俞東升，夏洪超，董濤

(青島市第八人民醫(yī)院骨科，山東青島 266100)

椎管狹窄以腰椎側隱窩狹窄最常見[1]。近年來，隨著脊柱內鏡技術的推廣應用，經(jīng)皮椎板間入路內窺鏡下減壓術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)和經(jīng)皮椎間孔入路內窺鏡下減壓術(percutaneous endoscopic transforaminal decompression, PETD)均是臨床常用的微創(chuàng)術式。然而，目前有關上述兩種手術方式對老年腰椎側隱窩狹窄癥患者椎管減壓程度的影響，少見臨床報道。因此，本研究通過分組對比，以探討PEID與PETD治療老年腰椎側隱窩狹窄癥的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年2月期間在本院骨科就診的老年腰椎側隱窩狹窄癥患者160例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組80例，觀察組采用PEID，對照組采用PETD手術。其中觀察組男43例，女37例；年齡60～78歲，平均(65.35±1.79)歲；病程2～10年，平均(4.24±2.85)年；L2～310例，L3～423例，L4～520例，L5～S127例；單純側隱窩狹窄60例，合并中央管狹窄20例。對照組男40例，女40例；年齡61～79歲，平均(64.55±1.68)歲；病程1～9年，平均(4.17±2.65)年；L2～311例，L3～420例，L4～523例，L5～S126例；單純側隱窩狹窄67例，合并中央管狹窄13例。兩組患者的上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有較好的均衡性。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲本院倫理委員會知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合單節(jié)段腰椎側隱窩狹窄癥的診斷標準[2]；②經(jīng)保守治療3個月以上無效或反復發(fā)作者；③有典型的腰腿疼痛，伴神經(jīng)根痛癥狀和間歇性跛行。排除標準：①隨訪期間影像學資料遺失或保存不完善者；②責任節(jié)段為L5～S1，該節(jié)段椎間孔被橫突完全遮擋，且高髂骨影響L5～S1椎間孔穿刺者；③有腰椎不穩(wěn)，如腰椎側凸、腰椎滑脫及軟性腰椎間盤突出癥等；④合并惡性腫瘤者；⑤骨髓炎或凝血功能障礙者。

1.3 治療方法

觀察組：采用PEID，常規(guī)消毒鋪巾進行全麻，取俯臥、墊高肩髂部、腹部懸空，腰弓盡量減小，張開椎板間隙。C型臂X線機側位透視椎間隙體表投影并標記，穿刺針定位，沿棘突旁開作縱行切口，C型臂X線機正位再次透視，工作套筒突破深筋膜、逐層進入黃韌帶表面，取出擴張管后放入內窺鏡，選擇鉆石頭或球形鉆頭，鏡下高速磨鉆，參數(shù)設置為12000～16000 r/s。精準磨除1～3 mm下關節(jié)突內緣，外側磨至上關節(jié)突約5 mm，向上直至黃韌帶止點。使用工作通道的舌尖部及咬骨鉗整塊或大塊切除黃韌帶，直至暴露黃韌帶外側緣。用神經(jīng)鉤分解黃韌帶和硬膜囊，向內側小心牽開保護神經(jīng)結構，盡量切至骨性結構邊緣，充分解壓神經(jīng)根后，雙頻電極止血，取出內窺鏡，拔除工作通道，縫合切口。

對照組：采用PETD，麻醉方式和體位同觀察組。C型臂X線機正位透視椎間隙中央體表投影并標記，沿著正中線旁開12～14 cm作一水平線，側位再次透視，標記一條經(jīng)椎間隙中央、方向沿椎間隙傾斜的側位線，水平線與側位線交點為進針點，用18號針與腰部皮膚呈25～30°穿刺。充分解壓神經(jīng)根后，雙頻電極止血，取出內窺鏡，拔除工作通道，縫合切口。

1.4 觀察指標

疼痛采用VAS評分進行評價，功能障礙情況采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry disability index, ODI)進行評價[3]；術后7 d對患者進行腰椎MRI檢查，測量骨性側隱窩角和軟性側隱窩角。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量、術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。兩組患者在術后3 d、7 d、3個月、6個月的VAS評分、ODI指數(shù)均顯著低于手術前(P<0.05)；術后7 d、3個月、6個月時，觀察組的VAS評分和ODI指數(shù)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2-3。

表1 兩組患者圍術期指標比較

表2 兩組患者手術前后VAS評分比較分)

兩組患者手術前骨性側隱窩角和軟性側隱窩角比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后7 d，兩組骨性側隱窩角和軟性側隱窩角均顯著升高(P<0.05)；組間比較，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。兩組患者均未發(fā)生術后感染、醫(yī)源性神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，觀察組有2例(2.50%)患者術后感覺異常，患側出現(xiàn)麻木加重，經(jīng)對癥治療后，癥狀緩解；對照組有1例(1.25%)患者術中硬膜囊撕裂，于術后對癥治療后恢復，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者手術前后ODI評分比較分)

表4 兩組患者手術前后側隱窩角比較

3 討論

本研究顯示，老年腰椎側隱窩狹窄癥采用PEID與PETD治療，在術中一般情況上無顯著，其差異主要體現(xiàn)在療效上。兩組患者在術后的VAS評分均低于手術前，且觀察組的VAS評分和對照組相比顯著更低?？紤]原因是PEID可較好地摘除椎間盤、切除增生的黃韌帶，有效擴大椎管，減壓更徹底[4]；此外，也有研究[5]指出，PEID對骨性側隱窩狹窄減壓更精確，劉郁林等[6]采用改良PEID治療退行性腰椎椎管狹窄，患者術后3、6個月時VAS評分較術前明顯改善，提示該術式是治療腰椎椎管狹窄的有效方法。本研究中，觀察組術后7 d、3個月、6個月的ODI評分顯著低于對照組，說明采用PEID的患者術后功能障礙程度更輕微。老年患者神經(jīng)根常與周圍結構發(fā)生粘連，PEID減壓椎管狹窄時，先進行患側側隱窩減壓，這一操作可減少對硬膜囊的牽拉，減少術后組織黏連，在很大程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術后7 d，兩組骨性側隱窩角和軟性側隱窩角均顯著升高，且觀察組骨性側隱窩角和軟性側隱窩角顯著低于對照組，說明PEID可以改善椎管側隱窩狹窄。PEID不需要廣泛地切除增生的關節(jié)突，內鏡可進入椎管監(jiān)視手術操作，可以減少對腰椎穩(wěn)定性的破壞，防止腰椎畸形及周圍神經(jīng)瘢痕粘連[7]。王亮等[8]對126例退變性腰椎管狹窄癥患者采用PEID治療，結果顯示術后ODI評分明顯降低，術后24個月時優(yōu)良率為90.5%。聶鴻飛等[9]也在PETD與PEID的對比研究中指出，PEID為治療L5/S1椎間盤突出癥的安全、有效、微創(chuàng)的手術方式。本研究兩組患者均未發(fā)生術后感染、醫(yī)源性神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，觀察組有2例(2.50%)患者術后感覺異常，患側出現(xiàn)麻木加重，經(jīng)對癥治療后，癥狀緩解，對照組有1例(1.25%)患者術中硬膜囊撕裂，于術后對癥治療后恢復，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。結果說明，PETD與PEID治療治療老年腰椎側隱窩狹窄癥均較安全。但本研究尚存在一定不足，對患者隨訪時間較短，其遠期療效尚需進一步觀察。