遲慧，呂志剛，侯為林，鄭涵，鄧嬌

(南京中醫(yī)藥大學附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院頸腰痛中心，江蘇常州 213003)

神經(jīng)根型頸椎病(CSR)是頸椎病分型中發(fā)病率最高的一類[1]，屬祖國醫(yī)學項痹病范疇，其按中醫(yī)辨證可分為五種中醫(yī)證型[2]，其中急性期神經(jīng)根型頸椎病(血瘀氣滯型)是臨床工作中最常見的類型，患者因劇烈疼痛、頸項部功能活動明顯受限，表現(xiàn)出強烈的就診愿望，因而對臨床療效的要求較高[3]。2017年6月-2019年1月，筆者采用“懸動拔牽”法治療急性期CSR(血瘀氣滯型)患者60例，起到了快速鎮(zhèn)痛起效的顯著效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年1月在常州市中醫(yī)醫(yī)院頸腰痛中心門診就診的急性期項痹病(CSR)血瘀氣滯型患者，隨機分成治療組(60例)、對照組(59例)。治療組男32例，女28例，年齡(55.58±11.39)歲，病程(13.15±18.46)個月；對照組男30例，女29例，年齡(50.44±15.32)歲，病程(14.89±17.15)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有患者均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會同意。

納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡35-70歲；③對本研究知情同意，并簽署知情同意書。 排除標準：①合并病理性疾病導致頸椎疼痛者；②合并有明顯精神疾患，依從性差者；③合并嚴重的器質(zhì)性疾病及血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準[4]，參照擬定如下：①有手臂麻木、疼痛等典型神經(jīng)根癥狀，且范圍為頸脊神經(jīng)支配區(qū)域；②查體可見上肢臂叢神經(jīng)牽拉試驗或壓頸試驗陽性；③排除頸椎外病變及其他器質(zhì)性病變；④患者臨床表現(xiàn)與影像學檢查異常節(jié)段相符。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準[2]：血瘀氣滯型：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組(“懸動拔牽”法)：每次治療30 min，每日1次，5次為1個療程，共2個療程。

①“懸” 是指懸吊下的頸部核心肌群激活和懸吊狀態(tài)下的手法治療，患者仰臥位，懸吊支持帶置患者后枕部(剛性繩)，配合呼吸，使患者頸部處在懸吊中立位完全放松，根據(jù)頸椎耐受程度調(diào)整前屈角度，一般15～25°為宜，術者引導患者上頸段輕微屈曲(也就是患者下頜后縮)，每次約10 s，反復10次為一組。②“動”是指循經(jīng)松動整復法：患者仰臥位，頸部處于懸吊狀態(tài)下，術者先從頭部向下循經(jīng)按揉彈撥患者頸部督脈及膀胱，放松頸部肌肉，并以中等力度依次按揉玉枕、天柱、風池、大椎穴及頸肩部阿是穴，然后依據(jù)臨床表現(xiàn)定位出病變節(jié)段，舉例C5-6右側(cè)的病變，術者可以先用左手大拇指抵住患者左側(cè)C5、C6橫突，右手抓住患者頭部，使患者頸椎向左側(cè)屈20～40°，反復3～5次，當最后一次患者頸椎側(cè)屈到極限時，術者左拇指同時發(fā)力向右頂推，使之能產(chǎn)生輕微松動，有時可聞及或感覺椎體輕微錯動彈響。③“拔”是指拔伸整復法：患者仰臥位，頸部處于懸吊中立位，術者右手托其下頜并用前臂貼緊面頰部，左手第二掌指橈側(cè)緣卡在第三和第四頸椎下方，輕微抬舉起患者的頸部，與水平方向形成15～25°的角度進行拔伸，使棘突間著力，持續(xù)時間約50s，反復拔伸3遍。與此同時，以頸五、六椎體為中心緩緩行點頭狀動作，重復3遍前屈后伸以活動頸部，再左右側(cè)屈動作反復3遍；再上提右側(cè)懸吊帶，使頸椎處于向左旋轉(zhuǎn)20～40°(以患者耐受為度)，行拔伸手法如上。④“牽”是指牽扳整復法：患者仰臥位，頸部處于中立，術者右手前臂背側(cè)中段抵住患者右側(cè)頭部，左手手掌抵住患者右肩峰處，兩手對抗用力，緩慢牽扳患側(cè)頸部，持續(xù)時間不少于30 s，反復3遍。再上提右側(cè)懸吊帶，使頸椎處于向左旋轉(zhuǎn)15～40°左右(或至最大限度)，進行上述手法操作3遍。

以上“懸”、“動”、“拔”、“牽”按順序治療為1組，做2-3組。

1.3.2 對照組(“仰臥拔伸”法)：每次治療30 min，每日1次，5次為1個療程，共2個療程。

1.4 觀察指標

分別于治療前、治療第5天、治療結(jié)束后第5天、治療結(jié)束后第30天，進行以下指標評價：疼痛程度評分采用VAS評分；項痹病療效采用頸椎功能障礙指數(shù)評分(NDI)[6]。

療效判定標準：根據(jù)頸椎病療效評分[7]，包括頸部疼痛、肌腱反射、上肢肌力等10個選項進行功能評定，每項評分0、2、4、6，由輕到重，逐次增加[7]。并且參照國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[8]中關于項痹病的療效判定標準，分為痊愈、顯效、有效、無效。①痊愈(治療后癥狀積分 0-1 分，療效指數(shù)>90%)：治療結(jié)束后，癥狀體征全部或基本消失，頸椎活動功能恢復正常；②顯效(療效指數(shù)>70%，≤90%)：治療結(jié)束后，大部分癥狀體征消失或者明顯改善，頸椎活動功能明顯改善；③有效(療效指數(shù)>30%，≤70%)：治療結(jié)束后癥狀體征有所緩解，頸椎活動功能有所改善；④無效(療效指數(shù)≤30%)：治療結(jié)束后癥狀體征與治療前比較無明顯改善。

療效指數(shù)=(治療前積分-治療后)/治療前積分×100%。

此外，記錄研究過程中所發(fā)生的的所有不良反應，包括脈搏 、心率、呼吸、意識、脫位、骨折、脊髓或椎動脈損傷等。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，首先進行正態(tài)分布檢驗，若計量資料符合正態(tài)分布，則以均數(shù)±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗；若計量資料符合非正態(tài)分布，則采用中位數(shù)(上四分位數(shù)，下四分位數(shù))表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過2個療程的治療，治療組和對照組的VAS評分、NDI評分較治療前均顯著降低(P<0.05)，其中于治療第5天評價，治療組VAS評分和NDI評分均較對照組顯著降低(P<0.05)；兩組其余時間的VAS評分和NDI評分比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1、表2。治療結(jié)束后第30天，治療組總有效率為96.66%，對照組為84.75%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。本研究中，無不安全事件發(fā)生。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較

表2 兩組患者治療前后NDI評分比較

表3 兩組患者臨床療效比較 (例%)

3 討論

祖國醫(yī)學中關于CSR癥狀及體征的相關描述，記載于“痹癥”、 “骨痹”、“項強”及“頸筋急”等病證中。推拿手法安全舒適，療效確切，治療費用相對較低，在臨床中應用廣泛。其作用機理是通過疏通頸項部經(jīng)絡腧穴、行氣活血，緩解頸部肌肉組織痙攣、松解神經(jīng)根及其周圍軟組織的粘連，從而調(diào)整頸椎各組織應力分布、調(diào)整鉤椎關節(jié)位置關系，起到擴大椎間孔、減少壓迫、增強穩(wěn)定性的作用。詹紅生等[9]研究證實了仰臥位拔伸整復手法治療頸椎病的療效確切，鄧明等[10]研究表明：仰臥位拔伸手法牽引治療CSR臨床療效顯著，總有效率高達93.8%。仰臥位拔伸手法將理筋手法與拔伸手法復合，增強了操作手法的靈活性及安全性，使頭及頸項部在懸空的狀態(tài)下，將應力更集中在頸部病變節(jié)段，通過疏通經(jīng)絡、松解頸項周圍軟組織，調(diào)整骨節(jié)間錯縫，從而緩解患者癥狀[11]。

“懸動拔牽”法是本科室經(jīng)多年臨床研究實踐總結(jié)出的一種簡便廉的實用療法，將仰臥位拔伸循經(jīng)整復手法與現(xiàn)代康復技術有機融合，并通過現(xiàn)代懸吊技術使項部肌肉松弛，并結(jié)合解剖、生物力學原理，借助于懸吊方式，使頸部懸空、肌肉放松，并將頸椎調(diào)整于合適的角度，再進行頸部循經(jīng)理筋通絡、關節(jié)微動、拔伸牽引整復的一整套手法[12]。

本課題研究證實，“懸動拔牽”法可以對急性期CSR(血瘀氣滯型)起到快速鎮(zhèn)痛、起效的臨床作用。(1)“懸” 是指懸吊下的頸部核心肌群激活和懸吊狀態(tài)下的手法治療，Yun等[13]認為，仰臥位懸吊能使肌肉激活增加和本體感覺得到改善。Yoo等[14]認為，頸椎處于懸吊狀態(tài)時，痙攣縮短的肌肉因伸展運動而延長，使關節(jié)的正?；顒佣鹊玫礁纳疲芰Σ痪獾募∪饣謴椭羶蓚?cè)對稱的狀態(tài)，使頸椎正常的生理曲度得到恢復。CSR急性期患者往往疼痛劇烈，不能完成長時間的懸吊訓練，可使患者處于懸吊仰臥前屈并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)側(cè)屈位，使其處于無痛的狀態(tài)，引導其上頸段輕微屈曲(即下頜后縮)，從而激活頸部核心肌群。使患者處在合適的頸椎前屈角度，一般15～25°，患者可完全放松，為手法治療作基礎與準備。(2)“動”指中醫(yī)循經(jīng)推拿松動整復法與頸椎關節(jié)松動技術相結(jié)合，我們選取從頭部向下循經(jīng)按揉彈撥患者頸部督脈及膀胱，并以中等力度依次著重按揉位于足太陽膀胱經(jīng)的玉枕及天柱穴、督脈的大椎穴、足少陽膽經(jīng)的風池以及頸肩部阿是穴等經(jīng)絡所過、主治頸項部疼痛的穴位，結(jié)合相應腧穴解剖結(jié)構(gòu)，將其作為頸項部循經(jīng)推拿治療的重點部位，予以按揉彈撥松解，均為可以起到激發(fā)諸陽經(jīng)之經(jīng)氣，疏通頸部經(jīng)絡，活血行氣止痛的作用。現(xiàn)代學者梁舒涵等[15]認為，頸椎在前屈的基礎上加以向健側(cè)側(cè)彎，可增大椎間隙，擴大椎間孔、緩解肌肉痙攣，利于重建頸椎內(nèi)外的生物力學平衡。筆者認為，懸吊狀態(tài)下的循經(jīng)松動整復法可以改變神經(jīng)根與壓迫物之間的關系，以減輕神經(jīng)根所受的機械壓迫和刺激，拇指抵住頸椎健側(cè)橫突進行左右擺動，通過短杠桿力學作用于頸椎小關節(jié)，增大關節(jié)的活動度，從而可以來糾正側(cè)方移位。(3)“拔”指拔伸整復法，分為水平位拔伸和向健側(cè)旋轉(zhuǎn)拔伸。王一等[16]通過頸椎側(cè)位 X 線片測量頸椎曲度認為：屈頸位牽引更利于椎間孔孔徑的增大，改善頸神經(jīng)受壓狀態(tài)。筆者認為，此法可增大頸椎間隙和病變椎間孔，改變骨刺(突出物)與神經(jīng)根的位置關系，可整復頸椎小關節(jié)錯位，進而起到舒筋通絡、滑利關節(jié)的作用。在拔伸牽引的同時行頸椎前屈后伸動作，再行左右側(cè)屈動作，可糾正頸椎小關節(jié)的側(cè)方移位和前后移位。(4)“牽”指中醫(yī)推拿牽扳整復法與頸椎牽伸技術相結(jié)合，頸項部的牽伸可增大椎間孔與椎間隙，從而緩解頸部肌肉痙攣，促進消退軟組織的充血水腫。本法具有整復舒筋、理筋通絡的作用，有利于調(diào)整異常的椎體結(jié)構(gòu)，松解痙攣的肌肉，改善頸項部的力學平衡及關節(jié)活動，促進小關節(jié)復位，從而改善椎體弧度、屈伸功能、旋轉(zhuǎn)側(cè)彎等，緩解局部軟組織的充血水腫，使頸椎恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，從而改善患者癥狀。這種治療方法使頸椎處于懸吊狀態(tài)下，在低負重的狀態(tài)下，手法輕巧、靈活、省力，調(diào)整更加到位，錯位的頸椎關節(jié)更容易得到松動及復位[12]。

本次研究中，我們采用不同的療指標評價兩組的療效，兩組患者的VAS評分和NDI評分在治療第5天和結(jié)束后第5、第30天，均取得較好療效(P<0.05)；但治療組患者在治療第5天的VAS評分和NDI評分均較對照組顯著降低(P<0.05)，結(jié)束后第30天的總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示，懸動拔牽法的療效明顯優(yōu)于仰臥拔伸法，可快速改善CSR(血瘀氣滯型)患者的疼痛系數(shù)和頸椎功能障礙，顯著提髙急性期治療效果。該法簡便、經(jīng)濟，沒有創(chuàng)傷，患者易于接受，適合臨床參考借鑒。