王豐耀，李家駒，郭宏宇，魯學(xué)良，熊明月

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院創(chuàng)傷外科，河南洛陽 471000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是骨質(zhì)疏松癥患者的常見終末期事件，也是中老年人群的常見脊柱骨折類型。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)等微創(chuàng)骨水泥強(qiáng)化技術(shù)在OVCF廣為應(yīng)用，大量臨床數(shù)據(jù)已證實，患者術(shù)后腰背痛緩解明顯，短期內(nèi)即可恢復(fù)生活質(zhì)量[1-2]。其中，PKP技術(shù)還可通過球囊擴(kuò)張來矯正傷椎高度和后凸角，且骨水泥滲漏率也有所降低。但隨著PKP手術(shù)的廣泛開展，術(shù)后殘留痛、傷椎塌陷、鄰椎骨折等相關(guān)問題也日益凸顯[3-4]。此外，不同個體在PKP術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果也不盡一致。目前有部分研究認(rèn)為，骨水泥分布情況和灌注劑量是影響PVP/PKP手術(shù)結(jié)局的主要因素，但此類報告多為單純的分組對照研究，或僅針對于某一并發(fā)癥的預(yù)測因素分析[5-6]。鑒于此，本研究納入2017年9月-2019年3月開展單側(cè)PKP手術(shù)的59例OVCF患者資料，目的在于：①采用“彌散指數(shù)”對骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況進(jìn)行客觀量化；②通過Spearman秩相關(guān)系數(shù)，分析骨水泥灌注劑量和彌散指數(shù)與單側(cè)PKP術(shù)后早期療效的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入的59例OVCF患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①T10-L2椎體骨折；②患者有明顯的腰背痛，且不伴神經(jīng)癥狀；③原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，經(jīng)雙能X線骨密度儀測定其T值在-2.5以下；④經(jīng)X線、CT和MRI等影像學(xué)檢查，椎體壓縮程度不超過50%，且椎體后壁完整；⑤骨折后就診時間在2周內(nèi)，術(shù)前OTLICS總分≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有脊髓、神經(jīng)損傷癥狀；②其他節(jié)段椎體骨折；③椎體后壁有明顯破損，或骨折壓縮程度>50%；④陳舊性骨折；⑤術(shù)中未精準(zhǔn)統(tǒng)計骨水泥灌注劑量，或術(shù)后影像學(xué)檢查資料丟失。

59例中，男18例，女41例；年齡61-83歲，平均(73.5±8.2)歲；骨折椎分布：T10椎體3例，T11椎體8例，T12椎體18例，L1椎體21例，L2椎體9例，均為單椎體骨折。所有患者入院后均已完善相關(guān)臨床和影像學(xué)檢查，符合PKP手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均由同一位醫(yī)生進(jìn)行PKP手術(shù)，患者取俯臥位，經(jīng)C臂X線透視定位骨折椎及其椎弓根的體表投影后，以2%利多卡因做局部浸潤麻醉，選擇一側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)針，經(jīng)X線透視針尖的正側(cè)位均處于理想位置后，繼續(xù)穿刺直至椎體后1/3處，取出針芯，沿工作套管置入手鉆直至椎體前緣后方0.5 cm處。取出手鉆，置入球囊，緩慢加壓使球囊逐漸膨脹、恢復(fù)椎體高度。待傷椎高度恢復(fù)理想后，取出球囊，徐徐灌注處于拉絲末期的PMMA骨水泥。骨水泥灌注時應(yīng)以X線透視密切監(jiān)視，待填充滿意或有滲漏跡象應(yīng)立即停止。

所有患者術(shù)后第2天起即可在腰圍保護(hù)下逐漸恢復(fù)下地活動，并長期口服碳酸鈣D3片和阿法骨化醇等抗骨質(zhì)疏松藥物。術(shù)后3 d再次復(fù)查X線片評估其骨水泥分布情況。

1.3評測指標(biāo)

(1)鎮(zhèn)痛效果評價：分別于患者術(shù)前1 d和術(shù)后第3天進(jìn)行腰背痛評價，選擇視覺模擬評分(visual analog score,VAS)作為評測工具。VAS改善率=(術(shù)前值-術(shù)后值)/術(shù)前值×100%。(2)骨水泥灌注劑量：由術(shù)中記錄所得。(3)骨水泥彌散指數(shù)：圖1所示，以骨折椎的矢狀位中線為界，測量穿刺側(cè)骨水泥長度X1和對側(cè)骨水泥長度X2，彌散指數(shù)=X2/X1。其中，如骨水泥未彌散至對側(cè)，則以穿刺側(cè)骨水泥末端距中線的空白距離作為對側(cè)骨水泥長度并以負(fù)值表示。(4)骨水泥滲漏：依據(jù)術(shù)后復(fù)查的X線片和CT情況進(jìn)行判定。

圖1 骨水泥彌散指數(shù)=X2/X1的比值

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用17.0版SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，各項計量數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)(四分位數(shù))的形式表示，采用非參數(shù)檢驗。術(shù)中骨水泥灌注劑量和彌散指數(shù)與術(shù)后VAS評分的相關(guān)性，采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

59例患者均完成PKP手術(shù)，術(shù)中骨水泥注入量為3～6 mL，平均(4.5±0.9)mL；彌散系數(shù)為-0.3～0.9，平均(0.51±0.28)。其中8例出現(xiàn)骨水泥滲漏、發(fā)生率13.6%，滲漏部位包括椎旁2例、椎間隙4例、椎體前方2例，但均未造成明顯癥狀?；颊咝g(shù)前VAS評分平均(7.1±2.5)分，術(shù)后第3天已降至(1.9±0.6)分，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.536;P<0.05)；術(shù)后VAS改善率平均為(71.2±15.1)%。

2.2骨水泥劑量、彌散指數(shù)與術(shù)中滲漏的相關(guān)性

將8例出現(xiàn)骨水泥滲漏者作為滲漏組，另51例作為未滲漏組，分組對比其骨水泥灌注劑量和彌散指數(shù)、術(shù)后VAS改善率等指標(biāo)，表1顯示：滲漏組的骨水泥劑量顯著高于未滲漏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=571;P<0.05)；但兩組的彌散指數(shù)(t=0.245;P>0.05)和VAS改善率(t=0.223;P>0.05)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示，骨水泥滲漏與高劑量灌注有關(guān)，但對其彌散指數(shù)和術(shù)后腰背痛均無明顯影響。

表1 兩組患者的骨水泥劑量、彌散指數(shù)和VAS改善率比較

2.3 骨水泥劑量、彌散指數(shù)與術(shù)后VAS改善率的相關(guān)性

經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，表2顯示：骨水泥劑量與患者術(shù)后VAS改善率之間并無明顯相關(guān)性(r=0.13;P>0.05)；而骨水泥彌散指數(shù)與術(shù)后VAS改善率之間呈現(xiàn)強(qiáng)相關(guān)性(r=0.85,;P<0.05)。具體見兩項指標(biāo)的相關(guān)性分析散點圖2-3。

表2 骨水泥劑量、彌散指數(shù)與術(shù)后VAS改善率的相關(guān)性分析

圖2 骨水泥劑量與PKP術(shù)后第3天VAS改善率的相關(guān)性(r=0.13)

圖3 骨水泥彌散指數(shù)與PKP術(shù)后第3天VAS改善率的相關(guān)性(r=0.85)

3 討論

OVCF是臨床常見的脊柱創(chuàng)傷，PKP是治療OVCF的經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式，因其優(yōu)秀的快速鎮(zhèn)痛、傷椎后凸矯正能力而廣為應(yīng)用，多數(shù)患者在術(shù)后1 d內(nèi)即可明顯獲益[7]。常規(guī)PKP技術(shù)的鎮(zhèn)痛機(jī)制主要途徑有：一者，是通過骨水泥的微觀交鎖和固化作用而恢復(fù)傷椎穩(wěn)定性，消除了骨折端的微動；二者，是骨水泥的細(xì)胞毒性和對周圍末梢神經(jīng)的熱毀損作用。此外，傷椎經(jīng)球囊擴(kuò)張后，內(nèi)壓下降也是可能的止痛機(jī)制之一。本文59例患者術(shù)后第3天的VAS評分已由(7.1±2.5)分降至(1.9±0.6)分，改善幅度達(dá)到(71.2±15.1)%，也證實了PKP技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。但實際上，PKP的療效存在個體化差異，甚至有個別患者存在明顯的殘留痛現(xiàn)象[8]，術(shù)中骨水泥滲漏和術(shù)后傷椎再塌陷、繼發(fā)其他椎體骨折等并發(fā)癥也并不少見。

目前已有多數(shù)學(xué)者指出，骨水泥劑量和彌散效果是PKP手術(shù)療效的重要影響因素，但尚有爭議。例如，一般認(rèn)為3-6 mL的骨水泥即可實現(xiàn)鎮(zhèn)痛之治療初衷，但骨水泥劑量過小可能導(dǎo)致其無法接近上下終板的骨密質(zhì)區(qū)域，從而使傷椎的整體強(qiáng)化效果受到影響，后期或出現(xiàn)傷椎矯正度丟失等問題[9]；若骨水泥劑量增加，可使灌注后期的傷椎內(nèi)壓力升高，增加了滲漏風(fēng)險[10]。而骨水泥彌散效果的評估方法也并不統(tǒng)一，有學(xué)者僅通過目測法簡單地分為單側(cè)或雙側(cè)分布，也有學(xué)者是通過骨水泥的分布形態(tài)而主觀區(qū)分為海綿型或團(tuán)塊狀；還有學(xué)者嘗試對骨水泥體積與傷椎體積之比進(jìn)行評估，抑或通過劃分不同區(qū)域進(jìn)行評估[11-13]。此外，針對骨水泥彌散效果與PKP術(shù)后結(jié)局的關(guān)聯(lián)性，多見于二組或三組的平行對照研究，而相關(guān)性分析較為少見。

本研究的亮點在于：(1)以傷椎的中線為界，在正位X線上測量骨水泥在傷椎兩側(cè)的分布距離，并以對側(cè)/注入側(cè)的比值作為“彌散指數(shù)”，使骨水泥在傷椎兩側(cè)的彌散程度得以客觀量化；(2)在術(shù)后疼痛改善方面，既往研究僅比較術(shù)前和術(shù)后VAS分值，難以規(guī)避個體性差異問題，而筆者以VAS改善率作為患者的疼痛改善指數(shù)，避免了這一缺陷；(3)筆者采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)對骨水泥劑量和彌散指數(shù)與VAS改善率的相關(guān)性進(jìn)行分析，較之單純的分組比較更具說服力；(4)骨水泥滲漏是PKP術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，筆者以滲漏與否進(jìn)行分組，比較其骨水泥劑量、彌散指數(shù)和VAS改善率，探討了各項因素之間的關(guān)聯(lián)。

本研究中發(fā)生骨水泥滲漏8例，與未滲漏的51例對比可見，滲漏組的骨水泥劑量明顯高于未滲漏組(t=571;P<0.05)，說明高劑量灌注易引起骨水泥滲漏，這與既往的較多研究是一致的[1-2,5-6]。在理論上，單側(cè)穿刺灌注骨水泥時，劑量增加將有助于骨水泥向?qū)?cè)充分?jǐn)U散，其彌散指數(shù)應(yīng)有所提高，然而表1中并未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.245;P>0.05)。分析其原因，筆者在術(shù)中骨水泥灌注時密切行X線透視，一旦有滲漏跡象則立即停止，這可能是其彌散效果受限的原因之一；當(dāng)然也可能是例數(shù)偏少、存在偏倚性所致(8 vs 51)。此外，兩組VAS改善率之間差異不顯著(t=0.223;P>0.05)，這可能與骨水泥滲漏并未引起相關(guān)癥狀有關(guān)。

筆者通過Spearman秩相關(guān)分析(圖2-3)得出，骨水泥劑量與VAS評分改善率之間并無明顯相關(guān)性(r=0.13)，但其彌散指數(shù)與VAS評分的改善率呈較強(qiáng)的正相關(guān)性(r=0.85)，說明PKP術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果與骨水泥劑量無關(guān)，主要取決于其彌散效果。筆者分析認(rèn)為，骨水泥的彌散效果越好，對傷椎內(nèi)部痛覺神經(jīng)末梢的熱毀損也越徹底；另一方面，其彌散越充分則對骨折端的固化范圍也越大，產(chǎn)生的力學(xué)支撐效果越強(qiáng)、骨折端穩(wěn)定性越好，可更好地避免骨折端微動所產(chǎn)生的痛覺刺激。因此筆者認(rèn)為，PKP術(shù)中不必過于追求骨水泥的灌注劑量，靈活掌握適量即可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；但術(shù)中應(yīng)盡量避免骨水泥的單側(cè)分布，骨水泥在對側(cè)的彌散效果越佳則可發(fā)揮更好的傷椎強(qiáng)化、鎮(zhèn)痛作用。

本研究的不足之處有：①納入的病例數(shù)僅59例，總體偏少；②因椎體強(qiáng)化術(shù)的初衷即是快速鎮(zhèn)痛、恢復(fù)早期生活質(zhì)量，因此筆者僅探討了骨水泥彌散指數(shù)和劑量對術(shù)后3 d VAS改善率的影響，而關(guān)于術(shù)后遠(yuǎn)期繼發(fā)術(shù)椎或其他椎體骨折等并發(fā)癥則并未跟進(jìn)觀察。但實際上，目前已有部分學(xué)者認(rèn)為PVP/PKP術(shù)后繼發(fā)其他椎體骨折是骨質(zhì)疏松癥的自然進(jìn)程[14]，手術(shù)因素雖然可產(chǎn)生一定影響，但是否為決定性因素還難以定論。