陳毅，王利民，趙亮

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科二病區(qū)，河南鄭州 450000)

Hangman骨折解剖學(xué)原理為樞椎過伸性損傷造成樞椎雙側(cè)峽部、椎弓根、關(guān)節(jié)突骨折，部分甚至涉及椎體后緣，也稱為樞椎創(chuàng)傷性滑脫。Levine和Edwards將Hangman骨折劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅱa、Ⅲ型，對于III 型骨折目前多建議復(fù)位融合內(nèi)固定，而Ⅰ～Ⅱa型骨折，部分不涉及C2/C3椎間盤損傷，其手術(shù)治療尚存在一定爭議[1]。其中前路切除C2-C3椎間盤、減壓植骨融合以及鈦板固定手術(shù)能夠恢復(fù)頸椎序列與節(jié)段穩(wěn)定性，但易造成C2-C3活動度丟失[2]；后路植骨融合、椎弓根側(cè)塊螺釘內(nèi)固定復(fù)位效果較好，但固定節(jié)段較多且手術(shù)操作復(fù)雜[3]。近年有學(xué)者根據(jù)Hangman骨折解剖機(jī)制提出，最符合生理的治療方案為樞椎椎弓根拉力螺釘固定，獲得良好復(fù)位的同時可降低C2/C3運動功能的犧牲[4]。但樞椎周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，置釘要求較高，為此，筆者嘗試進(jìn)行紅外導(dǎo)航輔助置釘，獲得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷性Hangman骨折；(2)無神經(jīng)損傷癥狀，影像檢查C2-C3水平無MRI信號改變，椎間盤、后縱韌帶無嚴(yán)重?fù)p傷；(3)患者對治療方案知情；(4)Levine-Edwards Ⅰ型保守治療無效；Ⅱ～Ⅱa型提示能完成牽引復(fù)位；(5)樞椎椎弓根無明顯畸形；(6)年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并頸椎腫瘤、結(jié)核或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(2)頸椎手術(shù)治療史、骨折史或先天性發(fā)育不良；(3)Levine-Edwards Ⅲ型；(4)合并頸椎其他節(jié)段損傷或顱內(nèi)、內(nèi)臟等嚴(yán)重創(chuàng)傷。本研究納入2016年1月～2018年1月于本院收治的38例Hangman骨折患者，均采用紅外導(dǎo)航輔助下樞椎椎弓根拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療。38例中，男20例，女17例；年齡27～58歲，平均(38.11±4.83)歲；骨折至手術(shù)時間2～10 d，平均(6.88±1.23)d；Ⅰ型19例，Ⅱ型16例，Ⅱa型3例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用紅外導(dǎo)航輔助下樞椎椎弓根拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)顱骨牽引以及影像檢查，本組患者均由2名資深醫(yī)師完成。全身麻醉后，在碳纖維床上取俯臥位，手術(shù)期間維持顱骨牽引，進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，采用O-arm紅外導(dǎo)航獲取正、側(cè)位標(biāo)準(zhǔn)2D與3D重建圖像，再次明確Hangman骨折復(fù)位情況。取C5棘突后部長約2 cm的正中切口，逐層打開皮下組織暴露 C5棘突，導(dǎo)航參考架安裝后進(jìn)行三維影像掃描并注冊。通過導(dǎo)航探針明確樞椎外皮膚進(jìn)釘點，在樞椎棘突兩側(cè)2 cm左右處分別作縱行切口約1.0 cm，采用專用微創(chuàng)工具建立工作通道，采用皮用紅外導(dǎo)航探針明確進(jìn)釘點角度、位置，采用電鉆在實時紅外導(dǎo)航置入克氏針(直徑1.0 mm)，再次通過紅外導(dǎo)航探針明確導(dǎo)針的角度、位置滿意后，進(jìn)行絲錐攻絲，擰入長度適宜的樞椎椎弓根拉力螺釘逐漸進(jìn)行加壓、復(fù)位，注意力度適當(dāng)且在加壓操作前撤去顱骨牽引。再次3D掃描明確骨折復(fù)位滿意、螺釘位置準(zhǔn)確后，結(jié)束手術(shù)(手術(shù)示意圖見圖1)。術(shù)后逐層縫合切口，留置引流24 h，預(yù)防性抗生素治療一次，頸托佩戴時間不短于3個月，隨訪2年以上。

圖1 手術(shù)示意圖。a:C5棘突進(jìn)行導(dǎo)航參考架安裝；b：絲錐攻絲后擰入規(guī)格適宜的加壓螺釘。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、出血量、住院時間；術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪評價日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association,JOA)評分(29分制)[5]、VAS評分評價頸椎功能與疼痛癥狀；術(shù)后3個月、末次隨訪測量頸椎后伸、前屈、左彎、右彎活動度；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期及隨訪期情況

所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)時間(62.11±8.43)min，出血量(58.11±14.01)mL，住院時間(5.98±2.01)d；術(shù)后2例患者出現(xiàn)頸部間歇性疼痛，考慮與解除頸托后頸部活動量過大有關(guān)，延長頸托佩戴時間后緩解；1例發(fā)生肺部感染，經(jīng)對癥治療后康復(fù)；無脊髓、椎動脈損傷、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 功能、癥狀恢復(fù)情況

術(shù)后3個月、末次隨訪JOA評分較術(shù)前顯著升高，VAS評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪頸椎后伸、前屈、左彎、右彎活動度較術(shù)后3個月增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 功能、癥狀恢復(fù)情況

圖2 男性，36歲，因車禍后頸部疼痛活動受限就診。a～b：術(shù)前正側(cè)位X線片顯示Hangman骨折，Levine-Edwards Ⅱ型；c～d：術(shù)前MRI 顯示無明顯后縱韌帶、椎間盤損傷，無脊髓受壓；e～f：術(shù)后3個月過屈、過伸位X線片顯示固定節(jié)段穩(wěn)定性良好；g～h：末次隨訪正、側(cè)位X線片顯示螺釘位置良好、骨折復(fù)位滿意。

3 討論

既往在對Levine-EdwardsⅠ～Ⅱa型Hangman骨折的內(nèi)固定治療中，前路鈦板的內(nèi)固定作用滿意，但操作難度較大，不僅導(dǎo)致C2-C3椎間盤損傷，對于骨折分離者還無法保證樞椎椎弓根復(fù)位，遠(yuǎn)期畸形愈合風(fēng)險較高；同時，前路入路解剖復(fù)雜，術(shù)中可能對舌下神經(jīng)、面神經(jīng)、喉上神經(jīng)等重要組織造成損傷。頸椎后路內(nèi)固定植骨融合術(shù)需對C2及鄰近椎板間開展植骨融合，雖然融合加強(qiáng)了椎間穩(wěn)定性，但其生物力學(xué)性質(zhì)的改變可能加速椎間盤退變，尤其是在中老年患者中，這種情況更加明顯[6]。有學(xué)者對Hangman骨折進(jìn)行樞椎經(jīng)椎弓根拉力螺釘內(nèi)固定治療，發(fā)現(xiàn)其對骨折斷端具有加壓固定、即時復(fù)位、畸形糾正作用，并最大程度對 C1-C2旋轉(zhuǎn)功能以及 C2-C3生理功能進(jìn)行保留，對于這種特性，國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者均將該術(shù)式稱為“生理性重建手術(shù)”[7]。近年來，隨著各類影像、導(dǎo)航技術(shù)的進(jìn)步以及固定材料的研發(fā)，使樞椎椎弓根拉力螺釘固定治療Hangman骨折運用更加廣泛。

Hangman骨折的樞椎椎弓根拉力螺釘固定是將螺釘穿過樞椎最堅固的椎弓峽部及椎弓根，同時骨折兩斷端間能通過拉力螺釘產(chǎn)生加壓作用，因此，該固定方式對骨折具有良好的穩(wěn)定作用，一定程度上能夠同時滿足樞椎峽部抗剪切、抗拉力的骨折愈合需求，在獲得骨折即刻解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，還可對樞椎下關(guān)節(jié)突抵抗樞椎屈曲前移、恢復(fù)鎖止功能[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月、末次隨訪JOA評分較術(shù)前顯著升高，VAS評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示該術(shù)式治療Hangman骨折對頸椎相關(guān)功能癥狀具有良好的改善效果。由于該術(shù)式類似“生理性重建”，對頸椎活動影響程度更輕，最大程度上保留了頸椎活動度；同時，本術(shù)式骨折固定較為牢靠，在頸托固定下早期即可開展適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，提升頸椎活動功能的同時，能夠防止頸部關(guān)節(jié)黏連及肌肉萎縮。因此，本研究末次隨訪時頸椎后伸、前屈、左彎、右彎活動度均基本恢復(fù)正常[9]。Sun等[10]報道稱，樞椎椎弓根拉力螺釘內(nèi)固定較常規(guī)前路或后路手術(shù)不僅頸椎活動度恢復(fù)時間更短，遠(yuǎn)期活動度也更大，本研究雖因納入病例數(shù)有限，未就其他術(shù)式進(jìn)行臨床比較，但末次隨訪顯示頸椎活動度基本接近骨折前水平。

既往該術(shù)式主要為開放性手術(shù)，創(chuàng)傷較大，隨著術(shù)中影像系統(tǒng)、內(nèi)固定器械的發(fā)展，該術(shù)式的經(jīng)皮微創(chuàng)途徑成為脊柱外科研究熱點之一[11]。本研究使用的紅外導(dǎo)航是在患者頸椎安裝導(dǎo)航參考架，連接O-arm影像裝置與計算機(jī)紅外導(dǎo)航裝置，通過掃描獲得維圖像，隨后將圖像數(shù)據(jù)傳輸至導(dǎo)航系統(tǒng)，在光學(xué)定位裝置引導(dǎo)下系統(tǒng)自動注冊，術(shù)中對導(dǎo)航探針位置、角度進(jìn)行調(diào)整以呈現(xiàn)實時、直觀的導(dǎo)航圖像，協(xié)助術(shù)者設(shè)計個性化釘?shù)?，最后?zhǔn)確完成置釘[12]。本組患者手術(shù)時間(62.11±8.43)min，出血量(58.11±14.01)mL，表明紅外導(dǎo)航輔助實現(xiàn)了樞椎椎弓根拉力螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)化。筆者總結(jié)本研究術(shù)式，具有以下優(yōu)勢[13]：(1)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短；(2)術(shù)后能獲得即刻穩(wěn)定，早期即可下床活動或開展輕度功能鍛煉；(3)最大限度保留頸椎活動度，對椎間盤退變影響較輕；(4)紅外導(dǎo)航輔助手術(shù)保證了置釘?shù)暮啽?、?zhǔn)確及安全性。

綜上所述，紅外導(dǎo)航輔助下樞椎椎弓根拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療Hangman骨折創(chuàng)傷小、置釘準(zhǔn)確，能夠有效改善疼痛及頸椎功能障礙，恢復(fù)頸椎活動度。