍成因。“蓋以瘍科之證，在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁，以氣火之俱發(fā)于中也。其間即有互變，十證中不過(guò)一二”?，F(xiàn)代臨床中孫文等[7]在帶狀皰疹疾病認(rèn)識(shí)中把中醫(yī)“部位辨證”與西醫(yī)神經(jīng)分布結(jié)合起來(lái)指導(dǎo)治療，取得了良好的療效。

1.3 伏邪理論 高氏運(yùn)用溫病學(xué)思想中的“伏邪理論”解釋膿的成因，“亦有暑邪內(nèi)伏，遇秋而發(fā)者……其在肌絡(luò)則為流注、腿癰等證，是名陽(yáng)挾陰，用藥則以解散和營(yíng)通絡(luò)；即不散而成膿……又有正虧邪伏深入，交寒露霜降而發(fā)者……在外發(fā)癰瘍，則為正虛邪實(shí)，陰中挾陽(yáng)；成膿潰后，雖與性命無(wú)妨，然收功延日，不能速愈”。靳宏光等[8]運(yùn)用“伏邪理論”治療頸動(dòng)脈粥樣斑塊有顯著療效，且安全性高。賈海忠教授[9]運(yùn)用“伏邪理論”解釋單純皰疹、口周皰疹的成因，高泓等[10]運(yùn)用“伏邪理論”論述闡釋糖尿病大血管病變代謝記憶現(xiàn)象。張宏賢等[11]整理了崔霞教授從伏邪理論辨治小兒慢性扁桃體炎取得良好療效的驗(yàn)案。這些都是后世醫(yī)家對(duì)伏邪理論的有效應(yīng)用。

1.4 經(jīng)絡(luò)辨證 高氏從經(jīng)絡(luò)辨證闡述了癰膿的成因。瘍科調(diào)治心法略義：“諸經(jīng)惟少陽(yáng)厥陰二經(jīng)生癰疽，惟少陽(yáng)陽(yáng)明二經(jīng)生瘰疬，蓋由多氣少血之故耳。”辨大腿癰、陰包毒論中描述陰包毒：“足厥陰肝經(jīng)風(fēng)熱之毒，兼挾濕濁而成?！备呤险J(rèn)為足少陰腎經(jīng)屬于陰經(jīng)，三陰經(jīng)中氣血較多氣多血之三陽(yáng)經(jīng)相對(duì)不足，易于出現(xiàn)虛癥，陰證，膿多以清稀為主。例言：“及陰證之腎俞虛痰、陰寒附骨，膿出清稀”。

陸婷婷等[12]運(yùn)用“經(jīng)絡(luò)辨證”理論論治帶狀皰疹，認(rèn)為：頭面部帶狀皰疹多沿足陽(yáng)明胃經(jīng)分布；胸腹、腰部帶狀皰疹多沿足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)分布；股部、會(huì)陰部帶狀皰疹多沿足太陰脾經(jīng)分布；上肢部帶狀皰疹多沿手少陰心經(jīng)分布。根據(jù)發(fā)病部位予以辨證辨經(jīng)結(jié)合處以治療,收到良好的治療效果。陸德銘等[6]醫(yī)家用經(jīng)絡(luò)歸屬解釋內(nèi)外臁瘡收口時(shí)間差異，并提出了“纏縛療法”以縮短收口時(shí)間。

1.5 外瘍內(nèi)出 高氏在“辨諸瘡總論”篇中闡述臟腑功能失調(diào)也可導(dǎo)致膿的形成。“夫惡瘡，諸痛癢瘡，皆屬于心；諸濕腫滿，皆屬于脾。心主血，脾主肉，血熱而肉濕，濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣”。后世醫(yī)家陸德銘[6]闡述了痤瘡可由腸胃濕熱熏蒸誘發(fā)，腎陰虛火致慢性喉痹等觀點(diǎn)。體現(xiàn)了對(duì)高氏“外瘍實(shí)從內(nèi)出”之論的認(rèn)可。

2 辨 膿

2.1 辨陰陽(yáng) 從局部瘡瘍的形態(tài)來(lái)辨膿的陰陽(yáng)?！叭艋蚵榛虬W，黑陷不痛，二十一日之內(nèi)不潰膿者，屬陰敗之證”。從發(fā)病臟腑經(jīng)絡(luò)預(yù)判膿的陰陽(yáng)。發(fā)于五臟陰經(jīng)中則膿質(zhì)清晰，屬陰，發(fā)于六腑陽(yáng)經(jīng)中則濃稠，屬陽(yáng)?！鞍l(fā)于臟者，其色白，其形平塌，膿水清稀，或致臭敗，神色痿憊，陰也；發(fā)于腑者，其色紅而形高腫，膿水稠黏，神清氣朗，陽(yáng)也”。

2.2 辨氣血 以證的順逆來(lái)判斷氣血虛實(shí)，“倘未潰而現(xiàn)不足之脈，火毒陷而元?dú)馓撘?；已潰而現(xiàn)有余之脈，火毒盛而元?dú)鉁病?。根?jù)局部癥狀判斷氣血，辨膝蓋癰疵疽論“膝蓋癰……色紅焮腫疼痛……為氣血實(shí)。疵疽亦生在膝蓋……其色不變……屬寒凝濕滯，為氣血虛”。

2.3 辨虛實(shí) 根據(jù)膿色可辨虛實(shí)，一般認(rèn)為色白為虛，黃稠為實(shí)，但亦有例外，如流注腿癰：“其熱無(wú)汗，既能成膿，其色雖白，不可以作陰證虛證?！闭J(rèn)為白色也可為實(shí)。此外，可以根據(jù)局部癥狀判斷膿的虛實(shí)，“腫起堅(jiān)硬膿稠者，為實(shí)；腫平軟漫膿稀者，為虛”。

2.4 辨有無(wú) 高氏在其所著述的書中論述了通過(guò)對(duì)瘡形和局部色澤的觀察辨膿的有無(wú)?！叭缂酌嫱更S，即系內(nèi)膿已成”。其次可通過(guò)用手按壓局部，根據(jù)有無(wú)應(yīng)指感來(lái)辨別有無(wú)成膿。“凡刺癰腫，須認(rèn)有膿無(wú)膿，用手按之，手起而即復(fù)者有膿，手起而不即復(fù)者無(wú)膿(此所謂引手)”。

2.5 辨深淺 高氏在書中介紹了通過(guò)用手指按壓局部皮膚，以患者反饋的疼痛程度來(lái)辨別膿的深淺?！爸匕茨送矗撝钜?；輕按即痛，膿之淺也；按之不甚痛者，未成膿也”。

2.6 辨形質(zhì)色澤 《瘍科心得集》中通過(guò)經(jīng)絡(luò)對(duì)比闡述膿的形質(zhì)?！澳I經(jīng)濕熱……膿清淡白，或脾經(jīng)濕勝內(nèi)生之，但頂含稠濃”、“足少陰腎經(jīng)屬于陰經(jīng)……膿多以清稀為主”。

2.7 辨氣味 高氏對(duì)不同疾病癥狀膿的氣味予以了描述，提示辨膿的氣味對(duì)認(rèn)識(shí)疾病有一定的臨床意義?！盎蛑鲁魯。裆魬v，陰也”；“膿水臭穢，七惡也”；“膿潰腫消，色鮮不臭，四善也”。

2.8 辨預(yù)后 根據(jù)經(jīng)絡(luò)所屬予以預(yù)判膿的預(yù)后?！岸矫}起于尾閭穴，貫脊而上……易于高腫潰膿，太陽(yáng)膀胱主司寒水……瘡多平塌，根腳走散……難以成膿，難潰難斂，此不易治之證”。辨膿質(zhì)以判斷預(yù)后。“膿稠者，易愈……膿水清晰……死，凡此皆屬虛耳”、“若膿出稠厚，而內(nèi)腐易脫者易愈”都是該書對(duì)其預(yù)后的經(jīng)驗(yàn)闡述。

3 膿的處理

3.1 內(nèi)治特色 《瘍科心得集》在膿的內(nèi)服藥物治療方面提出依據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血階段用藥的治療思路。其治療特色在于：參考溫病衛(wèi)氣營(yíng)血的階段進(jìn)行治療，在臨證中善用和營(yíng)之法。

3.1.1 根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血的階段闡述藥物治療：在成膿的初起階段，參以衛(wèi)表之象，則當(dāng)“疏散涼解”、“表散透邪”；當(dāng)膿的成熟前期，正盛邪實(shí)，可處以“清火徹?zé)帷?、“清熱解毒”及“通腹泄熱”；?dāng)現(xiàn)營(yíng)血階段之熱毒熾盛，直須“清涼氣血”、“涼血解毒”；待膿出潰后如久病及虛，又當(dāng)“扶脾養(yǎng)陰”及“補(bǔ)腎水、生脾血”；然謹(jǐn)通補(bǔ)相參，以防妄補(bǔ)呆膩，即“穿潰后不可驟投補(bǔ)托，止宜扶胃和營(yíng)”。

3.1.2 和營(yíng)法的具體運(yùn)用：高氏認(rèn)為瘡瘍之病總由“營(yíng)氣不從”，并提出“和營(yíng)”宗法。“和營(yíng)”一詞在書中共出現(xiàn)21次。高氏在“和營(yíng)”的治法主線基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證、藏象五行乘侮、伏邪理論、臟腑辨證、膿所處的階段及病變部位的寒熱溫涼等理論提出相應(yīng)的治療原則。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證提出“和營(yíng)通絡(luò)”的治療原則。高氏在辨夾癰米疽論章節(jié)中論述“三、四日即頭痛寒熱者，此足少陽(yáng)膽、手厥陰心包絡(luò)、手少陰心三經(jīng)，外感風(fēng)熱而發(fā)，首宜疏風(fēng)散邪，兼和營(yíng)通絡(luò)，則邪熱退而腫消矣”。根據(jù)藏象五行乘侮理論提出“和營(yíng)通絡(luò)、調(diào)養(yǎng)氣血”的治療原則。辨捧心癰肚痰論：“捧心癰，生于人字骨下低陷中，腫堅(jiān)色白……治法宜和營(yíng)通絡(luò)，調(diào)養(yǎng)氣血，使之漸漸內(nèi)消”。在書中高氏重視氣血的調(diào)養(yǎng)，并把調(diào)養(yǎng)氣血貫穿于膿的階段始終。根據(jù)伏邪理論提出“解散和營(yíng)”的治療原則。申明外瘍實(shí)從內(nèi)出論：“亦有暑邪內(nèi)伏，遇秋而發(fā)者……是名陽(yáng)挾陰，用藥則以解散和營(yíng)通絡(luò)”。根據(jù)臟腑辨證提出“扶胃和營(yíng)”、“和營(yíng)扶脾”的治療原則。辨鸕鶿瘟(俗名土婆風(fēng))耳根癰異證同治論章節(jié)中“其時(shí)用藥，須扶胃和營(yíng)，不可亂投補(bǔ)托”；辨發(fā)頤豌豆瘡論章節(jié)中“如寒熱不止，患上紅腫光亮而耎者，勢(shì)均力敵必成膿，穿潰后不可驟投補(bǔ)托，止宜扶胃和營(yíng)”。這些都是對(duì)“扶胃和營(yíng)”原則的體現(xiàn)和實(shí)際運(yùn)用的成功案例。高氏在瘍科調(diào)治心法略義章節(jié)中論述了“和營(yíng)扶脾”的應(yīng)用：“凡治癰疽，初覺(jué)則宣熱拔毒，既覺(jué)則排膿定痛。初腫毒成未破，一毫熱藥不敢投，先須透散；若已破潰，臟腑既虧，飲食少進(jìn)，一毫冷藥吃不得，須用和營(yíng)扶脾。此固昔人治癰疽發(fā)背之法，無(wú)過(guò)于此”。根據(jù)膿的所處階段提出“發(fā)表和營(yíng)”、“和營(yíng)軟堅(jiān)”、“化毒和營(yíng)”的分段處理原則。在有表邪階段予以發(fā)表和營(yíng)。辨流注腿癰陰陽(yáng)虛實(shí)異證同論治：“陽(yáng)證流注腿癰，必欲辨明風(fēng)寒暑熱，客于何部經(jīng)絡(luò)，總以發(fā)表和營(yíng)”。在發(fā)病部位久尚未成膿的堅(jiān)硬未熟階段予以和營(yíng)軟堅(jiān)。辨失營(yíng)馬刀生死不同論：“馬刀由肝膽二經(jīng)郁逆氣火所結(jié)……治之以疏肝散邪、和營(yíng)軟堅(jiān)，則可于半載一年之內(nèi)而獲全愈”。在處于痰熱明顯，膿出散漫不暢階段予以化毒和營(yíng)。辨臂癰魚肚發(fā)論：“夫臂肘之上，接骨之下，內(nèi)連大小筋脈，此處發(fā)癰癤……宜加緩慢筋脈之藥，此治法之大較也。至其散邪清熱、化毒和營(yíng)，則與諸癰疽同治”。根據(jù)病變部位寒熱溫涼性質(zhì)分別提出“溫散和營(yíng)”、“清熱和營(yíng)”和“涼血和營(yíng)”的治療原則。辨臀癰騎馬癰論：“漫腫色白，脈虛弱者，此寒濕凝滯，氣血兩虛，宜溫散和營(yíng)通絡(luò)，桂枝和營(yíng)湯主之”。辨頸癰鎖喉癰論：“初起頭痛，身發(fā)寒熱，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，漸漸腫赤，投以疏解散邪，勢(shì)輕者即能消散；若四、五日后，寒熱不解，便欲成膿，當(dāng)清熱和營(yíng)，出膿后扶胃和營(yíng)，大約半月收功”。濕熱下注所致血熱為主者“涼血和營(yíng)”，辨魚肚毒腓腨疽黃鰍癰論：“魚肚毒，生于小腿肚上，屬足少陰與足太陽(yáng)二經(jīng)……宜服清利濕熱、涼血和營(yíng)之劑”。

3.2 膿的手術(shù)時(shí)機(jī)及方法選擇 高氏認(rèn)為“膿成”即有手術(shù)的指征?！叭缒摮?，急以針刺之”、“如過(guò)五、六日后，皮色焮紅漫腫者，即成膿矣，宜刺之”、“頂尖高突，按之引手，內(nèi)有膿也，刺之即瘥”、“若在臍旁出頭者，即以臥針刺之”、“成膿后，即宜刺破，勿使毒氣蔓延，致久難收口”。高氏強(qiáng)調(diào)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，以免延誤病情。同時(shí)對(duì)手術(shù)切口的選擇予以闡述。瘍科調(diào)治心法略義：“凡刺癰腫，須認(rèn)有膿無(wú)膿……至于用刀手法，刀口勿嫌闊大，取膿易盡而已。如開魚口、便毒、背疽、臍癰、腹癰、瘰疬，宜淺開之；若臂癰、胯疽，肉厚等處，宜深開之，使流出膿，以泄內(nèi)毒，不可不知也?！菫榧鼻泄し颉?。

綜上所述，高氏從“營(yíng)氣不從”、“按部求因”、“伏邪理論”、“經(jīng)絡(luò)辨證”、“外瘍內(nèi)出”等方面分析膿的成因；從“陰陽(yáng)”、“氣血”、“虛實(shí)”、“有無(wú)”、“深淺”、“形質(zhì)色澤”、“氣味”、“預(yù)后”等方面介紹辨膿的經(jīng)驗(yàn)；對(duì)于膿的處理，他內(nèi)治參照溫病衛(wèi)氣營(yíng)血的階段進(jìn)行治療，在臨證中善用和營(yíng)之法；外治注重把握膿的手術(shù)時(shí)機(jī)及方法選擇。通過(guò)梳理高氏《瘍科心得集》關(guān)于膿的認(rèn)識(shí)，為我們對(duì)外科瘡瘍類疾病的診治提供了有力的指導(dǎo)。特別近年來(lái)抗生素濫用，耐藥率上升趨勢(shì)宏觀上已升級(jí)為全球問(wèn)題[13-14]，微觀上也成為難愈性創(chuàng)面成因之一[15]，對(duì)瘡瘍類感染性疾病的病程及治療都有所影響，并帶來(lái)諸多不良反應(yīng)，一定程度影響疾病的治愈。我們國(guó)家現(xiàn)也積極加入到抗生素的全球管理[16]，這也給我們的中醫(yī)藥服務(wù)提供了更廣闊的發(fā)揮空間[17-18]。如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)提升療效，減少抗生素的使用，應(yīng)對(duì)抗生素所致的不良后果[19-21]。如何為該類患者建立一套可行的中醫(yī)綜合或中西醫(yī)結(jié)合治療方案[22-24]這需要我們進(jìn)一步挖掘中醫(yī)經(jīng)典理論，探索疾病的病因病機(jī)并進(jìn)行大樣本規(guī)范化的臨床研究。