朱 杰，林兆奮，胡 聃，頊志兵，孫譯維，張麗葳，奚希相，吳永偉

1.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院(上海200003)；2.上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院 (上海200137)

慢性心力衰竭(Congestive heart failure,CHF)是慢性、進行性加重的心血管疾病，是一組嚴重復雜的臨床綜合征，也是絕大多數(shù)心血管疾病的終末期[1]。近年來，我國醫(yī)療科技飛速發(fā)展，高血壓、冠心病等多種心血管病的治療手段不斷改善，患者的生存期明顯增加，CHF的發(fā)病呈逐年上升趨勢，目前已成為老年人群死亡的主要原因[2]。CHF包含十分復雜的證候群，患者由于心肌細胞失去代償能力，臨床表現(xiàn)已不僅為心血管系統(tǒng)，而是涉及多個器官系統(tǒng)的功能失調(diào)，所以現(xiàn)代醫(yī)學對CHF的治療手段十分有限[3]。近年來，中醫(yī)藥治療CHF取得了較大的進展， 2014中國心力衰竭防治指南明確指出應加強中藥治療心力衰竭的深入研究[4]。其后陸續(xù)有文獻報道，CHF患者經(jīng)中醫(yī)藥治療后心功能分級及癥狀均明顯改善，患者住院率明顯降低，生活質(zhì)量有所提高，而且治療費用較少。

1 CHF的發(fā)病機制研究

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)高血壓病、心肌疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病等各種致病因素引起的心肌損傷均可加重心臟前后負荷，致心肌細胞受損而導致心臟泵血功能衰竭[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為CHF的發(fā)病機制是由于神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、血流動力學異常及心臟重塑三方面互為因果，形成惡性循環(huán)[6]。對于CHF的誘因目前國內(nèi)與國外文獻報道均存在較大差異。有研究分析了CHF患者失代償?shù)脑?，結(jié)果顯示，患者發(fā)生的1031次失代償中水鈉潴留215例次，占55%，為第一主要原因，其次分別為惡化的心絞痛或心肌梗死、心律失常，分別為99例次、55例次，占25%、15%[7]。另有研究顯示CHF發(fā)生的主要原因是急性心肌梗死和未控制的高血壓[8]。國內(nèi)鄭三暉等[8]調(diào)查了766例CHF患者的誘因，結(jié)果顯示合并感染占75%。謝秀成等[9]研究顯示，合并感染是CHF患者的主要誘因，占33.8%，說明在國內(nèi)感染是CHF的主要誘因。

中醫(yī)學中無CHF的病名，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學CHF的癥狀和體征，涉及中醫(yī)學中心痹、怔忡、心悸、心水、水腫、痰飲、喘咳等多個范疇[10-12]?！端貑枴分袑π谋圆∥弧⒉“Y、病因、病機的描述為：“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心……，心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上而氣喘”；與CHF的癥狀、體征十分相似，心水見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。闡述了心水產(chǎn)生的原因是由于心陽虛所致，心陽虛，不能下交于腎，腎水不能制約，溢于前陰，故出現(xiàn)陰腫而水氣盛；水氣凌心則心悸、心煩、不能平臥；心咳見于《素問·咳論篇第三十八》曰：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則喉痹咽腫” ?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈癥并治第十二》篇中還指出：“水停心下，甚者則悸，微者短氣，惡水不欲飲”。上述中醫(yī)典籍中描述的“心水”臨床表現(xiàn)，如呼吸短促、惡水少飲和心悸不寧與右心衰竭的主要征象相似。心痹、心咳的病位、病因、病機、癥狀與CHF的癥狀、體征十分相似[13-14]。

我國的傳統(tǒng)中醫(yī)學是整體、辨證、宏觀的醫(yī)學，對病機的認識注重五行相生相克之理，崇尚天人相應、道法自然?，F(xiàn)代中醫(yī)學在傳統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上，增加了與現(xiàn)代醫(yī)學的對話，并借鑒現(xiàn)代醫(yī)學，對病機的認知擴展到生物、個體、自然、心理等領(lǐng)域，達到辨證辨病相結(jié)合。關(guān)于CHF的病機，大多數(shù)醫(yī)家認為屬本虛標實之證，病位涉及心、腎、肺、脾諸臟，水、濕、氣、血、痰、瘀相互為病[15-17]。有醫(yī)家認為CHF以水飲內(nèi)停、血脈瘀滯、痰濁不化為標，心之陽氣虛衰為本，屬本虛標實，虛實夾雜之證[18]。另有醫(yī)家認為CHF的病機從陰陽辨證，以陽虛立論[19]。綜合各家觀點，CHF的病機是心之氣陽虧虛，痰濁水飲不化，致血脈瘀阻，水濕、氣、血、瘀互為因果，到后期形成惡性循環(huán)，最終致脾腎虧虛。

2 CHF的現(xiàn)代中醫(yī)藥治療進展

近年來，中醫(yī)藥在CHF治療方面進行了大量的研究和實驗，積累了豐富的經(jīng)驗。冷建春等[20]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應用參附救心湯治療了51例CHF患者，結(jié)果顯示，治療組總體療效高于對照組，中醫(yī)證候積分改善率高于對照組，患者血清氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP)改善優(yōu)于對照組，比較均有統(tǒng)計學意義。認為參附救心湯利水化瘀，溫陽益氣，可在一定程度上改善心衰患者的臨床療效，而且舒張性心衰和收縮性心衰患者的治療效果一致。李雪山等[21]采用溫陽利水方治療了70例CHF 患者,結(jié)果治療組患者心功能與腦鈉肽水平改善程度明顯高于對照組，相比較有統(tǒng)計學意義。認為溫陽利水法治療CHF可提高療效，特別是可進一步改善心功能、降低 NT-proBNP。安海英等[22]在西醫(yī)治療的同時應用活血利水、益氣溫陽方治療充血性心力衰竭患者，結(jié)果顯示可提高療效，并改善患者的血管內(nèi)皮細胞功能。認為益氣溫陽利水湯可提高心排血量，增強心肌收縮力，保護心肌細胞結(jié)構(gòu)的完整，提高心臟耐缺氧能力。東方等[23]采用真武湯合參附湯輔助治療老年CHF患者，結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，患者對血清腦鈉肽(Brain natriuretic peptide,BNP)、心功能改善率明顯高于對照組，相比較有統(tǒng)計學意義。 賀福田[24]采用參芪扶正注射液靜脈輸注輔助治療了35 例CHF患者，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合組患者總有效率高于單純西醫(yī)對照組，觀察組左室射血分數(shù)改善率優(yōu)于對照組，相比較均有統(tǒng)計學意義。上述研究均證明中醫(yī)藥治療CHF在提高治愈率，改善臨床癥狀方法均有一定的作用，特別是在改善心功能及相關(guān)細胞因子方面更有著積極的作用。

3 中醫(yī)治療CHF的方劑研究進展

基于CHF的主要病機是氣虛血瘀，目前臨床治療CHF最常用的方劑是真武湯、血府逐瘀湯、生脈散、保元湯、桃紅四物湯等，均在臨床治療中取得一定療效，其中單味藥最常用的分別是溫陽-制附子、活血-丹參、補虛-黃芪。但上述方劑只是單方面?zhèn)戎匮龌驓馓摚石熜饺?。名老中醫(yī)朱良春云：“心衰者，虛證須扶正養(yǎng)陰，實證當化瘀宣通；若一味化瘀，不辨虛實，徒傷正氣，于病何益？”名老中醫(yī)李可方基于CHF氣虛血瘀病機，自擬破格救心湯，方中重用山萸肉和制附子固脫活血，虛瘀共治，用于頑固性心力衰竭的治療，取得了較好的療效[25]。李老認為 “萸肉固澀滑脫，收澀之中，能收斂元氣，兼具條暢之性。又通利九竅，流通血脈，斂正氣而不斂邪氣，可適應一切心衰虛中夾瘀” 。認為救脫之藥，當以萸肉為首要， 并指出：“萸肉救脫之功較丹參、黃芪更勝”，認為萸肉蓋萸肉之性，凡人身陰陽氣血將散者皆能斂之，不獨補肝也。破格救心湯由以下藥物組成：附子、山萸肉、干姜、炙甘草、龍骨、牡蠣、人參、麝香(沖)等[26]。

附萸湯是在破格救心湯的基礎(chǔ)上改進的治療CHF湯劑，此方以附子為君，破陰回陽，挽垂絕之命；重用山萸肉為臣，固虛活血，助附子固守已復之陽；倍用炙甘草為佐，以制附子之毒，扶助陽氣。方中重用附子、山萸肉，其中附子大辛大熱，為君藥，行雷霆萬鈞之力，破陰回陽，挽垂絕之命，可擴張血管，增加血流量功能，并可強心達到抗心律失常、抗休克作用；山萸肉固虛活血，為臣藥，挽五臟氣血之脫失而不傷正氣，助附子固守已復之陽，并增加心輸出量和心肌收縮性；干姜、炙甘草為佐，一方面可加強制附子、山萸肉的功效，助陽氣之虛，另一方面可制約附子的副作用。諸藥合用可扶正固脫，開竅醒腦，活血化瘀，改善本虛標實狀態(tài)，調(diào)節(jié)整體臟腑功能，達到改善患者臨床癥狀，恢復神經(jīng)功能，提高長期生存質(zhì)量。附萸湯中附子劑量的安全性是臨床關(guān)注的重點[27]。張仲景的《傷寒論》中附子用量一般為1枚(1枚約為20～25 g)，最大劑量為3枚,推算附子的最大劑量約為80 g。近代醫(yī)家用附子劑量多于30 g，其中范中林等附子的用量達100～300 g。李可老中醫(yī)總結(jié)出附子減毒處理方法：一是配伍，加兩倍用量的炙甘草，必要時加防風、小豆。二是長時間煎煮，煎煮時間3 h左右可減少附子毒性。因此需用大劑量附子處方時，必須適當配伍、準確辨證、嚴格按煎煮時間煎煮[28]。附萸湯可通過大補元陽，啟動先天無陽，溫通血脈，帶動脾胃的升降，溫煦四肢百骸，從而達到振奮精神，促進全身水、汗液的代謝和排泄，其優(yōu)勢靶點主要體現(xiàn)在改變肌力、精、氣、神和肢溫等，從而明顯改善心氣不足、水飲內(nèi)停、胸陽不振等導致的胸悶、肢體浮腫、精神疲倦等癥狀，獲得良好的治療效果。現(xiàn)代藥理學研究證明，附子煎劑有抗血栓形成和抑制凝血的作用，可延長血栓形成時間；山萸肉的作用是抗心肌缺血、強心、抑制血小板聚集和血栓形成等[29]。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療CHF的研究進展

CHF發(fā)病機制錯綜復雜，雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)水平的不斷提高，但到目前為止治療手段仍十分有限，所以單純西醫(yī)療法治療CHF靶點單一，療效并不理想。近年來，中醫(yī)藥治療CHF取得了較大的進展，在CHF的治療上具有多途徑、多靶點的優(yōu)點，而且不良反應輕，取得了有目共睹的成效，中西醫(yī)結(jié)合的研究日益增加，相關(guān)研究已證明中醫(yī)藥治療CHF具有整體多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)作用，與西醫(yī)聯(lián)合治療具有事半功倍的效果。余武強[30]應用破格救心湯聯(lián)合西藥治療了120例肺心病合并CHF患者，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組病程明顯短于單純西藥組，療效、癥狀改善率均優(yōu)于單純西藥組，相比較有統(tǒng)計學意義。認為在西醫(yī)治療的同時聯(lián)合用破格救心湯可祛瘀通絡(luò)、醒腦開竅，增強平喘、化痰、強心效果，解除肺小動脈及小氣道痙攣，增加二氧化碳排出并糾正缺氧，縮短病程，提高治愈率。高立威等[31]采用加味益氣升降湯輔助西藥治療CHF，結(jié)果顯示，治療組總有效率為88%，明顯高于對照組的68%，相比較有統(tǒng)計學意義。而且治療組治療后BNP、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lipoprotein-associated phospholipaseA2，Lp-PLA2)水平明顯低于對照組，相比較有統(tǒng)計學意義。說明中西醫(yī)聯(lián)合治療CHF可降低血漿 BNP、LP-PLA2水平，改善患者心功能。劉賀等[32]采用黃芪保心湯治療CHF合并高尿酸血癥，結(jié)果顯示，患者治療后心功能分級明顯改善；聯(lián)合治療組總有效率為90.00%，明顯高于對照組的76.67%，相比較有統(tǒng)計學意義。而且聯(lián)合治療治療后、血尿酸水平明顯低于對照組，相比較有統(tǒng)計學意義。認為西藥聯(lián)合中藥治療有強心協(xié)同效應。上述研究均證實了中西醫(yī)結(jié)合治療CHF效果優(yōu)于單一西藥治療。

綜上所述，CHF是一個復雜的病理過程，中醫(yī)藥可從多途徑、多靶點整體調(diào)治CHF，延緩其病情進展，中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯改善患者的臨床癥狀，為臨床治療提供了一條途徑。但是,目前中醫(yī)辨證缺乏統(tǒng)一性,文獻報道中西醫(yī)治療CHF的研究樣本量較小,可重復性差,同時中藥成分復雜,為作用機制的研究帶來了一定的難度。隨著科學技術(shù)的發(fā)展及對中醫(yī)學的深入研究，相信在不久的將來，中西醫(yī)結(jié)合治療CHF會有一個全新的突破，使更多的患者獲益。