龍思丹，姚樹(shù)坤，楊振寰，王慧靜，牛冰玉，朱曉燃 ，SIM Risheng(馬來(lái)西亞)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京100029)；2.中日友好醫(yī)院(北京 100029)

胃腸息肉缺乏特異性，多在內(nèi)鏡檢查中偶然被發(fā)現(xiàn)，胃息肉發(fā)病率較低，呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢(shì)[1]，故《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查流程專家共識(shí)意見(jiàn)》推薦50歲以上人群積極行腸鏡篩查[2]，但人們普遍難以接受多次的胃腸鏡檢查，所以尋求有效預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的治療手段成為當(dāng)今的研究熱點(diǎn)。西醫(yī)在病因和發(fā)病機(jī)制上都尚未明確，但已可以確定的是消化道贅生物的發(fā)生發(fā)展與飲食習(xí)慣密切相關(guān)[3]。內(nèi)鏡下切除后，中醫(yī)藥在預(yù)防復(fù)發(fā)階段凸顯了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，《中國(guó)結(jié)直腸癌預(yù)防共識(shí)意見(jiàn)》指出用天然植物來(lái)源藥物來(lái)預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的方向值得深入研究[4]。相關(guān)臨床研究結(jié)果提示腺瘤性息肉患者服用了清熱解毒、健脾化濕類湯劑后顯著降低了復(fù)發(fā)率[5]，并且中醫(yī)藥綜合治療在腸癌術(shù)后的功能恢復(fù)、減輕化療副作用及預(yù)防復(fù)發(fā)等發(fā)面都發(fā)揮了重要作用[6-8]。姚樹(shù)坤教授中西醫(yī)結(jié)合理論和臨床融會(huì)貫通，具有獨(dú)特的診療思維。筆者在跟師過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，姚教授治療腸道息肉患者取得了尤為滿意的療效，故將姚師對(duì)此類疾病的論述及組方用藥介紹如下。

1 治病求本、飲食宣教

姚師多年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)指出飲食是治療慢性代謝性疾病的關(guān)鍵因素，《壽世保元》：“善養(yǎng)生者養(yǎng)內(nèi)，不善養(yǎng)生者養(yǎng)外，養(yǎng)內(nèi)者以活臟腑，調(diào)順血脈，使一身流行沖和，百病不作。養(yǎng)外者咨口腹之欲，極滋味之美，窮飲食之樂(lè)，雖肌體充腴，容色悅澤，而酷烈之氣，內(nèi)濁臟腑，精神虛矣，安能保全太和。”姚師將病因病機(jī)概括為“腫瘤三部曲”即：過(guò)氧化損傷-炎癥-癌前病變或者發(fā)生癌變。

藥王孫思邈在《千金要方》中有“中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”之說(shuō)[9]。相比而言，姚師診療運(yùn)用系統(tǒng)生物學(xué)和邏輯學(xué)，注重病因病機(jī)思考，強(qiáng)調(diào)飲食宣教的重要性。如同南宋《山家清供》中提倡養(yǎng)生注重清淡雅食一樣[10]，姚師提倡食用五谷雜糧、低蛋白、低脂為主的飲食結(jié)構(gòu)，減少富含肉、蛋、奶成分的食物攝入，除了考慮到現(xiàn)代食品質(zhì)量安全問(wèn)題，更重要的是參考了中華民族幾千年來(lái)的飲食變遷之后，清淡素食為主的飲食結(jié)構(gòu)才是當(dāng)下我國(guó)絕大多數(shù)人民的最佳選擇。姚師強(qiáng)調(diào)藥物只是輔助治療，患者的飲食習(xí)慣應(yīng)視為根本。素食不僅對(duì)常見(jiàn)的高血壓、糖尿病等代謝疾病有明確的積極調(diào)節(jié)作用[11]，更能顯著降低腸癌的發(fā)生率，精心設(shè)計(jì)的純素飲食計(jì)劃符合健康飲食的準(zhǔn)則，并且覆蓋人體所需的所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[12]。姚師門診患者絕大多數(shù)依從性高，飲食嚴(yán)格控制，在中藥干預(yù)下，臨床療效收獲可觀。

2 病癥結(jié)合、洞悉病機(jī)

現(xiàn)代胃腸息肉的中醫(yī)病名尚未統(tǒng)一定論，多根據(jù)患者表現(xiàn)命名，如腸息肉的中醫(yī)病名多為“便血”“腹痛”等，2012年世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)上為規(guī)范中醫(yī)疾病范疇，提出了“大腸息肉”作為中醫(yī)病名的合理性；胃息肉的中醫(yī)病名常見(jiàn)“痞滿”“胃脘痛”等?！鹅`樞·水脹篇》中對(duì)息肉的形成有過(guò)經(jīng)典描述“寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內(nèi)著,惡氣乃起,息肉乃生”認(rèn)為息肉的病因主要由于寒邪侵襲于腸胃外,氣血壅塞造成。姚師辨病與辨證相結(jié)合，細(xì)問(wèn)患者飲食習(xí)慣，重點(diǎn)觀察舌脈，總結(jié)出目前胃腸息肉患者前期以濕熱夾瘀證居多，后期以虛實(shí)夾雜為主。研究數(shù)據(jù)表明，息肉患者中痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)為主要類型,約占總體的64.8%[13]；運(yùn)用利濕清熱法中藥與口服阿司匹對(duì)照的臨床對(duì)照研究證明中藥能有效防治腸癌術(shù)后腺瘤性息肉的復(fù)發(fā)[14]。如《濕熱病篇》所云:“濕熱之邪,由表傷者,十之一二,由口鼻入者,十之八九”，姚師分析，恣意進(jìn)食膏粱厚味，一方面阻礙脾的運(yùn)化，脾失健運(yùn)；一方面，脾不能為胃行其津液，水濕內(nèi)停，導(dǎo)致脾氣不升，胃失和降，痰濕內(nèi)蘊(yùn)；肝臟與脾胃緊密相關(guān)，病理上肝易橫逆犯脾，脾胃之濕也易傳肝，現(xiàn)代人運(yùn)動(dòng)減少，工作壓力的增加易使肝郁氣滯，氣郁血瘀更易生熱化火，共致濕熱、血瘀等病理產(chǎn)物形成，促進(jìn)了胃腸息肉的產(chǎn)生。臨證病機(jī)復(fù)雜,姚師主張“抓主癥,辨主證”,認(rèn)為“主證一消,則諸癥自愈”，再以舌脈循證，多見(jiàn)舌紅苔黃而厚膩，脈弦滑或沉。綜上姚師認(rèn)為，此病病位多居中下二焦，辨證多屬濕熱夾瘀。

3 組方用藥 靈活加減

3.1 清熱祛濕，邪去正安 濕熱為著的患者常常表現(xiàn)大便次數(shù)多，氣味臭，便稀易粘連馬桶，甚或見(jiàn)鮮紅便血；時(shí)感肛門灼熱，或腹脹腹痛拒按，潮熱汗出，煩渴，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。姚師善用“苦藥”，苦能瀉熱、燥濕、堅(jiān)陰、降氣，常以黃芩、金錢草搭配為君。黃芩苦寒，主清肺胃，兼顧肝膽、大腸之濕熱，且肺與大腸相表里，黃芩能阻斷肺與大腸邪氣互傳，起始用量15 g。金錢草甘咸微寒，主入肝膽經(jīng)，利小便，清利濕熱且尤善化石，常用起始用量90 g，濕熱重者，可用至120～150 g，上述二藥三焦?jié)駸峋泐?，上下分消，使邪有所出?/p>

熱重于濕者，常見(jiàn)大便秘結(jié)，口干欲飲，煩熱難眠等熱象顯著之癥，姚師常選藥物如下：龍膽草主肝膽熱盛者；生梔子清三焦實(shí)火，姚師提醒生梔久服致泄可替換為焦梔，須靈活用藥，掌握去性存用之法；鹽黃柏及苦參清下焦?jié)駸?，尤其病人因濕熱下注而出現(xiàn)濕疹等皮膚病變時(shí)適用。濕重于熱者，可見(jiàn)泄瀉黃色水樣粘便，身熱不揚(yáng)，頭身沉重，不欲飲水等癥，姚師常加生薏米、茯苓、白術(shù)、陳皮、山藥、白扁豆等健脾祛濕；黃疸者加茵陳、梔子、虎杖利濕退黃；食欲不佳者焦三仙、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯；下肢浮腫者,加車前子、大腹皮、冬瓜皮等利水消腫；濕聚痰盛者加姜半夏、膽南星、遠(yuǎn)志。姚師強(qiáng)調(diào)腹瀉尤須辨證準(zhǔn)確，勿見(jiàn)泄就止使邪無(wú)所出，臨床上更多用到的是通因通用之法，而對(duì)于虛勞久病而便秘者，將軍之藥慎之又慎?？傊?，臨證復(fù)雜多變，切忌循規(guī)蹈矩，一切以舌脈為證，靈活辨證為佳。

3.2 活血化瘀，祛瘀生新 近年,隨著腫瘤發(fā)病率的升高,絡(luò)病理論也被應(yīng)用于腫瘤的中醫(yī)藥防治之中。《靈樞·百病始生》記載:“虛邪之中人也,始于皮膚……留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間,留著于脈,稽留而不去,息而成積,或著孫脈,或著絡(luò)脈”痰瘀邪氣郁閉，導(dǎo)致氣血津液輸布失常，絡(luò)脈之血滲出為瘀，水津不行煉液為痰，兩種病理產(chǎn)物痰瘀交阻，局部阻塞形成腫物，進(jìn)一步加重瘀阻。尤其是多次復(fù)發(fā)的息肉患者，參考葉天士所言“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，對(duì)這類患者一定要仔細(xì)觀察舌象有無(wú)血瘀之征。此類患者多見(jiàn)腹痛固定不移，面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)等癥，女性患者經(jīng)期腹痛可見(jiàn)血塊，最直觀的舌診可見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，舌下靜脈迂曲擴(kuò)張，脈細(xì)澀或結(jié)代。

3.3 條暢氣機(jī)，恢復(fù)樞紐 肝氣郁滯則可見(jiàn)肋脅脹痛，情緒低落，化火則多見(jiàn)反酸。《素問(wèn)·寶命全形論》說(shuō):“土得木而達(dá)”，姚師舒肝喜用性平之香附，行氣藥多辛溫，唯香附辛平，為氣中之血藥，李時(shí)珍在《本草綱目》中贊譽(yù)其為氣病之總司，利三焦，解六郁。此外，根據(jù)三因制宜原則，在春時(shí)升發(fā)之季常輔以柴胡助之，筆者跟師發(fā)現(xiàn)，此二味藥物醋制后合用臨床療效見(jiàn)效更快，兩脅癥狀緩解明顯。

脾氣郁滯可見(jiàn)食欲不佳，飲食無(wú)味，脾氣不升可見(jiàn)泄瀉，完谷不化；胃氣壅滯則心下胃脘脹悶不舒，胃失和降可見(jiàn)呃逆等。脾胃氣機(jī)的調(diào)節(jié)姚師常先用枳實(shí)破氣消積、化痰散痞以沖破壅滯，后用茯苓、白術(shù)、陳皮健運(yùn)脾氣，但過(guò)程中注重平補(bǔ)脾胃，人參、黃芪、熟地、阿膠一類過(guò)用則助長(zhǎng)濕熱邪氣，氣陰不足時(shí)也多選用麥冬、沙參等清靈之品。降逆胃氣喜用旋覆花與生赭石搭配，以1∶2～1∶3用量配伍，其藥對(duì)來(lái)自仲景經(jīng)方“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！倍聪に幮缘膹堝a純贊揚(yáng)代赭石為降胃氣之首選藥，但必須生用，煅者無(wú)此用，其重墜之力引胃氣下行，兼能鎮(zhèn)安沖氣、鎮(zhèn)肝木之橫恣，性涼開(kāi)破，能引浮火下行，而不傷氣分[16]，筆者發(fā)現(xiàn)運(yùn)用赭石至60 g時(shí)患者胃脹、腹脹等氣滯癥狀明顯減輕，推測(cè)大量赭石能增加胃腸動(dòng)力，增進(jìn)腸蠕動(dòng)。此外，姚師對(duì)呃逆反酸日久者常常加上性平之柿蒂輔以降逆止呃，有將丁香柿蒂散合用之意，臨床收獲可觀，對(duì)此，一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)藥理研究分析指出了柿蒂治療頑固性呃逆可能存在的靶點(diǎn)通路。

3.4 組方特色 藥性平和、藥少力專。 姚師臨床實(shí)證居多，用藥忌壅補(bǔ)，就像《壽世保元》所說(shuō)：養(yǎng)外者咨口腹之欲，雖肌體充腴，容色悅澤，而酷烈之氣，內(nèi)濁臟腑，精神虛矣。此皆為“大實(shí)有羸狀”，治療應(yīng)以攻邪為主，不宜過(guò)早運(yùn)用補(bǔ)法。然雖實(shí)證者多，但忌攻伐，一方面因痰濕邪氣黏滯，不求速去；另一方面含蒽醌類通便藥，例如大黃、蘆薈、番瀉葉等，屬于刺激性瀉劑，通便效果快，患者容易產(chǎn)生依賴，長(zhǎng)期服用后腸神經(jīng)變性、敏感性降低，腸道黑變?cè)斐伤幵葱员忝?，?yán)重者甚至需要切除整段壞死的腸道。姚師從不堆砌藥味，平均15味左右，遣方精巧,用藥凝練,以求藥少力專，臨床屢獲良效。

4 典型病案

張某，男，66歲，山西長(zhǎng)治人。結(jié)腸息肉多次復(fù)發(fā)病史。因腹部不適伴排便不暢20余年，于門診就診?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷腹部不適，伴噯氣、厭油膩，排便不暢，2～3 d1次，質(zhì)黏膩、不成形，未予以特殊治療。2002年電子腸鏡首次發(fā)現(xiàn)息肉，此后每年復(fù)查已有9次復(fù)發(fā)，其中1次發(fā)現(xiàn)數(shù)十枚0.2～0.6 cm大小息肉，病理回報(bào)：廣基鋸齒狀腺瘤。因腹部不適、長(zhǎng)期便秘、息肉多次復(fù)發(fā)來(lái)我院中醫(yī)門診求助。

初診：患者訴間斷腹部不適，伴噯氣、厭油膩，排便不暢，2～3 d1次，黏膩不成形，食欲差，睡眠差。舌暗紅，舌邊瘀斑苔稍黃較厚，脈沉滑。診為：大腸息肉病，濕熱夾瘀證。治以清熱祛濕、行氣活血。處方：金錢草90 g，莪術(shù)、三棱、苦參、枳實(shí)、香附各12 g，黃芩、桃仁、旋覆花(包煎)、柿蒂各15 g，生代赭石(先煎)30 g，生甘草6 g得知患者平日喜食肉類、辛辣之品，囑咐患者清淡素食，服藥期間記錄飲食。2周后復(fù)診調(diào)方，患者訴腹部不適減輕，排便通暢，自覺(jué)服藥后身心輕松，舌暗紅，舌邊瘀點(diǎn)，苔白較膩，予守方更進(jìn)。此后每?jī)芍軓?fù)診調(diào)方，4個(gè)月左右癥狀完全消失后停藥，繼續(xù)堅(jiān)持素食為主的飲食習(xí)慣，隨訪2年，復(fù)查腸鏡均未發(fā)現(xiàn)息肉。

按：脾胃為氣機(jī)樞紐，患者平素進(jìn)食肥甘厚膩，脾胃失和，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，氣血壅滯，生成息肉。飲食習(xí)慣不變，病因猶存，故表現(xiàn)為切除后息肉屢屢復(fù)發(fā)。抓住患者“排便黏膩不成形、舌暗紅、舌邊瘀斑苔稍黃較厚，脈沉滑”表現(xiàn)，辨證屬于濕熱夾瘀證。治以清熱祛濕、行氣活血，方用黃芩、金錢草、苦參清熱祛濕，莪術(shù)、三棱、桃仁行氣活血通便，枳實(shí)、香附調(diào)暢氣機(jī)，旋覆花、代赭石、柿蒂通降逆氣，助腸祛濁，全方氣血津液同調(diào)。此案例有效，主要因?yàn)椴∫虿C(jī)分析準(zhǔn)確，辨病與辨證相結(jié)合，堅(jiān)持守方施治，患者積極配合改善飲食，才使得沉疴痼疾半年內(nèi)基本緩解。

5 小 結(jié)

姚教授強(qiáng)調(diào)治病求本、素食強(qiáng)體，辨證論治、不拘泥古籍古本。消化道息肉患者臨證多屬濕熱夾瘀證，治療上應(yīng)氣血津液同調(diào)，并強(qiáng)調(diào)藥味藥量不宜過(guò)多，以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)氣機(jī)調(diào)暢。