汪建軍，代胡明，經(jīng)保生

(安徽省安慶市立醫(yī)院骨科，安徽安慶 246003)

隨著身體機能的衰退，老年人腰椎及周圍的韌帶、肌肉與筋膜常發(fā)生自然老化、退化，導(dǎo)致腰椎退行性病變(lumbar degenerative diseasem,LDD)[1]。傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔后路減壓椎間植骨內(nèi)固定(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治療老年LDD的重要術(shù)式，已取得良好的療效[2]。但因其創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)緩慢等缺陷，臨床應(yīng)用存在一定局限[3]。為減少手術(shù)損傷，本院于2014年1月～2018年12月將微創(chuàng)TLIF手術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)應(yīng)用于老年LDD患者，其結(jié)果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2018年12月于本院接受TLIF治療的老年LDD患者156例，依照隨機數(shù)字表法分為微創(chuàng)組(n=78)與傳統(tǒng)組(n=78)，兩組性別、年齡、病變類型和病變節(jié)段等基線資料無顯著差異(P>0.05)，見表1。本研究符合倫理學(xué)要求，并經(jīng)本院倫理學(xué)委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

納入標(biāo)準：經(jīng)影像學(xué)診斷為LDD患者；保守治療無效者；符合TLIF手術(shù)適應(yīng)證者；單一節(jié)段手術(shù)者；知情同意者；凝血功能正常者。排除標(biāo)準：手術(shù)節(jié)段有既往手術(shù)者；其他脊柱疾病者；椎間隙感染者；重癥骨質(zhì)疏松者；脊髓損傷者；骨代謝疾病者；肝腎等臟器功能異常者；免疫機制異常者；合并重癥內(nèi)科疾病者；合并惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)組行MIS-TLIF治療?；颊呷椋┡P位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)皮透視定位，對癥狀較輕側(cè)的腰椎行克氏針定位，以軟組織套筒行5級擴張，經(jīng)擴張通道置入空心椎弓根螺釘。再于癥狀較重側(cè)依次切開，顯露椎板、人字嵴及副突，設(shè)置進釘點。清理后方椎板，盡量維持關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，確保其完整性。將黃韌帶切除，顯露神經(jīng)根及硬囊膜，探查椎間盤突出后，將后縱韌帶切開，刮出髓核組織后將其去除，于合適規(guī)格的Cage內(nèi)置入預(yù)留的自體骨顆粒，行椎間植骨融合，癥狀側(cè)置釘后，安裝縱向連接鈦棒，置入椎間融合器，查看滿意后，將頂絲擰緊。術(shù)后常規(guī)處理。

傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)TLIF治療?；颊呷椋┡P位，于后正中位縱行作10 cm左右切口，逐層切開至病變椎體椎板、橫突及關(guān)節(jié)突，然后行椎弓根螺釘固定。將病變側(cè)部分椎板咬除，適當(dāng)切除黃韌帶，認真探查神經(jīng)根管、側(cè)隱窩。將關(guān)節(jié)突咬除，確保神經(jīng)根松弛。將病變椎間盤組織切除，撐開椎間，于合適的Cage內(nèi)置入預(yù)留的自體骨顆粒，行椎間植骨融合，安裝縱向連接鈦棒后固定。術(shù)后常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；術(shù)前、術(shù)后7 d、14 d以熒光分光光度法檢測血清去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、多巴胺(dopamine,DA)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)等疼痛因子水平；兩組術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年評價其腰椎功能障礙ODI指數(shù)及腰痛VAS評分情況；兩組術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后3個月、1年測量其腰椎后凸Cobb角改變情況；統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

圍手術(shù)期比較，微創(chuàng)組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間等指標(biāo)均顯著小于傳統(tǒng)組(P<0.05)；見表2。術(shù)前，兩組NE、DA、5-HT水平均無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后7 d、14 d，兩組NE、DA、5-HT水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，且微創(chuàng)組NE、DA、5-HT水平均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；術(shù)后14 d，兩組NE、DA、5-HT水平均較術(shù)后7 d顯著降低(P<0.05)，見表3。術(shù)前，兩組ODI、VAS評分均無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組ODI指數(shù)、VAS評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，微創(chuàng)組ODI指數(shù)、VAS評分均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；術(shù)后1年，兩組ODI指數(shù)、VAS評分均較術(shù)后3個月降低(P<0.05)，兩組ODI、VAS評分均無顯著性差異(P>0.05)，見表4。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組疼痛因子比較

表4 兩組ODI、VAS評分比較分)

兩組各時間點的腰椎后凸Cobb角均無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)畢、術(shù)后3個月、1年，兩組腰椎后凸Cobb角均大于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后3個月、1年，兩組腰椎后凸Cobb角均大于術(shù)畢(P<0.05)；兩組術(shù)前和術(shù)后各時間的腰椎后凸Cobb角均無顯著性差異(P>0.05)，見表5。微創(chuàng)組完全骨性融合率85.90%(67/78)，部分融合率14.10%(11/78)；傳統(tǒng)組完全骨性融合率89.74%(70/78)，部分融合率10.26%(8/78)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為3.85%，顯著低于傳統(tǒng)組的15.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5 兩組腰椎后凸Cobb角改變情況比較

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

MIS-TLIF是傳統(tǒng)TLIF、通道技術(shù)及經(jīng)皮椎弓根技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物[4]。研究證明，MIS-TLIF具有下述優(yōu)點：①可達到與傳統(tǒng)TLIF相近的減壓及融合效果[5]；②對硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉更小，可有效保護硬膜囊及神經(jīng)根，避免其過度損傷[6]；③術(shù)中于椎間隙進行逐級擴張，可避免周圍組織損傷，有效保護神經(jīng)功能，減少對后路軟組織的影響，避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；④創(chuàng)傷小，可有效降低機體應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者疼痛[7]；⑤可有效糾正腰椎后凸，保證適當(dāng)前凸，維持脊柱生理平衡，避免形成繼發(fā)性假關(guān)節(jié)。在本研究中，微創(chuàng)組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間等指標(biāo)均小于傳統(tǒng)組。術(shù)后14 d，微創(chuàng)組ODI、VAS評分均低于傳統(tǒng)組；術(shù)后1年，兩組ODI、VAS評分均及完全骨性融合率、部分融合率無差異，且微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組。上述結(jié)果均提示，MIS-TLIF治療老年LDD的療效與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)一致，但術(shù)后早期的功能障礙和疼痛改善效果更顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，創(chuàng)傷更小。

創(chuàng)傷可導(dǎo)致強烈的機體應(yīng)激，誘導(dǎo)疼痛因子生成，引發(fā)劇烈的疼痛。NE、DA、5-HT均為疼痛因子，其中，NE可作用于其相關(guān)受體，降低疼痛閾值，提高磷脂酰肌醇通道活性，引發(fā)并加重疼痛[8]。DA可導(dǎo)致炎性反應(yīng)，致使局部組織變性，引發(fā)疼痛[9]。DA可作用于α、β受體，促進血管內(nèi)物質(zhì)外滲，致使組織缺氧，導(dǎo)致疼痛[10]。5-HT可激活傷害性感受器，提高其感受、傳導(dǎo)刺激的能力。5-HT可提高神經(jīng)元的敏感性，引發(fā)并傳遞疼痛[11]。在本研究中，術(shù)后7 d、14 d，兩組NE、DA、5-HT水平均較術(shù)前升高，微創(chuàng)組NE、DA、5-HT水平但均低于傳統(tǒng)組，MIS-TLIF相對于傳統(tǒng)TLIF創(chuàng)傷小，產(chǎn)生的機體應(yīng)激反應(yīng)相對較弱，疼痛因子生成較少，有助于減輕患者疼痛。

總之，MIS-TLIF治療老年LDD可有效改善腰椎功能，提高腰椎穩(wěn)定性，效果與傳統(tǒng)TLIF相當(dāng)，且創(chuàng)傷小、患者疼痛輕，術(shù)后并發(fā)癥少，有助于患者術(shù)后康復(fù)。