曾錦威，江永發(fā)

(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東廣州 510800)

踝反射又稱跟腱反射，屬深反射，一般情況下，L5-S1節(jié)段腰椎間盤突出易壓迫S1神經(jīng)根，導(dǎo)致踝反射減弱或消失。而L4-5節(jié)段突出是否會(huì)導(dǎo)致踝反射受損，目前研究較少。關(guān)于L4-5節(jié)段突出患者踝反射(跟腱深反射)受損的嚴(yán)重嚴(yán)重程度與減壓手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性，目前較少見報(bào)道。為此，本研究旨在觀察二者的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2018年9月在本院接受單純椎間盤摘除術(shù)治療的L4-5節(jié)段腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合L4-5節(jié)段腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②正規(guī)保守治療6個(gè)月，癥狀無緩解或有加重；③患者同意接受隨訪并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙；②馬尾綜合征、廣泛椎管狹窄、合并脊柱不穩(wěn)，需行脊柱融合或固定者；③翻修手術(shù)患者；④合并腰椎骨折、腫瘤、結(jié)核、先天性脊柱畸形、下肢缺如或下肢行動(dòng)功能障礙者；⑤合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者(T<-2.5)；⑥糖尿病患者。共納入患者273例，其中男146例，女127例；年齡29～68歲，平均年齡(48.03±11.47)歲。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前均完善體格檢查、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，體格檢查均由同一醫(yī)師完成。踝反射受損分為0～4度，0度表示無反應(yīng)，1分表示反應(yīng)減弱，2分表示反應(yīng)正常，3分表示反應(yīng)增強(qiáng)，4分表示重復(fù)反射或陣攣；0～1分定義為踝反射減弱，2分表示正常，3～4分表示踝反射增強(qiáng)，癥狀側(cè)踝反射減弱即表示為踝反射減弱陽性。采用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)[2]評(píng)估患者的腰、腿痛程度。

所有患者均由同一組醫(yī)師完成經(jīng)皮椎間孔入路或椎板間入路鏡下髓核摘除術(shù)治療。術(shù)后平臥6 h，當(dāng)天指導(dǎo)患者在床上完成翻身、抬腿等功能鍛煉，次日鼓勵(lì)患者佩戴腰圍下床活動(dòng)，復(fù)查腰椎CT、MRI后出院，3個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍保護(hù)，避免彎腰負(fù)重和搬抬重物，3個(gè)月后可逐步恢復(fù)勞動(dòng)強(qiáng)度。

對(duì)患者進(jìn)行至少1年的隨訪，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估療效：優(yōu)：無疼痛和運(yùn)動(dòng)受限，可正常參加工作和活動(dòng)；良：偶發(fā)性非神經(jīng)疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調(diào)整好的工作；可：有一定程度改善，工作受限；差：持續(xù)神經(jīng)功能受損，癥狀反復(fù)發(fā)作，需再次治療?！翱?差”患者所占比例定義為預(yù)后不良。

記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、合并疾病、文化程度、個(gè)人史、病程、腰椎間盤突出類型、腰椎間盤退變程度、Modic改變、膝反射狀態(tài)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中纖維環(huán)破損、髓核摘除情況等資料，以患者1年隨訪預(yù)后果優(yōu)良和預(yù)后不良進(jìn)行分組，通過單因素和多因素分析觀察踝反射受損與患者預(yù)后滿意度的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪12～52個(gè)月，中位時(shí)間18個(gè)月。根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)139例，良95例，可25例，差14例；優(yōu)良組共234例，優(yōu)良率85.71%。單因素分析顯示，術(shù)前踝反射減弱患者的預(yù)后不良占比顯著高于踝反射正常者(P<0.05)，其余影響因素有：病程、膝反射異常、腰椎間盤退變程度、Modic改變、纖維環(huán)破裂、髓核摘除、術(shù)前VAS評(píng)分(P<0.05)，見表1。以預(yù)后不良為應(yīng)變量，將單因素分析有意義的自變量賦值后，引入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，術(shù)前踝反射減弱是影響預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括：術(shù)中纖維環(huán)破裂、髓核摘除不徹底、重度退變(P<0.05)，見表2。

表1 踝反射受損對(duì)預(yù)后影響的單因素分析

續(xù)表1

表2 踝反射受損對(duì)預(yù)后影響的多因素分析

3 討論

目前，術(shù)前踝反射與腰椎間盤突出癥患者預(yù)后的相關(guān)性較少見報(bào)道，在有限的幾篇文獻(xiàn)中，Blaauw等[4]觀察到術(shù)前踝反射受損患者發(fā)生率42%，但未觀察術(shù)前踝反射與手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性。Mariconda等[5]對(duì)180例患者的研究顯示，術(shù)前踝反射受損發(fā)生率38.9%，但亦未發(fā)現(xiàn)兩者間的相關(guān)性。Omidi-Kashani等[6]研究顯示，44.8%的患者存在術(shù)前踝反射受損，其研究對(duì)象主要為L5-S1節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，因此踝反射受損的發(fā)生率較高；該研究結(jié)果顯示，踝反射受損者的術(shù)后疼痛改善程度較小，手術(shù)滿意度較低。但該研究僅簡單對(duì)是否踝反射損傷患者的手術(shù)效果進(jìn)行對(duì)比，可能存在混雜因素。本研究選擇L4-5節(jié)段突出者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，273例患者中有71例患者出現(xiàn)踝反射受損，可能與本研究僅選擇L4-5節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，且椎間盤突出主要壓迫L5神經(jīng)有關(guān)。上述研究并未對(duì)踝反射受損與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系給出明確的證據(jù)。

本研究單因素分析顯示，術(shù)前踝反射受損患者的預(yù)后不良發(fā)生率為23.94%(17/71)，顯著高于術(shù)前踝反射正?；颊叩?0.89%(22/202)；多因素分析顯示，術(shù)前踝反射受損是預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR=1.908)。L4-5節(jié)段突出導(dǎo)致踝反射受損，考慮與該節(jié)段椎間盤髓核較大、位于椎管中央等因素導(dǎo)致馬尾神經(jīng)輕度受壓有關(guān)，但因?yàn)橄嚓P(guān)研究較少，其詳細(xì)機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究探討。