許凱

（鄭州大學(xué)體育學(xué)院（校本部） 河南 鄭州 450001）

前言

女性在經(jīng)歷十月懷胎及分娩后，生理及心理都發(fā)生了巨大的變化，盆底肌肉、筋膜和韌帶由于長期的牽拉及分娩過程中的急性損傷，會(huì)發(fā)生一系列的功能衰退或喪失。產(chǎn)后時(shí)期對(duì)于產(chǎn)婦甚至是嬰兒和整個(gè)家庭來說，都是非常關(guān)鍵的過渡時(shí)期，在這個(gè)階段，良好的產(chǎn)后康復(fù)措施對(duì)于產(chǎn)婦及嬰兒、家庭來說都有積極的意義。運(yùn)動(dòng)鍛煉療法作為一種安全可靠、操作性強(qiáng)、效果佳的盆底肌功能干預(yù)方法，目前已被廣泛應(yīng)用。

1、盆底肌功能障礙性疾病防治背景

女性盆底功能障礙性疾病 （female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是指女性盆底支持系統(tǒng)由于退化或損傷等原因造成的疾病，其臨床表現(xiàn)為壓力性尿失禁（SUI），盆腔器官脫垂（POP），盆腔疼痛等。FPFD是影響女性生活質(zhì)量的一個(gè)重要公共衛(wèi)生問題。

1.1、女性盆底肌功能障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制及發(fā)病率

女性復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)是由盆底肌及盆底結(jié)締組織構(gòu)成，女性妊娠及分娩對(duì)盆底支持系統(tǒng)會(huì)造成慢性或急性的損傷。其中，妊娠期盆底的肌肉和結(jié)締組織會(huì)受到長時(shí)間的牽拉和壓迫，分娩過程中，肛提肌在受到巨大的壓迫和牽拉力下，產(chǎn)生直接的損傷，包括微損傷或是嚴(yán)重的肌肉撕脫，這是在以后的生活中產(chǎn)生壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂的主要原因。

在Wu JM的研究中，7924名非妊娠女性接受了國家健康和營養(yǎng)調(diào)查，結(jié)果顯示，有一種或多種FPFD癥狀的患者所占比例為25%，其中包括17.1%的中重度尿失禁，9.4%的糞失禁以及2.9%的盆腔器官脫垂。我國祖月娥等對(duì)長沙地區(qū)婦女的調(diào)查結(jié)果表明，F(xiàn)PFD的患病率為51%。越來越多的研究顯示，妊娠及分娩是導(dǎo)致女性盆底功能障礙性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2、盆底肌功能障礙性疾病的評(píng)定方法

（1）POP-Q 評(píng)分系統(tǒng)。

盆腔器官脫垂量化分期法（POP-Q）是目前國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的一種評(píng)定盆腔臟器脫垂的方法，在1996年由Bump等人提出。測試方法是將陰道分為 6 個(gè)位點(diǎn)（Aa、Ba、C、D、Ap、Bp）和 3 條徑線（gh、pb、tvl），以陰道前后壁及頂端上的兩個(gè)解剖點(diǎn)與處女膜之間的位置關(guān)系來評(píng)定POP等級(jí)。

（2）SUI 檢查方法。

實(shí)驗(yàn)室檢查有尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、尿氮素、肌酐、血清鉀、鈉、氯，血糖，確診SUI可采用尿動(dòng)力學(xué)檢查。

（3）超聲檢查。

盆底超聲檢測是目前廣泛應(yīng)用與盆底功能檢測的一種方法，尤其是在用于診斷和治療女性SUI，盆底器官脫垂和盆底功能障礙性疾病方面具有重大意義。

（4）磁共振檢查。

磁共振檢查法（MRI）作為一種新型的影像檢查方式，具有無放射性、無創(chuàng)、成像清晰以及組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，近年來已被廣泛應(yīng)用。

1.3、FPFD的康復(fù)方法

盆底康復(fù)方法目前有手法按摩、盆底肌肉鍛煉 （Kegel訓(xùn)練法）、陰道啞鈴輔助盆底肌肉訓(xùn)練、電刺激治療法以及電刺激聯(lián)合生物反饋治療法等。

2、盆底肌康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的制定

盆底肌肉訓(xùn)練由于其操作的便捷性、時(shí)間地點(diǎn)選擇的自主性以及良好的干預(yù)效果等因素被廣泛應(yīng)用。2014年歐洲泌尿協(xié)會(huì)（European Association of Urology，EUA）推出了尿失禁和慢性盆腔疼痛指南，該指南指出，盆底肌肉鍛煉在用于女性壓力性尿失禁和混合性尿失禁改善方面效果優(yōu)于未干預(yù)組，并且該指南建議將盆底肌肉鍛煉作為慢性盆腔痛的一線治療方案。2012年由美國泌尿外科學(xué)會(huì)（American Urological Association，AUA）推出的尿失禁診治指南中指出，推薦SUI及混合性尿失禁的女性將盆底肌肉鍛煉作為一線療法，并持續(xù)鍛煉三個(gè)月以上。

2.1、運(yùn)動(dòng)處方概念

運(yùn)動(dòng)處方是指通過對(duì)體育鍛煉者或病人的身體機(jī)能狀況進(jìn)行測評(píng)，結(jié)合其想要達(dá)到的鍛煉目的以及個(gè)人運(yùn)動(dòng)喜好等制定出的指導(dǎo)性鍛煉意見，其內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和體力測驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率以及運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)。

2.2、建議的運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容

（1）預(yù)檢和健康評(píng)價(jià)。

健康評(píng)價(jià)是指在具體的運(yùn)動(dòng)處方制定之前，通過問詢或是本人填寫的方式，對(duì)鍛煉者進(jìn)行的系統(tǒng)的健康評(píng)定，包括了解鍛煉者的個(gè)人信息、病史、運(yùn)動(dòng)愛好、飲食情況、生活方式等，并進(jìn)行一般體檢、人體測量和身體成分測定，用以確定運(yùn)動(dòng)處方方案。

（2）盆底康復(fù)運(yùn)動(dòng)禁忌癥。

①在產(chǎn)婦經(jīng)期或惡露未凈的時(shí)候，禁止使用任何置于陰道內(nèi)的器械康復(fù)鍛煉；②產(chǎn)婦安裝有心臟起搏器者；③產(chǎn)婦有精神疾病或心理障礙者；④產(chǎn)婦有合并惡性腫瘤者；⑤產(chǎn)婦有傷口感染或傷口裂開風(fēng)險(xiǎn)者。

（3）心血管運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

心血管運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)康氖菫榱嗽u(píng)定鍛煉者的心血管機(jī)能，發(fā)現(xiàn)潛在的心血管疾病，為后面制定運(yùn)動(dòng)處方提供依據(jù)。對(duì)于有運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)員或是運(yùn)動(dòng)能力較高的運(yùn)動(dòng)愛好者，可使用極量試驗(yàn)，對(duì)于一般的健康無運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)者或亞健康鍛煉者，可使用亞極量試驗(yàn)，對(duì)于已有心血管疾病的鍛煉者，在排除運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及產(chǎn)后康復(fù)的禁忌癥后，可采用低負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，并要求有必要的應(yīng)急設(shè)施及密切監(jiān)護(hù)。

（4）運(yùn)動(dòng)目的。

①通過對(duì)盆底肌肉的鍛煉，恢復(fù)鍛煉者在妊娠及分娩的過程中對(duì)盆底肌肉造成的不同程度的損傷；

②預(yù)防或治療盆底功能障礙性疾病給產(chǎn)后女性所帶來的一系列生理及心理的問題；

③通過全身性的有氧鍛煉，改善鍛煉者的心肺功能，提高其有氧能力，增強(qiáng)體質(zhì)。

（5）運(yùn)動(dòng)方式。

產(chǎn)后不同時(shí)期的運(yùn)動(dòng)方式選擇

產(chǎn)后女性的身體各方面機(jī)能由于恢復(fù)期的長短存在差異，所以在不同的時(shí)期應(yīng)選擇不同的鍛煉方式及負(fù)荷量。

①產(chǎn)褥期（產(chǎn)后42天內(nèi)）：此時(shí)的產(chǎn)婦子宮內(nèi)有較大的創(chuàng)面，激素分泌仍不穩(wěn)定，這個(gè)時(shí)期的鍛煉方式應(yīng)多選擇一些能夠自主適應(yīng)的來進(jìn)行，主要以產(chǎn)婦的舒適為宜。建議仰臥腹式深呼吸、坐立提肛運(yùn)動(dòng)、會(huì)陰收縮運(yùn)動(dòng)、以及一些簡單的瑜伽體式促進(jìn)休息放松，如攤尸式、仰臥束角式；

②產(chǎn)后42天至產(chǎn)后三個(gè)月：這段時(shí)期是促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，產(chǎn)后應(yīng)在身體機(jī)能恢復(fù)及自身適應(yīng)的情況下，盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。建議的鍛煉方式有：盆底康復(fù)器輔助鍛煉，腹直肌與盆底肌運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)后恢復(fù)操，以及產(chǎn)后第一階段的瑜伽練習(xí)體式等；

③產(chǎn)后3個(gè)月至產(chǎn)后12個(gè)月：此階段的產(chǎn)婦身體各方面機(jī)能更接近于孕前水平，除盆底肌鍛煉外，適當(dāng)增加全身性的有氧練習(xí)，如快步走、慢跑、徒手操、瑜伽等，可促進(jìn)產(chǎn)后的身心恢復(fù)，提升母乳質(zhì)量、提高產(chǎn)婦心肺功能、減脂塑形。

（6）運(yùn)動(dòng)種類與方法。

①盆底肌訓(xùn)練方法

a.盆底肌鍛煉（Kegel鍛煉法）：鍛煉者不拘于體位，取立位或臥位均可，收縮尿道、肛門、會(huì)陰，像是在憋尿時(shí)的動(dòng)作（避免使用腹肌和腿部肌肉力量），保持5-10秒后放松，間隔5-10秒后，重復(fù)此動(dòng)作；

b.坐立提肛運(yùn)動(dòng)：鍛煉者取坐位，雙足交叉，雙手叉腰并起立，起立的同時(shí)肛門上提，勾起腳尖，保持5s后坐下，間隔5-10秒后重復(fù)此動(dòng)作，每15min為一組；

c.盆底康復(fù)器輔助鍛煉：選擇合適型號(hào)的盆底康復(fù)器（陰道啞鈴），清潔雙手和康復(fù)器，并將康復(fù)器推入陰道一指深的距離，鍛煉者取立位，雙腳分開與肩同寬，期間可練習(xí)踏步走、下蹲、跳躍等，鍛煉者要始終保持會(huì)陰肌肉收縮，康復(fù)器不掉出；

d.腹式深呼吸運(yùn)動(dòng)：鍛煉者取平臥位，將一手放置在肚臍處，一手放置在胸前，吸氣時(shí)感受腹部鼓起，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)感受腹部最大限度的收縮，然后抬起臀部，并保持呼吸，最后恢復(fù)，呼吸時(shí)要盡量緩慢而均勻，一呼一吸維持在15秒左右。

②全身性有氧運(yùn)動(dòng)

產(chǎn)褥期后即可選擇較小強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練進(jìn)行鍛煉和恢復(fù)，如快步走、慢跑、產(chǎn)后操、蹬臥式自行車等，產(chǎn)婦可結(jié)合自身情況及喜好進(jìn)行選擇。研究表明，12周有氧健身操鍛煉可有效改善產(chǎn)婦的心肺機(jī)能，提高其有氧能力，在預(yù)防心血管疾病方面起到了重要的作用。

（6）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。

鍛煉時(shí)間：每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30-40min，或結(jié)合自身情況進(jìn)行略微的調(diào)整。整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)有15min以上將心率保持在125-145之間。

鍛煉次數(shù)：堅(jiān)持每周按照運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行周期性運(yùn)動(dòng)3-5次，維持六周以上。

（7）注意事項(xiàng)。

①鍛煉者由于自身身體條件限制，在根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行鍛煉時(shí)，應(yīng)量力而行，在身體逐步適應(yīng)的情況下再慢慢加大負(fù)荷量；

②產(chǎn)后康復(fù)不僅僅是身體上的康復(fù)鍛煉，也要注意心理上的疏通和均衡的飲食，以取得更好的康復(fù)效果。