宗龍澤,劉瑩瑩 , 史永濤

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 1.關(guān)節(jié)外科，2.神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，陜西延安 716000)

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛(facet arthrogenic low back pain,FCLBP)指源于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、損傷以及炎癥等引起的慢性腰痛，傳統(tǒng)理療、藥物鎮(zhèn)痛等起效慢、易復(fù)發(fā)。外科治療中，經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融 (radiofrequency neurotomy,RN )治療見效快，創(chuàng)傷輕，已得到了推廣運(yùn)用。通過對(duì)脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支的熱凝毀損，阻斷疼痛傳遞而降低疼痛癥狀，但因神經(jīng)切斷不徹底、消融范圍不足等原因，影響其近遠(yuǎn)期療效[1]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其小切口內(nèi)能提供較為清晰的視野用于探查、分離、消融、切除等精細(xì)操作，在FCLBP手術(shù)治療中可能具有更好的運(yùn)用前景[2]。為進(jìn)一步明確其運(yùn)用價(jià)值，本研究探討內(nèi)鏡下微創(chuàng)脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)治療FCLBP的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月～2018年4月本院收治的72例FCLBP患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組，對(duì)照組給予RN治療，觀察組采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷治療。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像檢查滿足小關(guān)節(jié)突邊緣骨贅形成或關(guān)節(jié)突增生、關(guān)節(jié)囊或周圍鈣化、關(guān)節(jié)真空征等特征的其中一項(xiàng)；保守治療無效；兩次對(duì)照性脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯呈陽性，確診為FCLBP[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管狹窄、椎間盤突出癥等引起的腰痛；腰椎感染、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；嚴(yán)重肥胖、合并心肺疾病等；有腰椎外傷史、侵入治療史。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)RN治療?；颊呷「┡P位，腰部前屈維持約20°，懸空腹部，兩側(cè)手臂置于頭側(cè)。常規(guī)腰椎后路手術(shù)消毒鋪巾，根據(jù)術(shù)前對(duì)照性脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯陽性節(jié)段明確手術(shù)治療范圍?！癈”臂透視定位手術(shù)靶點(diǎn)(上關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突背緣基底部交界的中點(diǎn))，靶點(diǎn)數(shù)量以脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯陽性節(jié)段數(shù)為準(zhǔn)，采用1.0%鹽酸利多卡因進(jìn)行浸潤麻醉，采用射頻穿刺套管 (20 G) 帶芯穿刺針，透視輔助下經(jīng)皮穿刺達(dá)到手術(shù)靶點(diǎn)(見圖1)，再次透視明確位置后將針芯拔出，在各靶點(diǎn)注射 0.5 mL 1%鹽酸利多卡因，經(jīng)穿刺針內(nèi)腔置入射頻電極，30 s后按下標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損模式按鈕，治療參數(shù)為80℃、90 s，共治療2個(gè)射頻周期。

圖1 正側(cè)位透視明確穿刺穿刺針到達(dá)靶點(diǎn)位置

觀察組采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷治療。術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組一致，采用帶芯穿刺針(18 G)經(jīng)皮穿刺到達(dá)手術(shù)靶點(diǎn)，“C”臂透視明確位置準(zhǔn)確后拔出針芯，在每個(gè)靶點(diǎn)注入0.5 mL 1% 鹽酸利多卡因，再注射1 mL碘海醇、亞甲藍(lán)4∶1的混合液，透視明確造影劑未進(jìn)入血管，沿穿刺針內(nèi)腔將導(dǎo)絲緩慢插入后拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)作約7 mm切口，突破腰背筋膜，沿導(dǎo)絲按從小到大的順序依次插入內(nèi)鏡系統(tǒng)的擴(kuò)張器與工作套管，取出擴(kuò)張器、導(dǎo)絲后，沿套管插入內(nèi)鏡系統(tǒng)，內(nèi)鏡下將微創(chuàng)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷，斷端再采用射頻熱凝回縮，并嚴(yán)格止血。撤除工作套管與內(nèi)鏡，隨后縫合切口。相同步驟完成其余靶點(diǎn)操作。治療后靜臥觀察10 min，口服抗生素治療2 d，術(shù)后臥床不短于12 h，隨后可下床行走。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、1年、2年采用VAS評(píng)分、腰椎活動(dòng)度 (range of motion,ROM)、改良Macnab療效標(biāo)準(zhǔn)[4]以及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)分別評(píng)價(jià)疼痛癥狀、腰椎活動(dòng)度、手術(shù)滿意度以及功能障礙情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)后3個(gè)月、1年、2年的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，腰椎ROM顯著高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后1年、2年，觀察組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)顯著低于對(duì)照組，腰椎ROM顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組功能指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較

兩組術(shù)后3個(gè)月的手術(shù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后1年、2年的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較[例(%)]

3 討論

FCLBP主要發(fā)病原因?yàn)殛P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、軟骨破壞等病變是引發(fā)FCLBP重要的病理基礎(chǔ)。經(jīng)皮RN脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支毀損是已被證實(shí)在FCLBP的治療中具有良好的近期療效，但隨著病例數(shù)的增多，隨訪的延長，其術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的情況逐漸得到重視，而如何徹底阻斷脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支的痛覺傳導(dǎo)也成為FCLBP治療的重要研究方向。

RN治療原理為經(jīng)皮穿刺置入射頻電極于脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支旁，通過可人為控制的射頻電場(chǎng)發(fā)出局部約80 ℃的高溫，將脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支凝結(jié)毀損，阻斷FCLBP痛覺信號(hào)上傳，達(dá)到緩解疼痛的治療效果[5]。本研究對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月手術(shù)治療優(yōu)良率達(dá)到94.44%，與既往報(bào)道相一致。但隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1年、2年觀察組顯著高于對(duì)照組，VAS評(píng)分、ODI指數(shù)評(píng)價(jià)以及腰椎ROM較對(duì)照組更優(yōu)(P<0.05)，其原因可能在于RN治療熱凝毀損程度不夠理想或未達(dá)到脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支物理斷離，為神經(jīng)再生創(chuàng)造了條件[6]。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)能夠在僅為7 mm手術(shù)切口進(jìn)行椎間盤摘除、椎管內(nèi)神經(jīng)松解等精細(xì)化操作，楚福明等[7]報(bào)道了內(nèi)鏡輔助炎性小關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)節(jié)清理治療，獲得明顯療效，證實(shí)內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷治療FCLBP具備可操作性。微創(chuàng)脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷與RN治療FCLBP，在內(nèi)鏡下完成手術(shù)，能夠徹底對(duì)脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支進(jìn)行切斷，而RN治療時(shí)電極尖端遠(yuǎn)端的組織熱凝效果較差，加之只能通過骨性標(biāo)志觀察進(jìn)行電極尖位置調(diào)整，易出現(xiàn)目標(biāo)神經(jīng)毀損不徹底的情況[8]。同時(shí)，微創(chuàng)脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷后采用射頻刀頭對(duì)脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷后的斷端再進(jìn)行熱凝回縮，神經(jīng)再生的困難程度明顯增加，恰好克服了RN治療脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支非物理斷離后神經(jīng)再生的缺點(diǎn)，因此顯著改善了術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)情況[9]。內(nèi)鏡輔助脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷技術(shù)脈沖射頻刀頭溫度控制為<42 ℃，相比于RN技術(shù)，脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支徹底切斷的同時(shí)，安全性更高[10]。與 RN治療相比，內(nèi)鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷要求每個(gè)靶點(diǎn)做小切口，但醫(yī)源性創(chuàng)傷較微小，仍具備微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，內(nèi)鏡下微創(chuàng)脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷與RN治療FCLBP均能獲得優(yōu)良的短期療效，能顯著改善疼痛、功能障礙，提升腰椎ROM，但前者隨訪期療效更加持久，不易復(fù)發(fā)。