張 利

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海 201203)；2.上海市中醫(yī)文獻館(上海 200020)

月經(jīng)過少是指月經(jīng)周期正常，經(jīng)量明顯少于平時正常經(jīng)量的50 %，或少于20 ml，或行經(jīng)時間不足2 d，甚或點滴即凈[1]。月經(jīng)正常是女性生殖健康的重要標(biāo)志，許多女性因月經(jīng)過少而求治中醫(yī)。黃素英主任醫(yī)師，是全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承班導(dǎo)師，海派中醫(yī)蔡氏婦科流派第八代代表性傳承人[2]，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作40余年，診治月經(jīng)病經(jīng)驗豐富，特色鮮明，療效顯著。筆者有幸?guī)煆狞S素英主任醫(yī)師，現(xiàn)將黃師臨證診治月經(jīng)過少的學(xué)術(shù)經(jīng)驗總結(jié)如下，與同道共享。

1 病因病機

1.1 脾腎虧虛為病機之本 中醫(yī)學(xué)認為本病多與腎虛、血虛、血瘀、痰濕等有關(guān)。黃師結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，認為月經(jīng)過少基本的病因病機為脾腎虧虛，其中尤以腎虛為關(guān)鍵。黃師推崇《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》：“經(jīng)水出諸腎”的觀點，認為腎藏精，主生殖，月經(jīng)以腎氣為主導(dǎo)，受天癸調(diào)節(jié)，在肝藏血調(diào)血，脾統(tǒng)血化血、心主血、肺布血的協(xié)同作用下，沖任氣血相資，胞宮出現(xiàn)虛而盛而滿而溢而虛的月經(jīng)周期，因此月經(jīng)過少的關(guān)鍵病機在于腎虛。有學(xué)者對月經(jīng)過少臨床論文進行文獻研究，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過少證型頻次以腎虛最為常見[3]，這也可以佐證臨床實踐中月經(jīng)過少的基本病機為腎虛。又因脾胃為氣血生化之源，血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》曰：“婦人以血為基本”，若脾虛化源不足，則沖任血海欠盈，月經(jīng)過少，故認為脾腎虧虛為月經(jīng)過少的病機之本。

1.2 血瘀痰濕多為病機之標(biāo) 本病病因病機有虛有實，《女科證治準(zhǔn)繩·調(diào)經(jīng)門》曰：“經(jīng)水澀少，為虛為澀”。黃師認為血瘀痰濕多為病機之標(biāo)。腎陽虛則溫煦失司，而致寒凝血瘀，腎氣虛則無力推動血液運行，瘀阻胞宮；脾虛則健運失司，濕聚成痰；血瘀痰濕阻滯沖任血海，血行不暢，則發(fā)為月經(jīng)過少。黃師強調(diào)不可一見月經(jīng)過少，便妄用攻下、通下之法，本病臨床上以虛證或虛中夾實多見，臨證應(yīng)厘清病因病機的標(biāo)本虛實，審因論治，標(biāo)本兼顧。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 補益脾腎，分期調(diào)治 補腎調(diào)經(jīng)：月經(jīng)過少辨證為腎虛者，治以補腎調(diào)經(jīng)為主。具體治療思路如下：順應(yīng)月經(jīng)周期，補腎調(diào)經(jīng)。經(jīng)后期(卵泡期)以補腎養(yǎng)陰為主，基本方為：茯苓、生地、路路通、降香、淫羊藿、制黃精、懷牛膝、麥冬等。經(jīng)前期(黃體期)以補腎助陽為主，基本方為：茯苓、生地、仙茅、淫羊藿、巴戟天、蓯蓉、鹿角霜、菟絲子、紫石英等。經(jīng)期(月經(jīng)期)以調(diào)理沖任為主，基本方為：炒當(dāng)歸、生地、白芍、川芎、香附、牛膝、益母草、丹參、澤蘭等。健脾調(diào)經(jīng)：月經(jīng)過少辨證為脾虛或血虛者，以健脾調(diào)經(jīng)為主。具體治療思路如下：按非經(jīng)期和經(jīng)期分期論治。非經(jīng)期(平時)以健脾養(yǎng)血為主，常用四君子湯、八珍湯、歸脾湯、補中益氣湯等加味。經(jīng)期以養(yǎng)血活血為主，常用四物湯加養(yǎng)血活血之品，如益母草、丹參、雞血藤等。臨證時，有時病情較為復(fù)雜，常見兼夾證型，此時應(yīng)分清主次。如脾腎虧虛，以腎虛為主兼有脾虛者，則予補腎調(diào)經(jīng)法為主，在經(jīng)后期、經(jīng)前期分別酌加健脾之品。以此類推，可治療不同兼夾證型。

2.2 調(diào)和氣血，扶正祛邪 黃師深受蔡氏婦科流派先賢治療月經(jīng)病調(diào)氣治血理論的影響，遵循“氣以通為順，血以調(diào)為補”；“調(diào)經(jīng)宜理氣，益氣以補血”等理論治療月經(jīng)過少。比如見經(jīng)量漸少，色淡質(zhì)稀，頭暈眼花，心悸怔忡，面色萎黃等，辨為血虛證，治療以益氣養(yǎng)血為主，常用四君子湯、八珍湯、當(dāng)歸補血湯等加減，并重用黃芪至50～60 g。黃芪味甘，性溫，入脾肺經(jīng)，功用甚多，黃師喜用大劑黃芪補氣以生血，待血海充盈，月事自然量增。肝藏血主疏泄，與情志密切相關(guān)，女子性易憂郁，常易肝氣郁結(jié)、肝郁化火等，肝失疏泄，氣機郁滯則血行不暢，而致月經(jīng)過少。常從疏肝理氣立法，喜用逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等加減。黃師深研心理治療，臨證之時常輔以情志疏導(dǎo)等心理療法，并囑患者平時注意調(diào)攝心情，保持心境平穩(wěn)。月經(jīng)過少有虛有實，有因血瘀，有因痰濕，可用活血化瘀、化痰祛濕之法。但臨床上許多患者雖為實證，其本卻因正虛，再加之本病療程較長，久用祛邪之法難免傷正，故治療之時應(yīng)扶正祛邪，更能取效。

2.3 病證合參，辨證加減 月經(jīng)過少，有時除了經(jīng)行量少，并無其他不適，此時可結(jié)合實驗室檢查進行病證合參，辨證加減。如性激素檢查，若年齡小于40歲，兩次血清基礎(chǔ)FSH(卵泡刺激素)大于10 IU/L且小于40 IU/L，或 FSH/LH>3.6，(兩次檢測至少間隔1個月以上)[4-5]，可診斷為卵巢儲備功能下降之月經(jīng)過少。卵巢儲備功能下降的人群發(fā)病率為1%～3%，近年來較多以月經(jīng)過少就診的患者經(jīng)實驗室檢查診斷為本病[6-8]。黃師治療此類月經(jīng)過少，以補腎調(diào)經(jīng)法為主，并在經(jīng)后期酌加炒黨參、黃芪、炒白術(shù)、懷山藥等健脾益氣之品；在經(jīng)前期酌加河車粉、龜板、鹿角霜等血肉有情之品以補腎填精。如雄激素偏高，B超提示卵巢呈多囊狀態(tài)[9]，可診斷為多囊卵巢綜合征之月經(jīng)過少。對此類月經(jīng)過少，黃師以補腎化痰為主，并在經(jīng)后期酌加黃芪、皂角刺、石菖蒲、白芥子等益氣通絡(luò)化痰之品；在經(jīng)前期酌加附子、鹿角霜等溫陽化痰之品，以宗“病痰飲者，當(dāng)以溫藥化之”之意。如對經(jīng)B超檢查，內(nèi)膜偏薄的月經(jīng)過少，治療多以健脾調(diào)經(jīng)為主。有研究認為子宮內(nèi)膜的厚度對于女性經(jīng)量的多少具有關(guān)鍵影響，子宮內(nèi)膜厚薄為胞宮氣血充盈程度的一項重要征象[10-12]。黃師臨證治療時，在非經(jīng)期以歸脾湯或補中益氣湯為常用基礎(chǔ)方，并常重用黃芪，以期達到益氣以生血之目的，且喜酌加菟絲子、麥冬、龜板等滋陰填精藥物以助陰血互生，及三七、川芎、丹參等活血養(yǎng)血之品。

2.4 養(yǎng)正緩治，膏方徐圖 對于臨床上病程較久、無生育要求、以調(diào)整月經(jīng)為主要就診目的的患者，考慮到月經(jīng)過少治療時間往往較長，黃師常在用中藥治療一個階段后，若臨近冬季，改予膏方治療，以養(yǎng)正緩治，維持鞏固療效。膏方既能補益，又可療疾，在江南地區(qū)廣受歡迎，對婦科的慢性、虛弱性病證有較好療效。有研究發(fā)現(xiàn)補腎健脾養(yǎng)血膏方治療月經(jīng)過少患者，能改善子宮內(nèi)膜厚度，調(diào)節(jié)性激素分泌，提高臨床療效，且作用安全[13]，膏方治療本病具有廣闊的應(yīng)用前景。若為精虧血少，沖任血海虧虛，經(jīng)血乏源而致，黃師治療重在補腎健脾、益氣養(yǎng)血，常用六味地黃丸合八珍湯加減；若為瘀血內(nèi)停或痰濕內(nèi)生，痰瘀阻滯沖任血海而致，治以活血化瘀、化痰通絡(luò)，予血府逐瘀湯、蒼附導(dǎo)痰丸等加減；若虛實夾雜者，治予攻補兼施。對此類患者黃師在膏方細料藥中，喜用生曬參、西洋參各100 g。兩者相合以大補元氣，又寒熱相伍、力避偏頗。膠類喜用陳阿膠250 g，龜版膠、鹿角膠各100 g。阿膠性平味甘，補血滋陰，用3年以上陳者，以去其火氣，取其補益陰血之效。龜版膠為龜科動物烏龜?shù)募讱ぐ局蟪傻墓腆w膠塊，性涼，味甘咸，功能滋陰補血。鹿角膠為鹿角經(jīng)水煎煮、濃縮制成的固體膠，性溫，味甘咸，能溫補督脈，添精益血[14]。龜版膠合鹿角膠陰陽并補，三者相合補益陰血之力較強。膏方補益力強，且服用方便，口感相對較佳，患者易于接受，療效較為滿意。

3 典型病案

沈某某，女，34歲。2019年1月20日初診。主訴：月經(jīng)過少半年。現(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)則，初潮13歲，經(jīng)期5 d，周期30 d，量中，色紅，輕度痛經(jīng)。已婚，目前避孕。近半年來無明顯誘因下出現(xiàn)月經(jīng)量少，點滴即凈，用護墊即可。經(jīng)行腹痛，第1、2天明顯，喜溫喜按。末次月經(jīng)1月7日，2 d凈。平時帶下正常，有腰酸。2018年8月內(nèi)分泌檢查(月經(jīng)第2天)示：FSH 14.2 IU/L，LH 4.2 IU/L。2018年8月B超示未見異常。2018年10月內(nèi)分泌檢查(月經(jīng)第2天)示：FSH 15.1 IU/L LH 5.5 IU/L。否認既往重大疾病史。舌紅苔白，脈細弦。中醫(yī)診斷為月經(jīng)過少，證屬腎虛證。西醫(yī)診斷為卵巢儲備功能下降。治擬補腎助陽。處方：云茯苓、淫羊藿、川斷、杜仲各12 g，生地、仙茅、巴戟天、蓯蓉、鹿角霜、山萸肉、葫蘆巴、鎖陽各10 g，紫石英30 g，艾葉3 g，河車粉6 g，14劑。

二診，2019年2月3日：時近經(jīng)期，量少痛經(jīng)堪虞，余無不適。舌紅苔薄，脈細，擬調(diào)理沖任。處方：炒當(dāng)歸、生地、白芍、川芎、制香附、懷牛膝、澤蘭各10 g，益母草30 g，炒延胡索、杜仲、川斷各12 g，青皮5 g，制沒藥6 g，艾葉3 g，7劑。三診，2019年2月10日：末次月經(jīng)2月6日，量較前顯增，色紅，4 d凈。痛經(jīng)顯減。擬補腎養(yǎng)陰，處方：云茯苓、淫羊藿、制黃精、麥冬、杜仲、川斷各12 g，生地、路路通、炒白術(shù)各10 g，降香3 g，皂角刺、黃芪各30 g，車前子、炒黨參各15 g，7劑。繼續(xù)予補腎調(diào)經(jīng)法治療，經(jīng)后期予補腎養(yǎng)陰法，經(jīng)前期予補腎助陽法，經(jīng)期予調(diào)理沖任法，隨癥加減治療3個月，月經(jīng)量中，經(jīng)量恢復(fù)如前，痛經(jīng)未作，復(fù)查FSH 9.6 IU/L。

按：本案患者34歲，曾行2次檢查FSH值均高于10 IU/L，有月經(jīng)過少表現(xiàn)，西醫(yī)診斷屬于卵巢儲備功能下降，中醫(yī)屬于月經(jīng)過少范疇。從卵巢儲備功能下降到卵巢早衰是個漸變的過程，大約需要 1～6 年[15]。中醫(yī)藥對前者的治療效果明顯好于后者，因此臨床上對卵巢儲備功能下降的患者應(yīng)積極治療。黃師治療本案運用補腎調(diào)經(jīng)法，經(jīng)后期予補腎養(yǎng)陰法，經(jīng)前期予補腎助陽法，經(jīng)期予調(diào)理沖任法，以調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能。臨床有較好的療效，患者經(jīng)量明顯增多，恢復(fù)正常，實驗室檢查指標(biāo)亦降至正常。目前臨床上此類月經(jīng)過少患者有增多趨勢，對這一方面進行探索研究也將是臨床研究的熱點之一。

4 小 結(jié)

黃師認為月經(jīng)過少的基本病機為脾腎虧虛，治療以補益脾腎、分期調(diào)治為主，重視調(diào)和氣血、扶正祛邪、辨清標(biāo)本虛實、治病求本。