雷舒揚，劉大勝，任 聰，李玉坤，韓學杰

中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所(北京100700)

望診是中醫(yī)四診的首要組成部分，在中醫(yī)臨床辨證中具有重要地位?！鹅`樞·本臟》篇云：“視其外應，以知其內藏，則知所病矣[1]?！蹦吭\作為中醫(yī)望診的一部分，具有悠久的發(fā)展歷史，歷代醫(yī)家運用“司外揣內”等理論思想，通過望目的形態(tài)、神態(tài)、色澤、分泌物、贅生物等外在表象的變化，推測內在臟腑病變情況，輔助中醫(yī)臨床辨病辨證。近年來，目診現(xiàn)代化技術手段在逐步完善，對疾病的診斷更加準確與客觀，但仍缺乏一套系統(tǒng)、便捷的望診理論方法來預測疾病早期變化，為后續(xù)診療方案的實施提供有效的臨床指導。導師韓學杰研究員基于中醫(yī)整體觀念、見微知著及象思維等理論，結合自身30余年臨證經驗，對中醫(yī)目診的望診方法作進一步凝煉，提出目診“三維望診法”：從顏色、形態(tài)、部位三種角度入手，觀察目竅不同部位顏色、形態(tài)變化，根據(jù)不同部位對應不同臟腑確定疾病病位，顏色及形態(tài)確定疾病病性，提高目診的準確性與規(guī)范性，為臨床診病提供有效的方法學參考。

1 望目之形態(tài)、顏色、部位診病的理論淵源

1.1 古代相關文獻論述

1.1.1 《黃帝內經》是最早較為系統(tǒng)描述目診的著作，為后世目診理論體系搭建框架：春秋戰(zhàn)國時期，中醫(yī)四大經典之首《黃帝內經》是最早較為系統(tǒng)的描述目診的著作，書中雖無關于目診的專篇論述，但關于望目的形態(tài)、色澤、神態(tài)診病及目與五臟六腑、經絡、精、氣、血、神關系的內容散在于各篇章中，為后世醫(yī)家診察目竅、了解內在臟腑的機能狀況、搭建目診理論體系框架奠定了基礎?！鹅`樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑子，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束。”強調了目竅的不同部位與臟腑氣血的關系，被視作后續(xù)發(fā)展為五輪及八廓學說的理論出處[2]。根據(jù)五色應五臟，察目竅的不同顏色變化能夠推測五臟的病變，《靈樞·論疾論尺》中寫道：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎?！?被后世多用作診白睛之色的提綱。

1.1.2 《陰陽脈死候》最早記載了目診的臨床應用，東漢華佗是提出“觀眼識病”第一人：在先秦兩漢時期，長沙馬王堆漢墓出土了大量的醫(yī)學帛書，其中現(xiàn)存最早的中醫(yī)診斷學專著《陰陽脈死候》中記載了望面目形色變化判斷疾病的預后：“面黑，目環(huán)(寰)視，則氣先死?！笔悄吭\臨床應用的最早記載。《陰陽十一脈灸經》一書中，記載了內在臟腑病變在目部的相關表現(xiàn)，表明了漢代人們已經開始注意到目部的形色變化能夠反映人體內部臟腑的機能盛衰[3]。東漢名醫(yī)華佗是提出“觀眼識病”的第一人，由晉代王叔和在《脈經》中記載了華佗通過望目之形、色、神態(tài)診察病變部位的臨床實踐經驗，“病人陰陽絕竭，目眶陷者死……；病人面青目白者死[4]。”醫(yī)圣張仲景對漢代以前的目診作了全面的總結概括，《傷寒雜病論》書中關于眼部癥狀變化的條文共計38條，從目色、形態(tài)、感覺異常等方面提供了臨床實踐經驗[5]。

1.1.3 隋唐出現(xiàn)了我國第一部眼科專著《龍樹眼論》，開始記載望目診病的臨床實例：隋朝至清代是充實、發(fā)展目診理論與臨床實踐的鼎盛時期，呈現(xiàn)出百花爭鳴的景象。巢元方在《諸病源候論·五色黃候》中首次提及了“瞳子青”“眼青黃”關于目色診病的理論名詞，通過目之“瞳子”“眼胞”定位肝、脾兩臟，青、黃色澤變化推斷肝脾的病變性質[6]。隋唐時期出現(xiàn)了我國第一部眼科專著《龍樹眼論》，開始記載望目診病的臨床實例。孫思邈《銀海精微·五輪八廓總論》：“目為五臟之精華，一身之要系”；王燾《外臺秘要·敘眼生起》曰：“眼者六神之主也”；王冰《補注黃帝內經素問·陰陽離合論》曰：“命門者藏精光照之所，則兩目也”，上述論述均強調望目的重要性，目竅能夠反映五臟六腑陰陽、精氣血的變化。

1.1.4 宋元、明清時期涌現(xiàn)出望目診病的臨床醫(yī)家，通過望眼神態(tài)判斷疾病的危急生死：北宋著名兒科醫(yī)家錢乙尤擅長目診，強調目診在兒科診法的重要性。在《小兒藥證直訣》中提及望目診病的內容達50余處，臨床診病擅長將目神、目色、目形三方面綜合運用，效果顯著[7]。元代李東垣重視“脾胃論”，認為脾為氣血生化之源，目竅受五臟六腑精華的濡養(yǎng)，脾起到了關鍵作用，為眼病的診療方法提供了新的思路。明代醫(yī)家徐春圃善從目竅的黑睛、白睛、瞳子部位入手，觀察其形態(tài)大小及顏色變化，判斷疾病病情及預后。清代太醫(yī)吳謙在《醫(yī)宗金鑒·診目陰陽生死之法》中，描述了望眼不同神態(tài)判斷疾病的危急生死：“閉目戴眼，開目病陽，朦朧熱盛，時喫魈常，陽絕戴眼，陰絕目盲，氣脫眶陷，睛定神亡?！?/p>

1.2 現(xiàn)代研究進展 現(xiàn)代一些學者從目診的中醫(yī)理論及眼部的異常變化(神、色、態(tài)、能)角度出發(fā)，綜合分析，辨析疾病病位與病因病機[8]，發(fā)展了中醫(yī)目診方法。20世紀80年代，張穎清教授提出了生物全息論思想，認為人體某些局部存在能夠反映整體變化的信息。生物全息論的提出，與中醫(yī)的“見微知著”“整體觀”理論思想不謀而合，即通過微小的局部變化測知機體的整體變化，為后續(xù)目診的現(xiàn)代研究提供了理論支撐[9]。1970年彭靜山[10]依據(jù)八廓學說理論，將白睛劃分8個經區(qū)，分別配屬于臟腑和三焦，并發(fā)現(xiàn)了8個經區(qū)絡脈的不同形狀和顏色各有七種，結合針灸眼針，開創(chuàng)了彭氏眼球經區(qū)眼針療法，通過“觀眼識病”診斷及治療多種疾病。王今覺通過觀察白睛及其血絡的顏色、形態(tài)等特征，確定疾病病位、寒熱、虛實，提出了“望目辨證”理論，并結合人工智能等現(xiàn)代科技將觀察指標定量化、客觀化[11]。趙延富[12]基于中醫(yī)“五色應五臟”，形成目與臟腑“五色診治”的目診理論。

壯醫(yī)目診法在我國發(fā)展也尤為突出。早在漢魏時期壯醫(yī)對目竅診斷的方法已積累了豐富經驗，不僅傳承了傳統(tǒng)中醫(yī)目診的特色，并獨具有本民族文化特點的民族特色。壯醫(yī)目診法是一種通過觀察白睛、黑睛各個區(qū)域的形態(tài)、色澤、斑點及位置結構等的動態(tài)變化，來診斷相對應系統(tǒng)的病變、損傷及機能紊亂的全息診法，遵循先定位后定性的規(guī)律，采用鐘面12等分標記法，將左、右兩側鞏膜分為12個時鐘點位，每一個時點代表不同的系統(tǒng)反應區(qū)，包含不同的組織、器官等。將虹膜從內到外分為反應不同部位和器官的7個環(huán)，將代表器官的投映節(jié)段的第6環(huán)再細分16個區(qū)，每個區(qū)按照人體不同器官的順序排列，可用于輔助糖尿病、乙肝、消化性潰瘍、甲亢、高血壓、子宮肌瘤等診斷[13-14]。李珪等[15]對102例疑似子宮肌瘤患者隨機分為 A、 B兩組，分別行B超與壯醫(yī)目診檢查；壯醫(yī)目診法對白睛、黑睛脈絡走向、大小、顏色、彎曲度、末端斑點及黑睛的改變六步積分法評分及診斷，利用裂隙燈眼前段分析等系統(tǒng)觀察，并與 B超金標準比較；結果示經B超確診子宮肌瘤97例，壯醫(yī)目診法示陽性眼征88例，壯醫(yī)目診法正確診斷率70.72%，表明壯醫(yī)目診法值得在臨床中進一步研究推廣。

此外，近年來虹膜診法、球結膜微循環(huán)診法、視網膜血管診法和眼底圖像分析等為望目診病提供現(xiàn)代科學依據(jù)?；讵M縫燈立體顯微鏡、激光多普勒流量計、正交偏振光譜成像、掃描激光檢眼鏡、適應性裂隙燈生物顯微鏡數(shù)字成像和計算機輔助的活體顯微鏡等測量微血管形態(tài)及血流動力學指標的技術，發(fā)揮了目診現(xiàn)代化診療的優(yōu)勢。圖像識別技術、白睛無影成像技術、現(xiàn)代工程技術、大數(shù)據(jù)人工智能等技術的快速發(fā)展，為目診客觀化信息的采集作出了巨大貢獻。

2 目診三維望診法的臨證應用

根據(jù)以上文獻資料整理，目前臨床仍缺乏一套系統(tǒng)、便捷的望診理論方法來預測疾病的早期變化，更好地指導臨床診療方案的實施，導師韓學杰研究員在中醫(yī)基礎理論的指導下，結合自身30余年的臨證經驗，對眼部望診方法作進一步凝煉，首次提出望目竅顏色、形態(tài)、部位的“三維望診法”，現(xiàn)將其臨證應用介紹如下。

2.1 望部位 《河間六書》曰：“眼通五臟，氣貫五輪。”以五輪學說“瞳仁屬腎，為水輪；黑睛屬肝，為風輪；大小目眥屬心，為血輪；白睛屬肺，為氣輪；上下胞瞼屬脾，為肉輪”為標準，再結合八廓學說理論將眼睛分為八個方位觀察白睛上細微脈絡的變化，以五輪分屬五臟，八廓分屬六腑、心包、命門，觀目之不同部位的形色變化，推測臟腑病變情況[3，9]。

2.2 望顏色 根據(jù)《靈樞·論疾論尺》：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎?！弊鳛樵\白睛之色的提綱，結合陳士鐸《石室秘錄·六輪氣色》篇：“如色紅則火，色青則風，色黃則濕，色黑則痛，色白則寒也。”論述的五色所主的臨床意義，五色應五臟，通過望目竅的顏色變化，辨別疾病病位與病性。青色，內應于肝膽，多主寒證、風證、痛證、瘀血和驚風。紅色，多為心包絡、小腸之色，主火熱證，微赤為虛熱，赤甚為實熱。黃色，內應于脾胃，多主虛證、濕熱證。白色，內應于肺大腸，多主寒證、虛證、脫血、奪氣。黑色，內應于腎膀胱，為寒水之色，多主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血之證。

2.2.1 紅色：全目紅色腫起，多為肝經風熱；眼胞皮紅潰爛，多為脾火旺盛；目內眥紅赤潰爛，提示肺經風熱；目外眥赤爛，提示心經熱盛。若見眼瞼皮膚紅如涂丹，多因脾經感受風熱或濕熱，胃經熱盛，共結為腫。若見眼中黑珠周圍有赤色血絡環(huán)繞，多因肝膽之火上炎犯肺，或為脾氣積熱上沖所致。

2.2.2 青色：若眼瞼晦暗發(fā)青，多為腎虛。眼瞼上下有青色眼暈，多因房勞過度或體力過重，或睡眠不足，精神不爽；下胞青色，為寒邪客胃；目眥青色，多為肝膽?。话拙ι啵酁楦物L侮肺。

2.2.3 黑色：若眼瞼皮膚紫黑色，此為外因傷及血絡，凝滯脈道。白珠色黑為五勞虛極，伴腹?jié)M不能食，肌膚甲錯，提示瘀血阻滯。

2.2.4 黃色：若見目睛色黃，多為濕熱內盛。白睛色淡黃，多為脾虛泄瀉，或脾有積聚；色老黃，多為黃疸，為濕熱積聚所致，黃色鮮明為熱重于濕，混濁如煙熏為濕重于熱。黑珠全黃，多為兇證。瞳孔如金黃，多為不治之證。

2.2.5 白色：目眥淡白，多為血虧之證。目睛色白伴面紅者，多為憂思過度，心氣郁積于內而化火；伴面黑者多為腎氣內傷。

2.3 望形態(tài)

2.3.1 望異常形態(tài)：腫脹與下陷。上眼瞼腫，腫勢急而皮色紅，多為脾經有熱；腫勢較緩而寬軟松弛，多為脾氣虛。眼胞腫痛者，多屬邪氣實而正氣衰。腫脹飽滿如桃狀，多因脾肺積熱，風熱燥火，上沖胞瞼所致；虛腫如球狀物下墜，多因氣虛失和，難以化濕或脾虛兼有濕火，泛涌于上。眼球高漲突起，多因風火熱毒，上沖于目；黑睛腫脹突起，多因肝氣郁滯；眼球突出伴頸部腫脹，多見于甲亢患者。眼球突出于眼眶之外、不能轉動者，多是三焦陽邪亢盛，積熱上沖，腦中風熱，壅注于目。若見目睛下陷眼窩內，多為五臟精氣已衰，病屬難治；僅僅微陷者，尚屬一般正氣虧虛證，常見于大汗、大吐、大瀉等津液亡失證；內陷已深，視不見人，脈見真臟脈者，多是陰陽離決的死證。

胞瞼與兩眥病形。若見眼皮向外翻轉貼在外瞼之上，多見于眼睛赤澀腫爛。睫毛內倒刺入睛珠，致眼睛羞明流淚者，多因目緊皮縮，或因風熱內積，脾熱肝風合邪上壅眼目所致，或因脾肺氣虛而兼風邪，氣血精微不能輸布于胞瞼，以致皮毛筋脈失養(yǎng)，皮寬弦緊，內急外弛，而成本病。若見目眥部見紅色血絡，血絲貫布氣輪甚至風輪者，多因三焦熱毒壅盛、心火上亢。白睛漸生黃膜并下垂，黃膜遮滿瞳神甚滿目皆黃，多因脾胃熱結，氣血凝滯所致。黑睛出現(xiàn)細小星點，初起呈現(xiàn)青白、灰白、微黃色，浮嫩而微微隆起后潰破下陷者，多因肝火上炎，兼夾風邪，風熱上攻于目所致。

瞳孔異形。若見瞳神散大、縮小或變形、變色，或外觀正常卻出現(xiàn)視力障礙，為內障眼病，多因臟腑內損，真元耗傷，精氣不能上榮所致，多屬虛證，或因熱毒火盛，痰濕壅滯，或經脈閉阻，瘀血內停的實證。老年人晶狀體混濁伴視物模糊，稱為“白內障”，多因肝腎陰虧或脾胃虛弱，以致精氣不能上榮，或因肝經風熱上攻于目所致。

2.3.2 觀異常神態(tài)：觀目之神態(tài)異常先觀神色，大致分“有神”與“失神”兩種。目睛明潤靈動為有神，提示正氣尚充，臟腑功能未衰，無病或病輕。目睛呆滯不活為失神，提示正氣不足，臟腑功能衰敗，病重或病危。異常神態(tài)如開闔失常之瞋目，多因衛(wèi)氣留于陽分不入陰分，屬陽證；暝目多因衛(wèi)氣留于陰分不得行于陽分，屬陰證。眼睛畏光難以睜開伴眼內發(fā)澀，多屬風寒束表或氣虛發(fā)熱。若見目光下視，多是宗氣虧虛；兩目直視或直視搖頭者，多為心氣將絕；直視且狂言亂語，多為腎氣將絕。目睛固定不移，多為神氣將亡；目睛微定，多為痰熱內閉。橫目斜視者，多因肝風內動，或風熱搏擊睛珠，致目睛斜翻轉側。若見睛珠不正，不能隨意愿而轉，多為風熱攻腦，筋絡牽急所致。胞瞼跳動者，多因風熱外襲，客于肌表，入侵經絡，以致筋急而振搐，或因肝血不足，血虛生風，不能濡養(yǎng)肝脾經絡，致虛風頻動，筋脈拘急而不能自止；見頻頻跳動，多因脾胃氣虛，不能制約胞瞼開合；見時時眨動，不能自主開闔，多為肝經風熱，肝氣乘脾所致。

2.3.3 望分泌物：分泌物見熱淚如湯，多屬熱證。目脹痛淚下，為肝經郁熱；目昏流淚，為肝腎兩虛。內眥角時時溢出膿液或黏濁淚水，多因心經感受熱邪，蘊積日久，上攻于目內眥，或因風熱外侵，內火妄動，內外合邪所致，或因氣血兩虛，正不勝邪，導致淚竅膿汁不斷外溢而發(fā)病。見黑睛內有黃色膿液，并有逐漸向上蔓延趨勢，甚掩及瞳孔，多因腎臟風冷、胃中受熱所致，臨床常分脾胃實熱、脾胃虛寒兩種證類。

2.4 目診三維望診法舉隅 結合目竅部位、顏色、形態(tài)的臨床意義，綜合分析判斷。如見白睛色黃眼珠腫脹者，白睛屬肺，色黃多因濕熱上注或黃疸，眼珠腫脹主火熱邪實，提示肺經濕熱上注、火熱上炎，可見于黃疸急性期。見黑睛色紅如赤豆，上有顆粒狀突起、周圍有赤色血絡環(huán)繞者，黑睛屬肝為風輪，赤色紅多主實熱，見顆粒狀突起為絡脈瘀血，提示肝經積熱，氣血失調，絡脈瘀滯。

3 小 結

中醫(yī)望診的基本特點是“整體觀念、見微知著、以象測臟”等診病思維模式。通過對患者神、色、形、態(tài)等方面的觀察及檢查，推理內在臟腑可能發(fā)生的病變。中醫(yī)學歷來重視疾病的預防，“治未病”是中醫(yī)學的主要優(yōu)勢之一，而中醫(yī)目診是對疾病早期預測的重要手段，通過見微知著推測潛在的疾病變化，輔助中醫(yī)達到“治未病”的目的。

目診“三維望診法”是韓學杰研究員在中醫(yī)基礎理論指導下，通過自身30余年的臨證經驗，首次提出望目診病時應從其顏色、形態(tài)、部位三種維度入手，根據(jù)眼睛不同部位的顏色、形態(tài)變化的表象，綜合分析，確定疾病病位與病性，輔助醫(yī)者辨病辨證，是對目診思路體系的進一步提升凝煉。在臨床望目診病的過程中，強調望目竅顏色、形態(tài)、部位，是對望診資料的去繁從簡，使醫(yī)者快速形成一套完整的望診思路，極大地提高了臨床目診的簡便性與準確性。此外，目診三維望診法的可操作性強，并具備一定的規(guī)范性，能夠輔助疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期防治，發(fā)揮了目診與中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢，防患于未然。