蔡和平，侯 麗，董 青△，范秋月，國(guó)佳鑫

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(北京 100029);2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院(北京 100700)

中醫(yī)外治法是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不可或缺的組成部分，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，治療范圍廣泛，遍及內(nèi)、外、婦、兒、骨傷等疾病，與中醫(yī)內(nèi)治法相比，具有“殊途同歸，異曲同工”之妙，對(duì)不肯服藥之患，不能服藥之癥，尤其對(duì)危重病癥，更能彰顯其優(yōu)勢(shì)，故古有“良丁不廢外治”之說。由于其操作方便，易于接受，安全性好等優(yōu)勢(shì)，受到越來越多患者的青睞。

胃痞病可歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)功能性消化不良(FD)范疇，主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，排除器質(zhì)性病變的一組臨床綜合征[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，晚期惡性腫瘤患者在治療過程中常合并不同程度的胃痞病。治療上，西醫(yī)主要為促進(jìn)胃腸動(dòng)力、抑制胃酸分泌、根除幽門螺旋桿菌，而療效甚微[2]。近年來，大量文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)中藥對(duì)本病具有較好的療效，包括口服中藥、穴位貼敷、艾灸、針刺、穴位埋線等治療方法[3]。查閱文獻(xiàn)顯示，目前關(guān)于中醫(yī)外治法治療該病的研究多數(shù)為單一或兩種聯(lián)合治療模式，療效不等，故我們提出中醫(yī)綜合外治法(包括中藥臍敷、針刺、艾灸)治療晚期惡性腫瘤合并胃痞病，并就其理論及應(yīng)用提出以下分析和探討。

1 對(duì)晚期惡性腫瘤合并胃痞病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

我國(guó)諸多古籍中均有對(duì)胃痞病的論述，張仲景在《傷寒論》中明確指出：“滿而不痛者，此為痞”；巢元方《諸病源候論》有曰：“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通”；《內(nèi)經(jīng)》指出：“脾病者，身重，……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”；李東垣《脾胃論》論：“夫脾胃虛弱，……食不下或食入即飽，全不思食”，由此不難發(fā)現(xiàn)，胃痞病病位在脾胃。臨床觀察中，常見晚期惡性腫瘤患者合并出現(xiàn)胃痞病，由于其原發(fā)病為惡性腫瘤，所以病因病機(jī)應(yīng)有其特殊性。惡性腫瘤乃有形之邪，張介賓在《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中對(duì)“陽(yáng)化氣，陰成形”的注解：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形”，體現(xiàn)出腫瘤的生長(zhǎng)環(huán)境多以陰氣過盛為主，腫瘤的生長(zhǎng)又需要消耗人體大量的陽(yáng)氣、陰血而進(jìn)一步導(dǎo)致氣血不足，中焦氣機(jī)不暢，脾胃虛弱[4]。脾胃運(yùn)化失職，故易發(fā)生胃痞病。《景岳全書·雜證謨·心腹痛》又曰:“……然因食因寒,亦無(wú)不皆關(guān)于氣,蓋食停則氣滯,寒留則氣凝”，表明在陽(yáng)虛寒凝的基礎(chǔ)上更易出現(xiàn)氣機(jī)不利，氣滯不行，升降失調(diào),腸腑氣機(jī)壅塞，進(jìn)而產(chǎn)生痞滿之證。故可歸結(jié)為晚期惡性腫瘤合并胃痞病患者，病機(jī)以“陽(yáng)虛寒凝，氣機(jī)阻滯”為主。

2 治則治法探析

2.1 “溫陽(yáng)補(bǔ)虛，理氣消脹”之治療原則 早有學(xué)者[5]對(duì)《傷寒論》中痞證的辨證論治進(jìn)行歸納匯總，正如其對(duì)中焦虛寒之痞證的論述：“中焦虛寒,脾胃升降失常,清陽(yáng)不升,濁陰不降,濁氣結(jié)于心下,亦可致痞”，則從中焦虛寒論治,可選方理中湯，治以溫中祛寒，理氣健脾。趙銘峰等[6]在論述黃穗平治療胃痞病臨床經(jīng)驗(yàn)中述，辨治虛痞，當(dāng)補(bǔ)益脾胃，調(diào)暢氣機(jī)，《素問病機(jī)氣宜保命集》云:“脾不能行氣于脾胃，結(jié)而不散，則為痞”,《景岳全書·痞滿》云:“虛痞、虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可”，主張宜在補(bǔ)益脾胃之品中適當(dāng)加入理氣藥疏導(dǎo)氣機(jī)，使痞滿得消，以防單用補(bǔ)益藥物易阻滯氣機(jī)。此外，陳明仁[7]在其香砂六君子湯聯(lián)合良附丸治療胃痞病臨床應(yīng)用的研究中，認(rèn)為胃痞病的基本病機(jī)為脾胃虛弱，關(guān)鍵病機(jī)為脾胃氣虛、寒濕氣滯，選用香砂六君子湯合良附丸溫脾理氣，取得了較好的臨床療效。故在前期中醫(yī)理論及臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上，基于對(duì)晚期惡性腫瘤合并胃痞病病機(jī)“陽(yáng)虛寒凝，氣機(jī)阻滯”的認(rèn)識(shí)，結(jié)合《醫(yī)方考·氣門》“氣化即物生,氣變即物易,氣盛即物壯,氣弱即物衰,氣正即物和,氣亂即物病,氣絕即物死”中論述了氣機(jī)調(diào)暢對(duì)人體的重要性，《內(nèi)經(jīng)》中“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，寒則溫之，熱則涼之，不虛不實(shí)，以經(jīng)調(diào)之，此乃良醫(yī)之大法也”的治療原則，立以“溫陽(yáng)補(bǔ)虛，理氣消脹”的治則治法，以使陽(yáng)氣得以恢復(fù)，寒邪祛之，中焦氣機(jī)調(diào)暢，升降有常，脾氣健運(yùn)，氣血調(diào)和，痞滿以消。

2.2 治療方法

2.2.1 中藥臍敷：根據(jù)“溫陽(yáng)補(bǔ)虛，理氣消脹”的治則，方選沉香溫胃丸(李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》)加減。藥物組成：制附子、巴戟、茴香、沉香、當(dāng)歸、白術(shù)、良姜、丁香、厚樸、全蝎各10 g，干姜、肉桂、木香各15 g，甘草6 g，吳茱萸5 g，九香蟲9 g。實(shí)施方法：將上述方劑制作成中藥免煎顆粒，將藥物用生姜汁、蜂蜜調(diào)成糊餅狀，大小為3 cm×3 cm，納入神闕穴，醫(yī)用敷料覆蓋。療程：觀察時(shí)間為14 d，其中給藥時(shí)間共10 d，第1～5天及第8～12天，每日1次，每次2 h。

2.2.2 針刺：基于“六腑以通為用”的特性，以虛者補(bǔ)之、實(shí)者瀉之、虛實(shí)夾雜平補(bǔ)平瀉為指導(dǎo)原則進(jìn)行針刺。取主穴：足三里、三陰交、中脘、內(nèi)關(guān)、梁門，配合提插捻轉(zhuǎn)行針手法，留針20 min。療程：觀察時(shí)間為14 d，其中針刺時(shí)間共10 d，第1～5天及第8～12天，每日1次。

2.2.3 艾灸：點(diǎn)燃艾條(長(zhǎng)5 cm)使其充分燃燒，直接插入艾灸盒插孔中并固定好，帶上隔熱底座，灸于穴位(神闕、氣海、中脘、下脘)。療程：觀察時(shí)間為14 d，其中艾灸時(shí)間共10 d，第1～5天及第8～12天，每日1次。

2.3 沉香溫胃丸臍敷方藥組成及方解 在“溫陽(yáng)補(bǔ)虛，理氣消脹”的理論指導(dǎo)下，通過對(duì)古方的整理及篩選，發(fā)現(xiàn)金元四大家李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》中的沉香溫胃丸符合該病的病因病機(jī)，原書中述此方“治中焦氣弱，脾胃受寒，飲食不美，氣不調(diào)和。臟腑積冷……”，“又治下焦陽(yáng)虛，臍腹冷痛，及療傷寒陰濕，形氣沉困，自汗”。組成：炮附子、巴戟、干姜、茴香、官桂、沉香、甘草、當(dāng)歸、吳茱萸、人參、白術(shù)、白芍、茯苓、良姜、木香、丁香。這里我們將該方制成臍敷貼外用，方中藥物多為芳香行氣、辛溫走竄的藥物，《本草問答》中述：“香善走，故透達(dá)經(jīng)絡(luò)臟腑而無(wú)所不到”，故有助藥物透皮吸收并發(fā)揮理氣通絡(luò)，調(diào)理脾胃等功效。炮附子、巴戟、干姜、茴香、官桂、吳茱萸均具有溫中散寒的作用；沉香、木香、丁香發(fā)揮芳香行氣之功,諸藥配伍共奏溫陽(yáng)理氣之效。厚樸具有下氣除滿之功效,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,其有改善胃腸運(yùn)動(dòng)障礙的作用[8]；九香蟲理氣止痛，溫中助陽(yáng)，具有抗癌、提高免疫力等作用，同時(shí)有胃腸道解痙止痛作用[9]；全蝎有通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)的功效，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛的作用[10]；方中酌情使用可加強(qiáng)溫中止痛，調(diào)理氣機(jī)之功效?，F(xiàn)代研究表明，中藥臍敷通過滲透效應(yīng)及刺激效應(yīng)發(fā)揮藥理作用，有效調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂。

3 中醫(yī)外治法在胃痞病治療中的應(yīng)用淺析

3.1 中藥穴位貼敷的應(yīng)用價(jià)值 中藥穴位貼敷具有悠久的歷史，最早見于《五十二病方》，具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用及由表入里、內(nèi)證外治的特色，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。穴位貼敷療法的作用機(jī)理可歸納為：穴位的刺激與調(diào)節(jié)作用；藥物吸收后的藥效作用；穴位和藥物兩者的綜合疊加作用[11]。神闕穴是人體任脈上的要穴，功能溫陽(yáng)救逆、利水固脫，主治腹痛、泄瀉、脫肛、水腫、虛脫。將藥物納入神闕，經(jīng)透皮吸收，刺激局部穴位,通過經(jīng)絡(luò)運(yùn)行,調(diào)暢全身氣機(jī),進(jìn)而起到補(bǔ)益中氣、通腑行氣的作用。在貼敷藥物中疊用溫補(bǔ)行氣之品，共奏溫陽(yáng)補(bǔ)虛，理氣消脹之功。黃媛等[12]采用丁香開胃貼敷臍輔助治療脾胃虛寒型胃痞病，發(fā)揮健脾開胃、燥濕和中、理氣止痛之功，52例患者中,顯效31例,好轉(zhuǎn)15例,無(wú)效6例,總有效率88.46%，取得了良好的療效。黃蓓[13]在其穴位貼敷治療脾胃虛寒型功能性消化不良臨床療效研究中，將64例脾胃虛寒型功能性消化不良患者隨機(jī)分為穴位貼敷治療組和西藥對(duì)照組，結(jié)果治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，再次印證了中藥穴位貼敷的臨床療效。

3.2 針刺的臨床實(shí)踐 近年針刺治療胃痞病的臨床研究，主要以經(jīng)脈臟腑相關(guān)理論為切入點(diǎn)。在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，有學(xué)者[14]研究表明針刺治療FD的作用機(jī)制是多途徑的,可從分子生物學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、電生理學(xué)、代謝組學(xué)和基因組學(xué)來進(jìn)一步闡明針灸的作用機(jī)理。針刺穴位為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，發(fā)揮調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪之效，現(xiàn)代研究[15]表明其可改善患者胃腸動(dòng)力障礙、降低內(nèi)臟敏感性、良性調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂，進(jìn)而對(duì)調(diào)節(jié)胃痞病癥起著重要作用。楊麗[16]運(yùn)用針刺治療胃動(dòng)力障礙癥，患者胃運(yùn)動(dòng)功能紊亂得到緩解，并且驗(yàn)證了針刺對(duì)胃動(dòng)力整體性調(diào)節(jié)明顯，能夠使腸胃分泌、電節(jié)律等受到良性作用。胡厚琴[17]采用針刺和湯劑聯(lián)用治療脾胃濕熱型胃痞，臨床療效顯著，能夠有效改善患者的胃部不適。涂蓓蕾等[18]運(yùn)用針刺配合穴位貼敷治療功能性消化不良伴睡眠障礙,明顯改善了患者消化不良及睡眠障礙情況，提高生活質(zhì)量。針刺治療具有療效較好、操作簡(jiǎn)便、治療方案多樣化等優(yōu)勢(shì)。

3.3 艾灸的臨床應(yīng)用 艾灸是通過艾葉燃燒產(chǎn)生的熱力作用將藥性滲透穴位，從而發(fā)揮溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛等作用。艾灸神闕穴在我國(guó)歷史悠久,以彭祖、孫思邈為代表的神闕養(yǎng)生歷來備受推崇。近年來用艾灸治療腹部等胃腸疾病已被廣泛應(yīng)用。李為貴等[19]與劉楊春[20]均采用艾灸治療功能性消化不良，辨證選穴，均取得較好的療效，改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。歐陽(yáng)波[21]在其灸法治療功能性消化不良的研究進(jìn)展中闡述灸法治療FD患者，以脾胃氣虛或脾胃虛寒證型最為多見，這與灸法最為切中其本虛的病機(jī)相關(guān)，溫補(bǔ)脾胃之陽(yáng)氣，進(jìn)而恢復(fù)脾胃升降樞紐，中焦氣機(jī)阻滯自然得以解除，達(dá)到治療FD的功效。段濤等[22]運(yùn)用穴位艾灸治療食管癌賁門癌術(shù)后胃癱綜合征，療效較好，改善了患者的臨床癥狀。不難發(fā)現(xiàn)，艾灸在調(diào)理脾胃功能的臨床治療中扮演著越來越重要的角色。

針對(duì)晚期惡性腫瘤合并胃痞病患者，多數(shù)年邁體弱或先天稟賦不足，正氣虧虛，寒邪凝滯，腑氣不通，辨證多屬脾胃陽(yáng)虛，氣機(jī)阻滯證型，故治療以溫陽(yáng)補(bǔ)虛，理氣消脹為法。所以我們采用辛溫類中藥臍敷，再配合使用具有溫通作用的針刺、艾灸，共同發(fā)揮調(diào)暢氣機(jī)，通絡(luò)止痛的功效，從而使患者胃痞癥狀及體征得到緩解及解除。此法不僅能取得局部治療效果，對(duì)調(diào)節(jié)晚期惡性腫瘤患者全身機(jī)能也起到了重要作用，且相對(duì)單一中醫(yī)外治見效快，療效好，提高了患者生活質(zhì)量，療效較好，近年來，中醫(yī)外治法備受臨床醫(yī)生青睞。

4 小 結(jié)

中醫(yī)外治療效獨(dú)特，歷史悠久，早在《素問·至真要大論》中便有“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”的描述。至清中葉，《急救廣生集》(德生堂外治秘方)、《理瀹駢文》(外治醫(yī)說)等外治專著的誕生，外治理論逐漸趨向成熟，中醫(yī)外治的發(fā)展到達(dá)鼎盛時(shí)期，至今仍被廣泛應(yīng)用，其療效不容輕視。臨床上，對(duì)于晚期惡性腫瘤患者的治療主要致力于延長(zhǎng)生存期限,提高生活質(zhì)量。許多患者由于腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移出現(xiàn)全身機(jī)能下降，不愿或不能口服藥物，此時(shí)中醫(yī)外治法便彰顯了其避免內(nèi)服，易于接受等優(yōu)勢(shì)。目前，該治療方案在一定范圍內(nèi)的臨床應(yīng)用中，收效甚好，與既往單一中醫(yī)治療方法起效慢、療效有限相比，中醫(yī)綜合外治法見效快，療效好，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的特色和優(yōu)勢(shì)。我們期望在大樣本大數(shù)據(jù)研究后，臨床中得以廣泛開展，推廣中醫(yī)藥治療方法。