陳彬

肥胖癥（obesity）是一種慢性代謝性疾病，通常表現(xiàn)為體內(nèi)脂肪過度蓄積和體質(zhì)量超過正常[1]。對于肥胖癥而言，其大多是因為遺傳、環(huán)境等方面的因素而引發(fā)的；同時，肥胖是引發(fā)糖尿病、高血壓、冠心病等許多慢性非傳染性疾病的一大高危因素。近年來，隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式發(fā)生了顯著的改變，超重和肥胖的患病率也隨之增加。2015年，全世界超重或肥胖的患者高達22億，比1980年增加了2倍[2]。而1989—2009年，中國超重人口從1.67億上升到5.29億，肥胖人口從1 487萬上升至1.28億，年均增長率分別為10.8%和38.1%[3]。出現(xiàn)體質(zhì)量增加后，不但會提升心血管類疾病、腫瘤、骨骼肌肉類疾病等各類代謝性慢病發(fā)生的概率，還會引發(fā)許多社會性問題。為此，找到更為高效、科學、安全的減重方法，已經(jīng)獲得了臨床中更多的關(guān)注[4]。本研究特選取本院營養(yǎng)科門診2017年3月—2019年12月收治的150例超重/肥胖病例，探究高蛋白低碳水化合物飲食結(jié)合微信跟蹤管理對患者的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

摘選2017年3月—2019年12月本院營養(yǎng)科門診接收的超重/肥胖病例150例，對全部患者施予高蛋白低碳水化合物飲食結(jié)合微信跟蹤管理。男∶女=62∶88；年齡20～59歲，平均（39.79±9.35）歲。納入標準：（1）明確為超重/肥胖患者：根據(jù)中國肥胖問題工作組（working group on obesity in China，WGOC）相關(guān)的診斷標準：BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常，BMI 24～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[5]；（2）年齡：18～60歲；（3）全部患者的理解能力與表達能力均正常，總依從性高；（4）本研究患者、患者親屬均是自愿加入，并簽署了“知情同意書”；（5）本研究已經(jīng)被醫(yī)院中倫理委員會核實、批準。排除標準：（1）有嚴重的肝腎疾病及心血管疾?。唬?）有嚴重的抑郁癥或其他精神類疾?。唬?）患有惡性腫瘤；（4）哺乳期及妊娠期女性；（5）過去半年接受過減重治療。

1.2 方法

1.2.1 首診階段 所有患者均在首診時接受代謝檢測、人體成分分析儀及體格檢查（包括身高、體質(zhì)量、血壓、腰圍、臀圍等），測量血脂、血糖生化指標。利用代謝車檢測出患者的靜息能量消耗，參照患者的活動量等，計算出一日總能量。以總能量減少500 kcal為基礎，結(jié)合膳食喜好與習慣等，制訂出高蛋白低碳水化合物的限能量個性化食譜，為患者建立健康管理檔案，制定健康管理計劃（飲食及運動等），并對患者進行營養(yǎng)宣教，教會患者靈活使用食物交換份。

1.2.2 膳食治療階段 采用碳水化合物供能比20%～25%、蛋白質(zhì)供能比30%～35%、脂肪供能比45%～50%的高蛋白低碳水化合物飲食方案。核心是對米面和其他高淀粉類食物等進行限制，并利用高蛋白高膳食纖維的“代餐棒”替代米面等各類主食，結(jié)合蛋白類（肉、蛋、奶、豆制品）及蔬菜類食材，配制出符合上述能量供能比的食譜，對研究對象進行為期3個月的干預治療。為期3個月的干預期結(jié)束之后，在保持原一日攝入總能量不變的前提下，逐步增多碳水化合物所占的比例，以每5天為1個周期，每個周期增加10%的碳水化合物供能，并減少5%的蛋白質(zhì)供能，通過3個周期，逐漸過渡至蛋白質(zhì)供能比處于20%～25%，脂肪處于20%～30%，碳水化合物處于50%～55%的合理膳食，之后無需再進行代餐。

1.2.3 微信跟蹤管理階段 整個過程中采用微信跟蹤管理，通過創(chuàng)建微信群聊結(jié)合一對一線上溝通的方式，對患者實施跟蹤管理，由臨床營養(yǎng)科主治醫(yī)師對患者進行線上體質(zhì)量管理、咨詢等有關(guān)的服務；及時解決患者在干預治療階段的各類問題（心理建設、食譜執(zhí)行、不良反應等）。同時，結(jié)合患者具體情況，給患者制訂出更具個體化的的運動方案，并通過微信敦促患者實施運動方案并進行相應的運動指導；參照患者在各個階段中有關(guān)的情況，給其推送慢病健康管理有關(guān)的知識、內(nèi)容；定時對各類數(shù)據(jù)、信息（每日體質(zhì)量、飲食及運動情況等）實施歸總，隨時重視患者身心狀態(tài)所發(fā)生的改變，立即對其進行開導、激勵、撫慰。

1.3 觀察指標

隨診觀察時間：干預3個月后返院復診。隨診觀察指標：干預前以及干預3個月后，記錄并評估全部患者各項人體參數(shù)指標和各項代謝指標，而其中，各項人體參數(shù)指標主要包括體質(zhì)量、腰圍（waist circ-umference，WC）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、體脂肪（body fat mass，BFM）、內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat arer，VFA）、體脂率（body fat ratio，BFR）。各項代謝指標主要包括三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究所得數(shù)據(jù)均以SPSS 22.0軟件作統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后各項人體參數(shù)指標比較

干預3個月后，患者的WC、BFM、VFA、BMI均低于干預前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 150例患者干預前后各項人體參數(shù)指標比較（±s）

表1 150例患者干預前后各項人體參數(shù)指標比較（±s）

時間 WC（cm） BFM（kg） VFA（cm2） BMI（kg/m2）干預前 85.38±1.25 23.94±1.73 78.27±1.83 27.83±1.35干預3個月后 77.34±0.19 19.45±1.82 66.69±0.78 21.37±1.42 t值 77.881 0 21.899 7 71.294 3 40.380 8 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 干預前后各項代謝功能指標比較

干預3個月后，代謝功能指標TG、TC、LDL-C水平依次為（1.02±0.65）、（4.13±0.49）、（2.80±0.37）mmol/L，低于干預前的（1.74±0.16）、（4.83±0.42）、（3.25±0.33）mmol/L，比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=13.173 2、13.284 2、11.116 5，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0）。

2.3 干預前后體質(zhì)量、BFR比較

干預3個月后，患者體質(zhì)量、BFR分別是（58.62±0.17）kg、（28.67±0.83）%，均低于干預前的（67.15±0.74）kg、（30.65±0.62）%，比較差異均統(tǒng)計學有意義（t=137.592 6，P=0.000 0；t=23.407 2，P=0.000 0）。

3 討論

肥胖是引起糖尿病、高血壓、腫瘤等慢性非傳染性疾病的危險因素及病理基礎。其中，肥胖伴隨著胰島素抵抗及其敏感性的下降，導致胰島素分泌代償性增高，隨著病情的進展，胰島素分泌功能失代償，β細胞的分泌功能進行性下降，甚至是發(fā)生衰竭，這是從糖耐量正常到2型糖尿病的發(fā)展過程，同時，高胰島素血癥和胰島素抵抗是肥胖等慢性代謝性疾病的共同病理生理學機制，所以，控制好體質(zhì)量對減少糖尿病等慢性代謝性疾病的相關(guān)風險十分關(guān)鍵[1]。

研究發(fā)現(xiàn)，碳水化合物攝入過高容易升高胰島素分泌，導致高胰島素血癥，后者通過抑制脂肪組織中的脂肪酸釋放入血，不僅使原有脂肪鎖定在脂肪細胞內(nèi)，還使血液循環(huán)中的脂肪轉(zhuǎn)入脂肪組織中儲存[6]。于是，代謝活躍器官（心臟、肌肉、肝臟等）無法從血液中獲取足夠的脂肪酸利用，故而長期處于饑餓的狀態(tài)[7]，于是，機體將會出現(xiàn)保護性的能量消耗減少及攝入增加的正平衡狀態(tài)，進而導致肥胖。所以，改變?nèi)鬆I養(yǎng)素供能比的高蛋白低碳水化合物飲食應運而生。高蛋白低碳水化合物飲食，是通過降低碳水化合物的攝取總量，使得葡萄糖供能不足，提升了肝糖原分解，使得糖異生功能有所增快，血液中具有更多的循環(huán)游離脂肪酸總含量；而脂肪酸是十分關(guān)鍵的能量來源，其能夠生成更多的酮體，進而全方位地發(fā)揮出減重、降低體脂等有關(guān)作用[8]。同時，高蛋白供能不僅能夠增加食物熱效應所產(chǎn)生的消耗，還能減少減重過程中肌肉組織的流失[9]。本次研究采用的高蛋白低碳水化合物的飲食方案中，3種宏量營養(yǎng)素的供能比例分別為：蛋白質(zhì)30%～35%，碳水化合物20%～25%，剩余的部分為脂肪供能[10]。限制主食攝入，同時使用高蛋白高膳食纖維的“營養(yǎng)代餐棒”來取代兩餐中的主食。在提高蛋白攝入量的同時，給予飽腹感，并保障相應的營養(yǎng)素供給，減少機體肌肉組織的流失，此方案可達到明顯減重、降低體脂及改善各項人體參數(shù)和代謝指標的作用，并可明顯減少體質(zhì)量反彈的發(fā)生[11]。

然而，體質(zhì)量管理是一個復雜且長期的過程，以往傳統(tǒng)的飲食干預只是?？漆t(yī)生或是營養(yǎng)醫(yī)生給予面診宣教、指導，患者在離開醫(yī)院后，難以得到專業(yè)性的支持，導致對于治療的總依從性不足，最終影響減重療效[12]?，F(xiàn)階段，臨床中明確了“互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合醫(yī)療健康”這一模式，醫(yī)院可以對各類慢性疾病患者給予互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，以增強各類醫(yī)療服務總體的效果、質(zhì)量，使得患者更為方便，并可以享受到各類優(yōu)質(zhì)性醫(yī)療資源[13]。根據(jù)可靠數(shù)據(jù)資料顯示[14]，微信已經(jīng)成為當下最火熱的互聯(lián)網(wǎng)聊天工具，隨著智能化手機的普及，微信已經(jīng)慢慢走向大眾化，利用微信極強的互動性和及時性，跟蹤管理超重及肥胖患者治療方案的執(zhí)行情況，加強醫(yī)患溝通，提升患者對治療方案的依從性，從而提高療效。這種覆蓋診中及診后的線上、線下一體化減重模式，對體質(zhì)量管理勢必會發(fā)揮出更為關(guān)鍵的作用[15]。

綜上所示，高蛋白低碳水化合物飲食結(jié)合微信跟蹤管理對超重肥胖患者能夠發(fā)揮出更為有效的干預作用，在臨床中具有十分廣泛的推廣價值。