覃波，邵晨蘭，趙衛(wèi)衛(wèi)，肖華，龍華，廖振洪

(德陽市人民醫(yī)院 1.康復醫(yī)學科，2.放射科，四川德陽 618000)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是中老年人常見病，是由于頸椎退行性變(如椎體后緣骨刺)以及相鄰軟組織變化造成椎管狹窄，導致脊髓受壓或脊髓缺血，繼而出現(xiàn)脊髓功能障礙和相應臨床癥狀的一種病變[1]。其平衡和步行障礙是常見臨床癥狀，表現(xiàn)為雙腿發(fā)緊，邁步困難，走路不穩(wěn)，其嚴重影響患者日常生活能力。經(jīng)后路單開門椎管擴大成形術(shù)是治療CSM的常用術(shù)式，但是術(shù)后患者的癥狀改善情況參差不齊[2]。

“云手”是太極拳中不可或缺的操式，大量文獻證明[3-7]，太極“云手”已經(jīng)廣泛運用在如偏癱、帕金森病等中樞神經(jīng)疾病導致平衡功能障礙的患者中。然而“云手”對CSM的康復效果，尚未見研究報道。磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是一種功能性MRI技術(shù)，對頸髓早期損傷變性和微結(jié)構(gòu)改變敏感性高，可以有效、客觀地檢查脊髓變性程度。本研究以改良太極“云手”對CSM術(shù)后平衡功能恢復較差的患者進行康復治療，觀察其平衡功能的改善情況以及DTI的改變，以期為臨床治療該疾病提供新依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月-2019年2月在德陽市人民醫(yī)院收治的CSM患者58例，均行經(jīng)后路單開門椎管擴大成形術(shù)治療。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分成兩組，觀察組29例，對照組29例。觀察組中，男18例，女11例；年齡34-59歲，平均(42.73±8.46)歲；初中以下學歷12例，初中及以上學歷17例。對照組中，男19例，女10例；年齡36-61歲，平均(44.15±8.86)歲；初中以下學歷10例，初中以上學歷19例。兩組患者在性別、年齡、學歷等基線資料比較，有可比性(P>0.05)。本研究獲得德陽市人民醫(yī)院倫理委員會批準通過。

納入標準：①經(jīng)臨床及影像學確診為CSM；②年齡30-65歲；③由同一團隊醫(yī)師行經(jīng)后路單開門椎管擴大成形術(shù)，術(shù)后1個月Berg平衡功能評分<40分，F(xiàn)ugel-Meyer平衡評分<10分；④無幽閉恐懼癥及其他MRI的禁忌證；⑤對本研究方案知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①年齡>65周歲(避免生理性萎縮的影像學干擾)；②有認知功能障礙、不能進行有效溝通者，或有嚴重心肺功能不全、不能進行步行功能評定者；③不愿參加本試驗，不簽署知情同意書者。

剔除標準：①因其他原因轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或放棄治療自動出院者；②評估量表未完成者，失聯(lián)和主動退出實驗者；③不配合治療者；④MRI掃描過程中偽影較大者。

1.2 治療方法

兩組患者均進行基礎(chǔ)治療(常規(guī)治療+健康教育)，常規(guī)治療包括甲鈷胺片等藥物治療以及電針夾脊穴等理療。

對照組針采用BIODEX Balance System進行常規(guī)平衡功能訓練，包括姿勢穩(wěn)定性訓練、穩(wěn)定性范圍訓練、重心轉(zhuǎn)移訓練、隨機控制性訓練等內(nèi)容，每次訓練20 min，根據(jù)患者的疲勞程度調(diào)節(jié)訓練時間，以其耐受為宜。每周訓練5次，持續(xù)8周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，進行改良太極“云手”訓練?！案牧肌倍种饕w現(xiàn)在患者前10 min采用常規(guī)太極“云手”訓練，其后10 min采用閉目“云手”訓練，最后10 min靜坐，調(diào)息后進行運動想象的意念“云手”?！霸剖帧币躁愂咸珮O拳的“云手”為標準[8]，其要求“以腰為軸、動作上下相隨、圓活、連綿不斷”。由3名經(jīng)過專業(yè)培訓的治療師對患者教學“云手”，具體步驟為(以右側(cè)云手為例)：(1)患者站右側(cè)馬步，左肘微前下合，右手向右前方采擠展開，手指移動至肩和眉之間高度，右臂稍彎曲，手腳呼應；(2)患者身體左轉(zhuǎn)，右肘向右肋收轉(zhuǎn)，右手順纏收轉(zhuǎn)至手指位于肩和肘之間；(3)患者身體繼續(xù)左轉(zhuǎn)，右手順纏收轉(zhuǎn)至胸前；(4)患者身體右轉(zhuǎn)，右手逆纏至右肩前外，掌心向前下傾斜；(5)患者身體繼續(xù)右轉(zhuǎn)，手指領(lǐng)勁不丟，患者右手至右肩前外側(cè)一掌位置。整個速度控制在每分鐘8-9個太極“云手”。每次訓練30 min，閉目“云手”訓練一定要注意對患者的保護，防止跌倒。每周訓練5次，持續(xù)8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 平衡功能評估

(1)采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)和 Fugel- Meyer平衡量表評估患者治療前后的平衡功能。(2)采用BIODEX Balance System系統(tǒng)評定患者的穩(wěn)定極限范圍(limit of stability,LOS)。具體流程：受試者雙足放于壓力板上，足跟內(nèi)側(cè)之間距離為10 cm，治療師給予指令后，受試者以踝關(guān)節(jié)為支點，根據(jù)顯示屏的箭頭指引，依次向前、后、左、右四個方向傾斜自己身體，使身體重心盡量傾斜，儀器能記錄受試者足底重心運動軌跡，并得到自身中心晃動的最大面積，計算出LOS值總面積值。整個測試過程中，受試者雙足不能離開壓力板，每次測定均測2次，取平均值。(3)其他平衡測試：①起立-走測試：受試者先端坐在椅子上，治療師給予指令后，受試者快速站起，向前走5 m再返回椅子處站立，記錄所需時間。②強化的Romberg測試：受試者采用兩足一前一后進行站立，后足足尖接觸到前足跟，并閉眼，記錄能夠持續(xù)的時間。③閉眼單足站立測試：受試者閉眼，一側(cè)下肢屈髖屈膝，進行單足站立，記錄能夠持續(xù)的時間。

1.3.2 DTI評估

兩組患者在治療前后均采用3.0T MRI進行頸椎常規(guī)序列掃描以及DTI掃描。在掃描期前除去金屬物，掃描時保持仰臥位，安靜呼吸。頸椎的常規(guī)序列包括矢狀面的T2W1、T1W1以及軸面的T2W1。矢狀面的T2W1、T1W1層厚均為3 mm，層間距均為0.3 mm，視野均為160 mm×250 mm，T2W1分辨率為0.8 mm×1.01 mm×3 mm，而T1W1分辨率為0.7 mm×0.94 mm×3 mm。軸面的T2W1層厚為4 mm，層間距為2 mm，視野為200 mm×152 mm，分辨率為0.8 mm×0.8 mm×4 mm。DTI采用單次激發(fā)自旋回波平面回波成像(single shot spin echo echo planar imaging,SS-SE-EPI)技術(shù)，具體參數(shù)：TR=5000 ms，TE=111 ms，矩陣=128×124，層厚為7 mm，體素大小=0.7 mm×0.7 mm×7 mm，施加20個非線性彌散梯度，b值分別取0和600 s/mm2，第1幅為b=0時的圖像，其余為b=600 s/mm2時不同梯度方向的圖像。所有MRI結(jié)果由一名年資在10年以上的德陽市人民醫(yī)院放射科醫(yī)師閱片，根據(jù)軸面T2W1圖像確定患者脊髓的壓迫程度，若多節(jié)段受壓則取壓迫最嚴重的節(jié)段。DTI的原始數(shù)據(jù)先經(jīng)過Spinal Cord Toolbox以及FSL圖像軟件進行相應處理，得出對應的各向異性分數(shù)(fractional anisotropy,FA)，如圖1。

圖1 CSM患者術(shù)后掃描，單純硬膜囊受壓，F(xiàn)A 值為 0.505

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

與治療前相比，兩組患者治療8周后的BBS評分和Fugel- Meyer平衡評分，以及LOS平衡測試面積與FA值，起立-走測試、強化Romberg測試、閉眼單足站立測試結(jié)果，均獲顯著改善(P<0.05)；組間比較，觀察組8周后的BBS評分、LOS平衡測試面積與FA值、起立-走測試、強化Romberg測試、閉眼單足站立測試結(jié)果，均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1-3。

表1 兩組BBS評分和 Fugel- Meyer評分比較

表2 兩組LOS平衡測試和 DTI結(jié)果比較

表3 兩組起立-走測試、強化Romberg測試、閉眼單足站立測試比較

3 討論

經(jīng)后路單開門椎管擴大成形術(shù)是治療CSM的常用術(shù)式，然而患者術(shù)后肢體功能改善的差異較大，部分患者遠期功能恢復仍不佳，可能原因為頸髓慢性受壓造成部分壞死，或椎管減壓術(shù)后頸髓出現(xiàn)缺血再灌注損傷[9]。對于此類手術(shù)未能達到預期效果、仍存在平衡功能等障礙的患者，康復訓練顯得尤為重要。

太極“云手”作為太極拳的“母式”，包含上、下肢與軀干的一體運轉(zhuǎn)模式[10]，其通過屈膝、下蹲、位置轉(zhuǎn)移及重心轉(zhuǎn)移等動作，能夠有效改善各類中樞神經(jīng)疾病患者的平衡功能，在腦卒中患者運用較為廣泛，但目前罕見“云手”運用于CSM的文獻報告。據(jù)最新文獻報道[11]，太極“云手”可有效改善不完全性脊髓損傷患者的平衡與步行功能，效果良好。CSM與不完全性脊髓損傷有類似之處，區(qū)別主要是創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷之分，但均會導致脊髓功能障礙。因此，本研究基于CSM的特點，將太極“云手”改良運用于CSM，結(jié)果證實，觀察組患者的平衡功能得到改善，BBS平衡量表、LOS平衡測試以及其他平衡測試(起立-走測試、強化Romberg測試、閉眼單足站立測試)等指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

關(guān)于其機制，首先，本研究的改良“云手”，其實可以分為睜眼“云手”(即常規(guī)云手)、閉眼“云手”和意念“云手”。常規(guī)“云手”主要通過轉(zhuǎn)體運動中的姿勢控制和重心轉(zhuǎn)移理念，對患者的平衡功能進行訓練；此外，“云手”還可鍛煉下肢的肌力和肌肉耐力[12]，針對CSM患者下肢肌力減退有很好的改善作用；而從足底重心力學分析，亦有研究發(fā)現(xiàn)太極“云手”足底壓力中心的位移比正常行走的位移更大，可以很好地改善平衡能力以及肌肉控制能力[13]。而閉眼“云手”主要是從本體感覺的角度發(fā)揮作用，大量文獻發(fā)現(xiàn)[14-15]，本體感覺與平衡的維持密切相關(guān)。CSM患者出現(xiàn)的平衡功能障礙，與脊髓后索中傳導本體感覺的薄束楔束有關(guān)。其實，睜眼“云手”本身即可對本體感覺進行訓練，通過“云手”訓練中，患者慢速的轉(zhuǎn)體、上下肢協(xié)調(diào)交換以及重心轉(zhuǎn)移，可以有效增強關(guān)節(jié)本體感覺的刺激，并使之傳導至高級中樞；而當患者閉眼之后，在治療師的重點保護下進行“云手”訓練，囑咐患者用心感知上下肢的位置覺和運動覺。此時患者沒有視覺反饋，更加依賴本體感覺，也能更加訓練本體感覺。而在觀察指標中，強化Romberg測試、閉眼單足站立測試均是閉目完成，而觀察組此兩項均是優(yōu)于對照組，同樣考慮與閉目“云手”訓練密切相關(guān)。最后的意念“云手”，即靜坐調(diào)息閉目，在想象中進行“云手”訓練，意念“云手”是傳統(tǒng)功法中“練形”與“練意”的結(jié)合，該思想與當今醫(yī)學的“運動想象”(motor imagery,MI)類似。MI的核心理論是心理神經(jīng)肌肉理論(PM理論)，其認為真實動作和想象有相同的運動神經(jīng)元通路，即便沒有運動但通過意念激活，可使意念活動達到與真實活動同樣的效果[16-17]，近年來已有學者將MI療法與太極結(jié)合用于干預平衡功能障礙的患者，得到較好的療效[18]。

此外，在觀察指標中，本研究采用了DTI。DTI是在彌散加權(quán)成像的基礎(chǔ)上衍變出來的。人體的神經(jīng)纖維束排列較平行，水分子是傾向于沿著纖維束走行的方向進行彌散。而DTI便是依據(jù)水分子彌散的各項異性來進行構(gòu)圖，用于觀察及追蹤白質(zhì)纖維束行態(tài)、走形以及微觀結(jié)構(gòu)改變。FA值可反映組織的各項異性程度，正常白質(zhì)纖維走形較平行、排列致密，且髓鞘完整，F(xiàn)A值較高，神經(jīng)傳導功能較強。而本研究結(jié)果表示，觀察組的FA值優(yōu)于對照組，考慮本研究的改良“云手”可有效增強本體感覺的刺激，并誘導神經(jīng)沖動傳遞至相應的大腦皮層或神經(jīng)節(jié)段，更有利于神經(jīng)恢復重塑，促進神經(jīng)功能的恢復。

綜上所述，本次研究基于CSM患者的病理特點，將傳統(tǒng)太極“云手”進行改良運用于CSM患者的術(shù)后康復，填補了相關(guān)空白，取得了較為顯著的結(jié)果，為臨床治療該疾病提供新依據(jù)，是值得繼續(xù)深研的課題。