唐洪屈，劉 娜△，劉 勇，Shivraj Hariram Nile

1.重慶市中醫(yī)院腫瘤科(重慶 400021)；2.浙江中醫(yī)藥大學藥學院(杭州 311402)

再生障礙性貧血西醫(yī)治療上主要運用雄激素、環(huán)孢素A、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、異基因造血干細胞移植等治療手段，但治療效果欠佳或不良反應較大[1]。高齡或有嚴重合并癥患者，長期依賴輸血治療，因其癥狀反復，病程纏綿，難以治愈。由于本病發(fā)病緩慢、病程長、病情容易反復的特點，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性再障(非重型再障)具有明顯優(yōu)勢[2-3]。本文主要介紹熟地黃在治療慢性再生障礙性貧血理論及應用。

由于慢性再生障礙性貧血主要表現(xiàn)為“乏力、出血、發(fā)熱、貧血”等臨床表現(xiàn)，可將本病歸屬于中醫(yī)的“血證”、“髓勞”、“虛勞”、“髓枯”、“血虛”、“虛勞”、“虛損”、“血極”等范疇?！鹅`樞·根結(jié)》言：“重不足則陰陽俱竭，血氣皆盡，五臟空虛，筋骨髓枯，老者絕滅，壯者不復矣?！标庩査ソ撸獨馍刹蛔?，久則氣血虧虛，五臟失其所養(yǎng)，導致機能衰竭，此為虛證的病機。慢性再障為本虛標實之證，本虛為氣血虧虛，標實為夾瘀、夾火、夾痰濕，在臟腑與脾腎關系最為密切[4-5]。

1 慢性再障與腎的關系

腎為水臟，藏元陰、寄元陽，為陰陽之本，藏精生髓，封藏以養(yǎng)身；人的存在首先由于精的形成，故精有形；腎氣無形，卻是推動人生命活動原動力，促進人體生長、發(fā)育、生殖?！鹅`樞·決氣篇》曰：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是為精?！本Ｏ扔谌松矶?，是人成形的重要物質(zhì)，此精藏于何處；《中藏經(jīng)》曰：“腎者，精神之舍，性命之根”，又《素問·上古天真論》則指出：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎為水臟位居于下，能夠封藏五臟六腑的精氣。《千金方》則言：“腎主精。腎者，生來精靈之本也……故生來為之精，精者腎之藏?！贝颂幹苯雨U述腎為先天之本，內(nèi)藏先天之精，是五臟六腑之精的根本?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸肮撬鑸怨?，氣血皆從”。腎中藏精，具有生長化收藏的功能，故能促進骨髓的生長，從而促進氣血化生。又《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓。”腎主骨生髓，骨的堅固，髓的生長，都與腎密切相關?！额惤?jīng)圖翼》言：“天之大寶只此一輪紅日,人之大寶只此一息元陽”，腎內(nèi)寓真陰真陽，為一身陰陽的根本，故五臟六腑之陽都依靠腎陽以溫養(yǎng)，五臟六腑之陰都依靠腎陰來滋生。

在病理上，如腎精不足，則容易出現(xiàn)先天遺傳缺陷，體質(zhì)孱弱，稟賦薄弱。腎貯藏先天之精，也貯藏后天之精。后天氣血的生化，離不開腎中精氣的充養(yǎng)，即精旺則血旺，精虧則血少[6]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“精氣內(nèi)奪則積虛成損，積損成勞?！本珰鈯Z則虛，腎精虧損，則氣血化生無權，進而五臟六腑功能異常，成虛勞之癥。而腎氣又稱為元氣，有元氣則生，無元氣則死。腎為一身陰陽的根本，陰成形陽化氣，腎精腎氣體現(xiàn)為腎陰腎陽，腎精腎氣的虧虛，實則腎陰腎陽的虧損。腎陰腎陽虧虛，為慢性再障發(fā)病的根本。又《景岳全書》“虛邪之至害必歸陰，五臟之傷窮必及腎”，無論外傷、七情、痰瘀等病因[7]，病程遷延，都會導致久病及腎，腎臟陰陽受損，或腎精虧虛，都會導致五臟六腑氣血營養(yǎng)虧虛，精血同源，尤其會影響血的生化，出現(xiàn)虛勞之證。

2 慢性再障與脾的關系

脾為土臟，寄旺四季，與四臟相輔，為后天之本，氣血生化之源；脾與氣血的作用可以一分為二。首先為氣血生化之源，《靈樞·決氣篇》有云：“何謂血？歧伯曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖纳?，離不開飲食攝入，飲食的消化吸收，與脾胃密切相關，《素問·經(jīng)脈別論篇》曰“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”《素問·玉機真臟論》所說“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”。脾胃倉稟之臟，飲食中的精氣，經(jīng)過中焦脾胃的運化，才能入心，進一步氣化為血，在脈中循行。其次，脾主統(tǒng)血，《難經(jīng)·四十二難》云：“脾裹血，溫五臟”，脾功能正常，約束血液循行脈中，不枉失血，能夠為五臟六腑輸送營養(yǎng)物質(zhì)，如脾失健運，固攝失司，則會出血。脾胃為氣血生化之源，亦統(tǒng)攝血行脈中。

由于脾在氣血生成中的作用，脾胃功能受損，常引起氣血生化不足，亦會引起虛勞，為慢性再障之因。《難經(jīng)》有云：“飲食勞倦則傷脾”，“脾胃虛弱，乃血所生病”，《脾胃論》曰： “人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”，“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！卑补葎t昌，絕谷則亡，脾胃不能運化飲食，則后天之源缺乏，影響氣血的生成，引起不同程度的虛勞癥狀?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?。脾胃無法化生營衛(wèi)，氣血津液生成失常，五臟失去后天濡養(yǎng)，五臟虛衰終致勞損。出現(xiàn)血虛、勞損、紫癜、出血之癥?！洞讨菊摗吩疲骸皻馓撋頍幔弥畟睢?，氣血虧虛，導致衛(wèi)外不固，易感外邪。此外《內(nèi)外傷辨惑論》云：“血虛發(fā)熱，證象白虎，惟脈不長實有辨耳……此病得之于饑困勞役?！睔庋澨摬荒芄淌仃枤?，稍有勞役，則出現(xiàn)發(fā)熱。

腎虛為本病發(fā)病根本，并不否定脾胃在本病中的重要性。脾的運化功能依賴于腎的資助與促進。脾運化水谷精微，化生氣血，是腎精不斷化生之源。先后天不能相互資生，則精不化血，血生無源?！额愖C治裁》曰：“凡虛損多起于脾胃，勞瘵多起于腎臟?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉。而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾”。諸多醫(yī)家從腎脾兩臟論治慢性再障，并取得明顯效果[8-9]。由于慢性再障病情遷延，病程長，容易出現(xiàn)夾瘀、化熱、生痰的變證，《素問》曰 ：“病久日深，榮衛(wèi)行澀，經(jīng)絡時疏，故不通?！本貌《囵?，瘀血不去則新血不生。病久則出現(xiàn)氣血虧虛之證，甚至出現(xiàn)血枯精耗，出血失血之變[10]。故從“補脾腎之虛”論治慢性再障的同時，出現(xiàn)變證者，還有從瘀、熱、毒入手治療再生障礙性貧血的情況[11-14]。

3 熟地黃的制備方法

地黃，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味甘寒。主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良。久服，輕身不老。一名地髓，生川澤。生咸陽，黃土地者佳，二月八日采根陰干?！惫蕽h代醫(yī)學所著多稱為“生地黃”；南北朝時期雷斅的《雷公炮炙論》中記載“采生地黃，去白皮，瓷堝上柳木甑蒸之，攤令氣歇，拌酒再蒸，又出令干?！边@是最早記載熟地的炮制方法；唐代《千金翼方》首次對地黃有九蒸九曬加工方法記載，“造熟干地黃法：候好晴日便早蒸之，即曝于日中。夜置汁中……古法九遍止，今但看汁盡色澤黑，熟蒸三五遍亦得?！痹谔瞥郧?，已經(jīng)有對地黃九蒸九曬加工為熟地黃的方法。宋代《本草圖經(jīng)》“今干之法……下肥地黃浸漉令浹，飯上蒸三、四過，時時浸漉轉(zhuǎn)蒸訖，又曝使汁盡。其地黃當光黑如漆，味甘如飴糖，須瓷器內(nèi)收之，以其脂柔喜曝潤也。”提出熟地黃的評價標準當“黑如漆，味甘如飴糖”。

4 熟地黃的屬性與功效

干地黃是“二月八日采根陰干”而得，《開寶本草》云:“味甘、苦，寒，無毒?！薄端庤b》載“(干地黃)氣寒，味甘苦，無毒，氣薄味厚，沉也，陰中陽也?！惫实酶傻攸S味甘苦性寒。干地黃經(jīng)蒸制后得熟地黃，其具有水火一體之性，內(nèi)涵陰陽，《素問·陰陽應象大論》“水火,陰陽之征兆也”。水火為陰陽對立的兩種屬性；《本經(jīng)逢原》記載熟地黃的炮制：“熟地黃蒸曬多次,得太陽真火,確有坎離交濟之妙用。”熟地黃的炮制需要水火共制，加之反復暴曬而得，即使沒有九蒸九曬的繁瑣過程，也是經(jīng)過多次蒸曬，故而生地黃經(jīng)蒸曬變化為熟地黃，共具水火二性，其性味由生地黃的甘寒轉(zhuǎn)變?yōu)楦饰?；味甘屬天地之陽，離者，南方火之性，性溫源于太陽真火之性，熟地黃經(jīng)制之后，其質(zhì)“黑而亮，觸即沾”，黑色，坎者，北方寒水之性，經(jīng)水制不失潤之性，雖性味甘溫而不生燥。《本草述》：“地黃九蒸九曬方熟……柄北純陰之性而生，非太陽與烈火交煉則不熟也。”地黃經(jīng)過炮制而得熟地黃，其味由苦轉(zhuǎn)甘，其性由寒轉(zhuǎn)溫，功效由清轉(zhuǎn)補，故作用于人體，變?yōu)橐宰剃幯a血、益氣生津、益精填髓為主?！毒霸廊珪け静荨贰笆斓攸S，味甘微苦，味濃氣薄，沉也，陰中有陽……其入手足厥、少陰經(jīng)，大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補腎中元氣，兼療藏血之經(jīng)?！?/p>

5 熟地黃在慢性再障中的應用

慢性再障為腎中精氣虧損，脾胃化生不足，終致氣血生化乏源，表現(xiàn)為氣血虧虛之象的虛證，治療應以補虛為主?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚小皠谡邷刂?、損者益之”，《素問·陰陽應象大論》：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”。腎為水火之臟,為陰陽之根，熟地黃甘味能和、能補，且具補虛、和中之效，其稟水火而生，內(nèi)蘊陰陽之性，故能與腎相合，《湯液本草》：“地黃假火力蒸九次，故能補腎中元氣?！薄夺t(yī)宗必讀·水火陰陽論》：“氣血俱要，而補氣在補血之先”。氣血相生，須知先天之精生于腎，后天之本在于脾，益精填髓治之于腎，而運行上下者脾也。治血者以治脾為主，治氣亦需知以脾為先。熟地黃可益氣補血，又可調(diào)和脾胃。

5.1 補腎陰 熟地黃無生地黃寒性太過之弊端，具有滋陰補血，生津潤燥之效。常用于慢性再障出現(xiàn)血虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱的癥狀?！蹲C類本草》載“血虛勞熱，產(chǎn)后虛熱，老人中虛燥熱，須地黃者，生與生干，常慮太寒，如此之類，故后世改用熟者?！薄缎核幾C直訣》載六味地黃丸，現(xiàn)廣泛應用于腎陰不足證，方中熟地黃用量獨重，滋腎填精為主藥，方中補中有瀉，寓瀉于補，治療慢性再障中伴有骨蒸潮熱、手足心熱、舌紅少苔、脈沉細等[15]。熟地黃與補陰藥相伍，補腎滋陰，《丹溪心法》中大補陰丸，炒黃柏、知母、熟地黃、龜板為末，豬脊髓和蜜為丸，治肝腎陰虛，虛火上炎之證。臨床上常見熟地黃滋補腎陰之時，常與牡丹皮配伍，牡丹皮瀉相火，退虛熱，與熟地黃一滋一清，可收滋陰瀉火之功效。牡丹皮可辛散活血，使熟地黃補而不滯[16]。

5.2 補腎陽 熟地黃并不能直接溫陽，在補陽劑中，常與溫陽藥物配伍使用，張介賓曰“故善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而源泉不竭”?！缎鞣秸摗分械攸S飲子，熟地黃與巴戟天、炮附子、肉桂等配伍，能滋腎陰，補腎陽，治下元虛衰?！毒霸廊珪酚覛w飲與右歸丸，熟地黃與溫陽藥物配伍，溫命門之火，補腎陽不足之癥。熟地黃益腎填精，具有培補腎水，填骨髓，益真陰之效。常用于慢性再障久病及腎，引起陰陽不足之證。熟地黃配鹿角膠，陰陽雙補，補腎填精；熟地黃與附子、肉桂配伍，一散一收，陰陽并調(diào)，互制為用，使熟地黃滋陰而不壅滯氣機，附子、肉桂溫陽而化火。

5.3 補脾胃 熟地黃補脾胃不足，益氣、補血、攝血，針對慢性再障引起的氣血不足，貧血乏力、失血之證，亦具有廣泛運用?！短交菝窈蛣┚址健匪奈餃?，方中熟地黃、白芍、當歸均可補血養(yǎng)血，熟地黃作用尤佳?！短m室秘藏》治療體倦食少、失血或血虛，屬于陰虛氣弱血脫者，立圣愈湯，方中生熟地黃，與益氣補血之藥配合成方，有補氣養(yǎng)血之功?！端貑柌C氣宜保命集》所立生地黃散，方中同時運用生地黃、熟地黃以涼血止血，益氣補血，對衄血、吐血、溺血、下血等證，有較好的療效。張元素曰：“地黃生則大寒而涼血，血熱者須用之；熟則微溫而補腎，血衰者須用之。”熟地黃補氣亦生血，氣旺則血自生，血旺則氣有所附，故用熟地黃能夠治療慢性再障引起的貧血、失血之癥。常用配伍有熟地黃配伍茯苓，茯苓能祛濕健脾，利水滲濕而不傷正氣，與熟地黃配伍，一補一瀉，補而不滯，滋陰而不助濕，茯苓助地黃滋補之功，又防地黃膩滯脾胃；熟地黃與當歸配伍，熟地黃與當歸相須為用，旨在補血，兩藥合用，益氣養(yǎng)血，又能理血中之氣，使氣血調(diào)和；熟地黃配伍黃芪、人參，熟地黃補血，黃芪、人參補氣，氣血雙補，相得益彰。張景岳言“人參有健運之功，熱地稟靜順之德，此熟地之于人參，一陰一陽，相為表里，一形一氣，互主生成”。

6 結(jié) 語

慢性再障是一個病程長、治療難度大，且易于復發(fā)的疾病。與脾腎關系密切，臨床上多以補益為主。熟地黃經(jīng)蒸制后，稟賦水火之性，氣甘溫而味厚，為補腎健脾要藥，能滋陰養(yǎng)血，生精補髓壯骨，適用于慢性再障治療中氣血陰陽不足之證?，F(xiàn)代研究證實，熟地黃隨著炮制次數(shù)增加，蔗糖、棉子糖、水蘇糖和毛蕊花糖在炮制過程中呈下降趨勢，而果糖、葡萄糖、密二糖和甘露三糖、地黃苷D的含量明顯上升?？稍鰪娒庖吡陀洃浟?，同時可延緩細胞衰老和細胞凋亡、抑制腫瘤、抗炎、降低血糖血脂。在慢性再障患者中具有廣泛運用。熟地滋膩，有阻礙脾胃氣機之弊，慢性再障患者脾弱有濕或痰多者，應與芳香健胃藥同用，以健胃行滯，促進消化吸收，增強藥力；凡氣滯痰多、脘腹脹滿痛、食少便溏者慎用。