韓國瑞，董衛(wèi)兵，明海武

(鄭州頤和醫(yī)院骨一科，河南鄭州 450000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是由腰椎側(cè)隱窩或中央管、椎間孔狹窄等病變所致的腰椎退行性疾病，多伴有腰痛、下肢根性痛，下肢漸進(jìn)性無力、麻木和間歇性跛行等典型癥狀[1]。經(jīng)后路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)是治療LSS的經(jīng)典方案，病變節(jié)段在接受徹底減壓的同時(shí)，還可重建其節(jié)段間穩(wěn)定性，目前常用的TLIF/PLIF等椎體融合手術(shù)在LSS中均取得了良好療效[2-3]。但隨著手術(shù)的普遍開展，相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥問題也日益凸顯，諸如神經(jīng)根損傷[4]、鄰近節(jié)段退變[5]、腦脊液漏[6]、術(shù)后并發(fā)健側(cè)下肢痛等，嚴(yán)重影響了術(shù)后康復(fù)，甚至需接受二次手術(shù)治療[7]，無形中增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和痛苦。目前，針對(duì)術(shù)后并發(fā)健側(cè)下肢痛的相關(guān)分析罕見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究共納入2015年8月-2018年11月開展后路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療的230例LSS患者作為研究對(duì)象，隨訪觀察其術(shù)后并發(fā)健側(cè)下肢痛的發(fā)生情況，并基于其臨床資料的單因素分析和多因素Logistic回歸分析，以探討與之相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有單側(cè)下肢痛癥狀，可伴腰痛、下肢麻木或間歇性跛行等表現(xiàn)，結(jié)合其影像學(xué)檢查提示腰椎管狹窄表現(xiàn)，確診為LSS；②接受TLIF或PLIF融合手術(shù)；③術(shù)后隨訪時(shí)間不短于1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴頸段、胸腰段椎管狹窄；②雙側(cè)下肢均有根性痛；③僅行單純減壓手術(shù)，或采用前路融合術(shù)；④術(shù)前資料和圍手術(shù)期資料不完整，或術(shù)后失訪。

按上述標(biāo)準(zhǔn)納入230例LSS患者，均予以TLIF或PLIF手術(shù)治療。術(shù)后隨訪觀察患者術(shù)后并發(fā)健側(cè)下肢痛的發(fā)生情況，將此類患者列為健側(cè)痛組；其余患者作為無健側(cè)痛組。對(duì)兩組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行比較，分析術(shù)后健側(cè)下肢痛的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

健側(cè)下肢痛的判定依據(jù)為：患者術(shù)前僅存在單側(cè)下肢根性痛，術(shù)后患側(cè)下肢疼痛明顯緩解，但隨訪期間出現(xiàn)另一側(cè)下肢疼痛或雙側(cè)下肢疼痛，為沿原手術(shù)節(jié)段神經(jīng)根走行一致的根性癥狀，直腿抬高試驗(yàn)為陽性。

1.2 資料收集

統(tǒng)計(jì)兩組患者的以下數(shù)據(jù)資料：(1)術(shù)前資料：性別，年齡，合并癥(高血壓，糖尿病)，術(shù)前病程等資料；(2)圍手術(shù)期資料：手術(shù)時(shí)間，手術(shù)方式(TLIF，PLIF)，術(shù)中失血量，融合節(jié)段，術(shù)后并發(fā)癥(感染，螺釘位置不佳，神經(jīng)根損傷)等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均匯總錄入2007版Excel表格軟件，并導(dǎo)入SPSS 21.0軟件包進(jìn)行處理。單因素分析中，計(jì)量資料服從正態(tài)分布者，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布者，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的單因素分析采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析中具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后健側(cè)下肢痛的發(fā)生情況及處理、預(yù)后

此230例LSS患者術(shù)后均獲隨訪13-27個(gè)月、平均16.5個(gè)月。其中11例術(shù)后發(fā)生健側(cè)下肢痛，發(fā)生率為4.78%。此11例的發(fā)生時(shí)間為術(shù)后第2-50天，均予以嚴(yán)格體檢和X線、CT復(fù)查或術(shù)中探查予以明確，患者均為沿原手術(shù)節(jié)段神經(jīng)根走行一致的根性癥狀，直腿抬高試驗(yàn)為陽性。11例患者的健側(cè)下肢痛發(fā)生原因、處理和預(yù)后情況，見表1。

表1 11例健側(cè)下肢痛的發(fā)生情況及處理、預(yù)后

2.2 所有患者資料特征分析

230例中，男144例，女86例；年齡(56.8±12.9)歲；合并高血壓34例，糖尿病28例；術(shù)前病程(4.9±1.2)年，手術(shù)時(shí)間(147.9±27.6)min，術(shù)中失血量(362.8±41.3)mL；采用TLIF手術(shù)155例，PLIF手術(shù)75例；單節(jié)段融合178例，雙節(jié)段45例，三節(jié)段7例；術(shù)后并發(fā)感染8例，螺釘位置不佳8例，神經(jīng)根損傷4例，腦脊液漏7例。

2.3 單因素分析

經(jīng)x2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，兩組患者手術(shù)方式、融合節(jié)段數(shù)和術(shù)中螺釘位置不佳、并發(fā)腦脊液漏的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表2內(nèi)容。

表2 LSS患者術(shù)后并發(fā)健側(cè)下肢痛的組間單因素分析

2.4 多因素Logistic回歸分析

對(duì)組間單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的4項(xiàng)因素進(jìn)行賦值后，引入Logistic回歸模型做多因素分析，從表3可知：手術(shù)方式為PLIF(OR=2.516，P=0.038)和螺釘位置不佳(OR=10.293，P=0.004)是導(dǎo)致術(shù)后健側(cè)下肢痛的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

表3 LSS患者術(shù)后并發(fā)健側(cè)下肢痛的多因素Logistic回歸分析

3 討論

術(shù)后出現(xiàn)健側(cè)下肢痛不僅見于LSS術(shù)后，在腰椎間盤突出癥患者減壓術(shù)后亦較為常見[8]。一般認(rèn)為，術(shù)后下肢痛與硬膜囊和神經(jīng)根損傷、硬膜外血腫致神經(jīng)根受壓，或神經(jīng)根粘連、術(shù)后局部感染致神經(jīng)根受炎癥刺激，以及鄰近節(jié)段退行性變、內(nèi)植物位置不佳致神經(jīng)根損傷等因素有關(guān)[9-10]，在臨床處理中，需辨明致病原因并及時(shí)解除，甚至需行二次手術(shù)予以緩解。但關(guān)于LSS患者行后路減壓融合術(shù)后出現(xiàn)健側(cè)下肢痛的風(fēng)險(xiǎn)因素分析，目前仍較為少見。本研究分析可知，手術(shù)方式、融合節(jié)段數(shù)和術(shù)中螺釘位置不佳、并發(fā)腦脊液漏與術(shù)后并發(fā)健側(cè)下肢痛存在一定的相關(guān)性(P<0.05)，其中螺釘位置不佳(OR=10.293)和手術(shù)方式(OR=2.516)均是獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素。

關(guān)于螺釘位置對(duì)術(shù)后健側(cè)下肢痛的影響，一般而言，當(dāng)螺釘偏內(nèi)下方植入時(shí)可增加神經(jīng)根受刺激或損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是部分病程長、骨質(zhì)增生嚴(yán)重的LSS患者，其解剖定位難度增加，若術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足可能造成置釘不精準(zhǔn)、偏向內(nèi)側(cè)，一旦觸及神經(jīng)根將增加其損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究的此項(xiàng)OR值為10.293，提示其風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，螺釘置入前，即使探針?biāo)|及的椎弓根內(nèi)部四壁均為骨性結(jié)構(gòu)，但置釘時(shí)的旋入方向未必完全與鉆孔方向一致，若發(fā)現(xiàn)螺釘把持力并未逐漸增加或較差，應(yīng)警惕其行徑偏離孔道的可能，需及時(shí)終止操作并旋出，而后重新擰入。雖然術(shù)中透視有助于精準(zhǔn)地引導(dǎo)螺釘擰入，但對(duì)于伴腰椎側(cè)彎、骨質(zhì)增生等患者而言，由于投照位置差異，透視時(shí)可能難以發(fā)現(xiàn)螺釘位置出現(xiàn)偏差，也增加了釘尖刺激或損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于手術(shù)方式的因素，雖然TLIF和PLIF均為LSS的經(jīng)典手術(shù)方案，但與TLIF手術(shù)相比，PLIF對(duì)脊柱后方穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的破壞較大，且患者手術(shù)時(shí)間偏久、術(shù)中出血量也偏高[11]，文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后硬膜外血腫、神經(jīng)根粘連和刺激等并發(fā)癥的發(fā)生率也高于TLIF手術(shù)[12]，從而增加了健側(cè)下肢痛的風(fēng)險(xiǎn)；而TLIF術(shù)中可盡量保護(hù)小關(guān)節(jié)和椎板結(jié)構(gòu)，對(duì)神經(jīng)根的牽拉也較少，且有助于保護(hù)硬膜囊，減少術(shù)后硬膜外瘢痕形成等不良結(jié)局。本研究Logistic回歸模型中，PLIF手術(shù)的OR風(fēng)險(xiǎn)值為2.516，提示PLIF手術(shù)造成術(shù)后健側(cè)下肢痛的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，對(duì)于適應(yīng)癥恰當(dāng)?shù)腖SS人群而言，接受TLIF手術(shù)可能是一項(xiàng)優(yōu)選方案。

本研究中，雖然融合節(jié)段數(shù)和并發(fā)腦脊液漏不是獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，但在兩組比較中仍呈現(xiàn)一定的相關(guān)性。其中，融合節(jié)段數(shù)越高，則術(shù)中對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的干擾次數(shù)也越多，此外，出現(xiàn)螺釘置入不當(dāng)、神經(jīng)根粘連和硬膜外瘢痕形成等可能性也面臨著多節(jié)段“疊加效應(yīng)”，無形中增加了術(shù)后健側(cè)下肢痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腦脊液漏是脊柱手術(shù)的常見并發(fā)癥，提示術(shù)中硬脊膜已經(jīng)破損，若處理不當(dāng)可形成硬脊膜假性囊腫，導(dǎo)致神經(jīng)根受壓迫損傷[13]，嚴(yán)重者甚可發(fā)生感染，導(dǎo)致腦膜炎或蛛網(wǎng)膜炎等問題，因此防止腦脊液漏一直是脊柱外科的重中之重。

本研究基于回顧性分析2015-2018年間的230例LSS患者手術(shù)及隨訪資料，采用Logistic回歸模型得出了術(shù)后健側(cè)下肢痛的風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床師友們提供了參考。但本文有如下局限性：①總體僅230例，且健側(cè)下肢痛的發(fā)生率偏低、僅11例(4.78%)，樣本數(shù)偏少可能會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)處理造成一定偏倚性；②健側(cè)下肢痛的根本原因，無非是健側(cè)神經(jīng)根受刺激、壓迫或損傷所致，但其相關(guān)因素眾多，本文所納入的預(yù)測因素或有疏漏之處。