鄧富元，劉俊才，粟智遠，敖彧農(nóng)，周鵬，李忠

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

膝外翻畸形會導致膝關節(jié)外側間室的負荷增加，加速骨關節(jié)炎的進展。股骨遠端內(nèi)側閉合截骨術可以在膝骨關節(jié)炎早期調(diào)整下肢力線，矯正膝關節(jié)外翻畸形，可有效減緩膝關節(jié)疼痛[1-2]，保護膝關節(jié)，避免或延緩骨關節(jié)炎的進展，進而減少行全膝關節(jié)置換術的可能[3]。隨著骨關節(jié)炎進展，半月板的損傷會進一步加重，反之亦然[4]。同時相關文獻報道[1]外側半月板切除后會導致膝關節(jié)的外翻畸形，這可能導致膝關節(jié)發(fā)生進行性膝外翻和快速膝關節(jié)退行性改變[5]。因此對于膝外翻畸形伴有外側半月板損傷的患者，如果單純行外側半月板切除術，會進一步加大膝外翻畸形，外側間室的所受應力增加，進而導致關節(jié)軟骨的磨損，加速骨關節(jié)炎進程。對于伴有外側半月板損傷的膝外翻畸形的患者，采用股骨遠端截骨聯(lián)合關節(jié)鏡手術，不僅可以調(diào)整下肢力線，減輕患者癥狀，同時可處理關節(jié)內(nèi)伴發(fā)病變，如半月板損傷、游離體、軟骨損傷等，延緩甚至避免骨關節(jié)炎進展。本研究回顧并總結了股骨遠端截骨聯(lián)合關節(jié)鏡治療伴外側半月板損傷的膝外翻畸形的臨床療效，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2017年1月至2018年12月間由同一術者施行股骨遠端截骨聯(lián)合關節(jié)鏡治療伴外側半月板損傷的膝外翻畸形的21例患者。納入標準：(1)下肢膝外翻力線不良(5°<膝外翻<15°)，且畸形來源于股骨外翻(股骨遠端外側角<87°)；(2)膝關節(jié)屈伸活動范圍>90°，屈曲畸形<10°；(3)膝關節(jié)骨關節(jié)炎按照Kellgren分級標準≤Ⅲ級；(4)MRI顯示外側半月板損傷，內(nèi)側半月板完好。排除標準：(1)外側半月板切除術后的患者，內(nèi)側半月板損傷的患者；(2)內(nèi)側間室軟骨損傷按照Outerbridge分級標準達Ⅲ級、Ⅳ級；(3)晚期骨關節(jié)炎或者類風濕性關節(jié)炎；(4)屈曲攣縮>10°。

本研究納入患者共21例21膝，其中男11例，女10例；年齡45～67歲，平均年齡(51.6±5.0)歲。術前拍攝雙膝關節(jié)負重位正側位X線片、雙下肢全長X線片及MRI，測量股脛角術前162.60°～169.50°，平均(166.92±2.01)°；遠端股骨外側角術前81.20°～84.50°，平均(83.40±1.05)°。術前MRI皆顯示外側半月板Ⅲ度損傷，膝關節(jié)骨關節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級，Ⅰ級7例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例。

1.2 術前設計 術前采用Miniaci[6]法進行術前截骨設計，確定術中矯正角度、目標力線及截骨骨塊寬度。首先通過踝關節(jié)中心及脛骨平臺中心標記預期下肢負重線。截骨鉸鏈點的位置選于股骨外側髁上，距外側皮質(zhì)0.5～1.0 cm處。連接鉸鏈點和股骨頭中心，并以鉸鏈點為圓心，距股骨頭中心長度為半徑做圓，與預期下肢負重線相交，交點處即為矯形后的股骨頭中心，夾角α為需矯正的角度(見圖1，黑色箭頭所示)。以鉸鏈點為頂點向股骨遠端內(nèi)側做等腰三角形，該頂角度數(shù)為需矯正度數(shù)，此三角形即為術中應截去的骨塊[7](見圖1，紅色箭頭所示)。

圖1 全長X線片上測量矯正度數(shù)及截骨示意

1.3 手術方法 麻醉生效后，患者取平臥位，患肢大腿根部扎氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪無菌巾。驅(qū)血后，氣囊止血帶充氣止血。建立右膝前外、前內(nèi)入口；插入關節(jié)鏡，探查關節(jié)腔，對撕裂的外側半月板進行修整或者縫合后，撤除所有關節(jié)鏡檢器械，吸盡關節(jié)腔灌注液，縫合各入口。

內(nèi)側閉合楔形截骨取股骨遠端內(nèi)側直切口，經(jīng)股內(nèi)側肌和大收肌之間的間隙，直達股骨遠端內(nèi)側骨面。于股骨內(nèi)側干骺端向股骨外側髁上斜形打入2根克氏針作為遠端導針。根據(jù)術前測量截骨角度，再打入2根近端導針，遠、近導針交匯于股骨外側髁上緣皮質(zhì)內(nèi)側0.5～1.0 cm處，此處即為截骨鉸鏈點，遠近導針之間為截骨塊。透視下導針位置滿意，用擺鋸分別沿遠近導針橫行截斷股骨后3/4，保留外側骨皮質(zhì)鉸鏈。用薄鋸片于股骨前1/4處縱形截骨，冠狀面的縱形截骨面與橫形截骨面成角90°～110°，沿前方骨面向上，走行2～5 cm后截出前方骨皮質(zhì)。移除楔形截骨塊，于下肢外側緩慢施壓閉合骨面，若外側鉸鏈的骨質(zhì)過于堅硬，為防止骨折發(fā)生，可用克氏針鉆孔增加韌性。用克氏針臨時固定TomoFix鋼板，屈伸膝關節(jié)可見髕骨軌跡良好，配合下肢全長力線桿，透視下肢力線滿意。擰入剩余鎖定螺釘，注意遠端螺釘不可穿透對側皮質(zhì)，且不可進入髁間窩[7-8]。術中拍照可見固定確切，再次確定屈伸活動良好。術中屈伸膝關節(jié)觀察截骨端的穩(wěn)定性，沖洗后放置引流管并嚴密縫合傷口。

1.4 術后隨訪 術后第1天復查雙下肢負重位全長力線片，評估術后力線、截骨及鋼板固定情況，術后4～6周復查X線片，評估截骨愈合、膝關節(jié)腫脹、疼痛等情況。術后3、6、12個月隨訪，記錄患者影像學資料、術后股骨角、股脛角，評估相關術后并發(fā)癥，行美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

2 結 果

術中見體部斜形撕裂10例，體部分層撕裂5例，后角斜形撕裂6例。術中18例患者行切除手術，3例予以縫合。關節(jié)鏡下軟骨分級，Ⅰ度9例，Ⅱ度7例，Ⅲ度5例。所有患者皆獲隨訪，隨訪時間9～23個月，平均(15.5±4.3)個月。所有傷口均I期愈合，未出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓、骨不愈合或者延遲愈合。脛股角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)術前162.60°～169.50°，平均(166.92±2.01)°；末次隨訪174.70°～182.30°，平均(176.19±1.73)°；平均改善(9.26±2.38)°。股骨遠端機械軸外側角(mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA)術前81.20°～84.50°，平均(83.40±1.05)°；末次隨訪87.00°～92.30°，平均(88.92±1.36)°；平均改善(5.52±1.77)°。手術前后aFTA、mLDFA比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HSS評分術前平均(66.38±5.84)分，末次隨訪平均(90.33±3.78)分，末次隨訪時較術前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VAS評分術前(6.23±1.09)分，末次隨訪平均(1.66±0.85)分，末次隨訪較術前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 術前及末次隨訪mLDFA、FTA、VAS評分、HSS評分比較

典型病例為一49歲女性患者，因“右膝關節(jié)疼痛2年”入院。入院后診斷：(1)右膝外翻畸形；(2)骨關節(jié)炎；(3)右膝外側半月板損傷。在全麻下行股骨髁上內(nèi)側閉合楔形截骨術。手術前后影像學資料見圖2～9。

3 討 論

膝外翻畸形會增加膝關節(jié)外側負荷，加速骨關節(jié)炎的進展，股骨遠端截骨術是改善外側間室疾病合并外翻畸形患者疼痛和功能的極好選擇[9-12，14]。股骨遠端截骨術分為兩種術式，外側開放截骨術及內(nèi)側閉合截骨術[12]。Voleti等[13]對13例患者進行股骨遠端截骨術，6例行內(nèi)側閉合楔截骨術，7例行外側開放楔形截骨術，通過隨訪結果顯示所有患者均能在11個月內(nèi)成功恢復運動。Sternheim等[14]等回顧性分析45例股骨遠端內(nèi)翻截骨術患者，平均隨訪13.3年的生存和功能結果發(fā)現(xiàn)10年、15年和20年的生存率分別為90%、79%和21.5%。Wang等[15]對30例(30膝)患者行股骨遠端內(nèi)翻截骨術的10年生存率為87%。相比開放截骨，我們的首選是內(nèi)側閉合楔形技術，因為手術技術相對容易，無需植骨，截骨面的對合可以保證可靠的骨性愈合，更加穩(wěn)定，與內(nèi)固定相關的并發(fā)癥發(fā)生也較少[9，5]。

圖2 術前雙下肢負重位全長X線片示右膝外翻畸形 圖3 術前模擬截骨示關節(jié)面無傾斜，下肢力線得到矯正 圖4 術后負重位全長X線片示右下肢外翻畸形得到矯正

圖5 術后膝關節(jié)側位X線片示鋼板位置良好 圖6 術前MRI矢狀位T1WI示外側半月板損傷 圖7 術前MRI冠狀位T1WI示外側半月板損傷

圖8 術中關節(jié)鏡下示外側半月板損傷 圖9 術中關節(jié)鏡下外側半月板修整

骨關節(jié)炎通常會導致半月板的退行性改變，甚至是損傷，這會加重膝關節(jié)的疼痛。如果單純行半月板切除，短期療效顯著，但長期可能導致膝骨關節(jié)炎的發(fā)展[16]。Allen等[17]發(fā)現(xiàn)，患有下肢力線異常的老年患者在半月板切除術后10至22年容易發(fā)展為退行性關節(jié)炎。有相關報道關節(jié)鏡下外側盤狀半月板切除后，下肢力線發(fā)生明顯改變，對于膝內(nèi)翻患者，下肢內(nèi)翻程度有一定程度的矯正；對于力線正常的患者，會有外翻傾向的改變；而對于本身合并膝外翻的患者，膝外翻會進一步加重[18-19]。膝關節(jié)外翻可導致外側間室負荷過重，導致軟骨和半月板損傷，膝關節(jié)畸形進一步惡化，形成惡性循環(huán)[20]。因此對于膝外翻畸形的患者，除了通過截骨術矯正下肢力線畸形，平衡內(nèi)外側間室負荷以外，均要聯(lián)合關節(jié)鏡手術進行關節(jié)腔探查清理，可同時處理損傷的半月板或者關節(jié)內(nèi)其他損傷。

良好的術前計劃、術中的精確矯正及手術的康復鍛煉是術后療效的重要保證。進行術前設計首先拍攝良好的下肢全長X線片，這是術前設計的基礎。術中需要通過C型臂透視力線桿確定力線位置，通過股骨內(nèi)側TomoFix鋼板可完美貼合骨面，固定更加牢固。術后第1天拔除除引流管，即開始進行股四頭肌等長收縮訓練。術后第3天可拄拐下地部分負重行走，繼續(xù)行股四頭肌等長練習及CPM機輔助膝關節(jié)被動屈伸練習，并指導患者膝關節(jié)主動屈伸練習。根據(jù)康復情況逐漸增加負重，3個月以后去拐完全負重。術后所有傷口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓、骨不愈合或者延遲愈合。術后隨訪患者膝關節(jié)屈伸活動度正常，未見膝關節(jié)僵硬、膝關節(jié)積液、疼痛加重等，可進行羽毛球、長時間快走等低強度體育活動。

本研究的不足是：(1)回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，缺乏長期隨訪明確術后患者最終療效；(2)沒有對照組。但作者認為采用股骨遠端截骨聯(lián)合關節(jié)鏡治療伴外側半月板損傷的膝外翻畸形，可矯正膝外翻畸形，同時處理外側半月板損傷?？傊覀兺ㄟ^回顧21例行股骨遠端內(nèi)側閉合楔形截骨術的膝外翻患者，通過術前及末次隨訪的HSS及VAS評分比較，患者的疼痛較術前明顯好轉，早期療效顯著，但更為長期的療效還需進一步的隨訪。