佟磊，王建強(qiáng)，賈星海

(徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見(jiàn)的中老年退行性疾病，多累及關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)及脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)均是較為常用的治療方法[1-3]。關(guān)節(jié)清理術(shù)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，改善關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂；脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)通過(guò)糾正下肢力線，達(dá)到治療目的，二者結(jié)合應(yīng)用可有效提高療效。自2018年3月至2019年11月，我們采用關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)合脛骨高位開(kāi)放楔形截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎15例，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(American college of rheumatology，ACR)制定的膝關(guān)節(jié)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛局限于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)；(2)術(shù)前下肢全長(zhǎng)X線片提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，且內(nèi)翻畸形由脛骨因素所致；(3)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度大于90°，屈曲畸形小于10°。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重全身疾病，不能耐受手術(shù)患者；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；(3)感染性關(guān)節(jié)炎；(4)外側(cè)半月板損傷、外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷。

1.2 一般資料 本組15例15膝，男6例(6膝)，女9例(9膝)；年齡49～69歲，平均(58.13±7.76)歲；左膝7例，右膝8例。術(shù)前均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間隙疼痛，活動(dòng)后加重，術(shù)前脛股角(femoraltibial angle，F(xiàn)TA)平均(182.42±1.83)°、脛骨近端內(nèi)側(cè)機(jī)械角(mechanical medial proximal tibial angle，mMPTA)平均(79.42±1.31)°，術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)平均(6.83±1.12)分。

1.3 手術(shù)方法 關(guān)節(jié)鏡探查、清理術(shù)：硬膜外/全麻后，患肢根部常規(guī)綁止血帶，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，排除外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷及嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎，清理增生滑膜組織、取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、修整損傷的半月板，如髁間窩狹窄行擴(kuò)大成形術(shù)。

脛骨高位楔形截骨：取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)斜形切口，長(zhǎng)約6～8 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露鵝足并向遠(yuǎn)端牽開(kāi)，顯露并松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，用Hohmann拉鉤沿脛骨后方緊貼骨面朝腓骨小頭方向插入，保護(hù)后方血管神經(jīng)，于鵝足邊緣朝向腓骨頭尖部和腓骨頭周徑之間打入導(dǎo)針，透視確定深達(dá)脛骨外側(cè)皮質(zhì)，測(cè)量深度后平行打入第2枚導(dǎo)針，計(jì)算鋸片進(jìn)入深度后，在鋸片上標(biāo)記，緊貼2枚導(dǎo)針的下方進(jìn)行水平截骨，截骨完成后，改用小而窄的鋸片進(jìn)行前方的上行截骨，用撐開(kāi)器撐開(kāi)截骨間隙，達(dá)到計(jì)劃撐開(kāi)高度后，放置下肢力線桿，透視下確定力線桿位于脛骨嵴外側(cè)斜坡處，Tomofix鎖定鋼板固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈉或口服利伐沙班抗凝2周，術(shù)后早期使用間歇充氣下肢靜脈加壓泵，預(yù)防血栓形成。術(shù)后不需使用支具，不限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后第1天即開(kāi)始下肢肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，術(shù)后6周內(nèi)扶拐部分負(fù)重，6周后正常行走。

2 結(jié) 果

關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)本組10膝有內(nèi)側(cè)半月板損傷，術(shù)中行半月板成形術(shù)；9膝存在軟骨損傷，行軟骨修整術(shù)；5膝存在游離體，予以取出。15例患者均獲隨訪7～11個(gè)月，平均(8.60±1.24)個(gè)月。切口均一期愈合，均未發(fā)生感染、再骨折、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。5膝出現(xiàn)小腿前方局部腫痛，考慮淋巴水腫，予以硫酸鎂局部濕敷，消腫等治療，10 d后癥狀消失；1例出現(xiàn)切口脂肪液化，予以對(duì)癥消腫、局部換藥等治療后傷口愈合。FTA由術(shù)前的平均(182.42±1.83)°矯正至術(shù)后的平均(173.83±1.03)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；mMPTA由術(shù)前的平均(79.42±1.31)°矯正至術(shù)后的平均(87.25±1.82)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；VAS評(píng)分由術(shù)前的平均(6.83±1.12)分降低至術(shù)后的平均(1.67±1.30)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)前X線片示膝關(guān)節(jié)退變，內(nèi)側(cè)間隙狹窄

圖2 術(shù)前MRI示內(nèi)側(cè)半月板損傷，脛骨平臺(tái)及股骨髁部軟骨損傷

圖3 關(guān)節(jié)鏡下示內(nèi)側(cè)間室股骨及脛骨平臺(tái)軟骨損傷

典型病例為一63歲男性患者，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限1年，加重2個(gè)月”入院，診斷為右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，行關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)合脛骨內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)，術(shù)后第2天扶雙拐行走，疼痛較術(shù)前明顯減輕。術(shù)前下肢負(fù)重位全長(zhǎng)X線片測(cè)得FTA為183°，mMPTA為81°，術(shù)后3個(gè)月FTA為175°，mMPTA為89°。患者恢復(fù)正常行走、下蹲活動(dòng)，無(wú)疼痛(見(jiàn)圖1～5)。

3 討 論

3.1 關(guān)節(jié)鏡探查、清理術(shù)的意義 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種累及骨、軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的疾病，多發(fā)于中老年，其基本病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜增生、進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞、周圍骨贅形成等，并由此引起關(guān)節(jié)疼痛、僵直畸形和功能障礙。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)既可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、半月板損傷、軟骨損傷等病變進(jìn)行直觀、全面的評(píng)估，同時(shí)可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行治療，包括滑膜切除、半月板成形、游離體取出、微骨折等。

圖4 術(shù)后3個(gè)月X線片示內(nèi)固定在位

圖5 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月X線片對(duì)比可見(jiàn)下肢力線得以矯正

微骨折術(shù)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生，是否可以緩解臨床癥狀一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，Lee等[4]通過(guò)臨床對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)微骨折術(shù)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，但是不能有效緩解臨床癥狀，Pascale等[5]認(rèn)為采用微骨折手術(shù)的患者術(shù)后滿意度明顯高于未采用微骨折手術(shù)的患者。由于手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，目前臨床仍多采用微骨折技術(shù)治療軟骨損傷。關(guān)節(jié)鏡探查、清理術(shù)的優(yōu)勢(shì)：(1)通過(guò)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀；(2)評(píng)估外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨情況，為是否適合做脛骨高位截骨提供依據(jù)[6]。

3.2 脛骨內(nèi)側(cè)高位開(kāi)放截骨術(shù)的特點(diǎn) 關(guān)節(jié)間隙的壓應(yīng)力分布異常，是伴有內(nèi)翻畸形的KOA發(fā)生與發(fā)展的重要因素之一，脛骨高位截骨術(shù)是治療內(nèi)翻型KOA的常用方法，其原理是將下肢負(fù)重力學(xué)軸線外移，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的應(yīng)力，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀的目的[7-8]，分為脛骨內(nèi)側(cè)高位開(kāi)放楔形截骨術(shù)和脛骨近端外側(cè)閉合截骨術(shù)。1965年，Coventry[9]開(kāi)創(chuàng)并推廣了脛骨結(jié)節(jié)近端閉合楔形高位截骨術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是截骨部位為完整的骨面接觸，愈合良好，缺點(diǎn)是外側(cè)廣泛的暴露增加了腓總神經(jīng)損傷的概率，且截骨后不方便對(duì)矯正角度做微調(diào)，還需要做腓骨截骨。內(nèi)側(cè)開(kāi)放截骨類似于脛骨上段不穩(wěn)定性骨折，增加了骨不連和喪失糾正角度的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)內(nèi)固定要求較高[10-11]。隨著帶有角穩(wěn)定鎖定螺釘?shù)逆i定接骨板的出現(xiàn)，內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)受到越來(lái)越多臨床醫(yī)生的青睞，開(kāi)放楔形截骨通過(guò)逐漸撐開(kāi)截骨間隙，可以更精確地獲得理想的矯正角度，與閉合截骨相比可以更好地保護(hù)骨量，避免肢體短縮，另外，內(nèi)側(cè)切口不需要?jiǎng)冸x肌肉，不需要腓骨截骨，大大降低了腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。Wu等[14]對(duì)這兩種手術(shù)方法在臨床效果和放射學(xué)上做了Meta分析，二者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分以及下肢力線矯正等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，術(shù)后開(kāi)放截骨組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯優(yōu)于閉合截骨組。本組15例15膝均采用脛骨高位開(kāi)放楔形截骨TomFix鎖定鋼板固定，平均隨訪8.6個(gè)月，截骨端均獲得骨性愈合，無(wú)一例發(fā)生腓總神經(jīng)損傷。

3.3 并發(fā)癥及其經(jīng)驗(yàn) 脛骨內(nèi)側(cè)高位開(kāi)放楔形截骨術(shù)的主要并發(fā)癥有脛骨后傾角變化、矯正角度過(guò)度或不足、髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷或進(jìn)一步加重、脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨(合頁(yè))骨折等。脛骨后傾角的改變是OWHTO術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，需根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的不同類型，調(diào)整脛骨后傾角[15]。對(duì)于不需改變后傾的單純內(nèi)翻畸形，應(yīng)保持手術(shù)前后脛骨后傾基本一致，具體方法是保持截骨張開(kāi)間隙寬度后方大于前方。對(duì)于膝內(nèi)翻合并伸直受限或前交叉韌帶功能不全的患者，需行外翻伸直截骨，以減小脛骨后傾，即張開(kāi)間隙后方明顯大于前方。而對(duì)于膝內(nèi)翻合并后外側(cè)不穩(wěn)定的患者，需行外翻屈曲截骨，此時(shí)可用特殊的撐開(kāi)器械使得前方張開(kāi)間隙大于后方，以增大脛骨后傾。

脛骨高位開(kāi)放截骨的生物力學(xué)原理是通過(guò)矯正膝內(nèi)翻畸形，使關(guān)節(jié)的負(fù)重力線外移，達(dá)到減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的應(yīng)力，從而減輕臨床癥狀，延緩關(guān)節(jié)的退變。因此，精確的截骨角度是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵因素，為了避免矯正角度過(guò)度或不足，詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃是必須的，術(shù)前計(jì)劃中存在的潛在誤差，可以通過(guò)術(shù)中測(cè)量下肢軸線，調(diào)整撐開(kāi)截骨間隙糾正，理想的軸線應(yīng)該與關(guān)節(jié)面的切線相交于內(nèi)外側(cè)平臺(tái)中心偏外的62%，稍微矯枉過(guò)正的機(jī)械或解剖軸可以防止畸形的復(fù)發(fā)和翻修手術(shù)[16-17]，Klinger等[18]研究認(rèn)為將下肢機(jī)械軸矯正為外翻2°～8°，術(shù)后可以獲得滿意療效。

髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷或加重是影響手術(shù)療效的另一重要原因。目前，有關(guān)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的相關(guān)因素研究報(bào)道較少。Tanaka等[19]研究認(rèn)為，脛骨近端內(nèi)側(cè)開(kāi)口間隙及脛骨近端內(nèi)側(cè)機(jī)械角是預(yù)測(cè)脛骨高位開(kāi)放截骨術(shù)后髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)展的合理截?cái)嘀?，如果脛骨高位開(kāi)放截骨術(shù)前計(jì)劃內(nèi)側(cè)撐開(kāi)間隙預(yù)計(jì)超過(guò)13 mm或mMPTA預(yù)計(jì)改變9°以上，應(yīng)考慮術(shù)后髕股軟骨損傷進(jìn)一步加重的可能性。

在行脛骨高位開(kāi)放截骨術(shù)時(shí)，如操作不當(dāng)，容易導(dǎo)致脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨(合頁(yè))斷裂，從而引起截骨部位的不穩(wěn)定和矯正度數(shù)的丟失。因此，維持外側(cè)皮質(zhì)的完整對(duì)于防止矯正度數(shù)的丟失和不良結(jié)果非常重要。有關(guān)術(shù)中矯正角度的大小是否會(huì)導(dǎo)致外側(cè)皮質(zhì)骨骨折的觀點(diǎn)不一，有研究認(rèn)為矯正角度過(guò)大容易導(dǎo)致外側(cè)皮質(zhì)骨折，但是，Nelissen等[20]分析49例內(nèi)側(cè)開(kāi)放HTO時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中矯正角度的大小與外側(cè)皮質(zhì)骨折之間沒(méi)有顯著關(guān)系。脛骨水平截骨面的設(shè)計(jì)被認(rèn)為是影響外側(cè)皮質(zhì)骨折的主要原因[21]，術(shù)中從脛骨內(nèi)側(cè)斜向外側(cè)脛腓上關(guān)節(jié)上緣做水平截骨面，是目前臨床上做水平截骨采取的主要方法，可以有效降低外側(cè)皮質(zhì)骨骨折的發(fā)生率，但是術(shù)中透視上脛腓關(guān)節(jié)的位置需將下肢保持在中立位，增加了術(shù)中透視次數(shù)，而且下肢位置不容易維持。Han等[22]研究發(fā)現(xiàn)，將腓骨頭尖端與腓骨頭外周徑之間區(qū)域設(shè)定為安全區(qū)，自脛骨內(nèi)側(cè)向此安全區(qū)范圍內(nèi)做截骨平面，明顯降低了皮質(zhì)骨骨折的發(fā)生率，而且便于術(shù)中操作，不受體位的限制。本組15膝均采用此方法進(jìn)行水平截骨，未出現(xiàn)外側(cè)皮質(zhì)骨斷裂。

脛骨內(nèi)側(cè)高位開(kāi)放截骨是治療單純內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的理想方法，精確的手術(shù)技術(shù)和豐富的術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是保證療效的關(guān)鍵，下肢力線的糾正和關(guān)節(jié)內(nèi)病變的清理共同保證了手術(shù)療效。關(guān)節(jié)鏡清理加內(nèi)側(cè)開(kāi)放脛骨高位截骨內(nèi)固定手術(shù)，是一種治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。