萬凌峰

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科(南京 210029)

張繼澤教授是全國名老中醫(yī)藥專家，江蘇省名中醫(yī)，孟河醫(yī)派第四代傳人，家世業(yè)醫(yī)，先后師從孟河大家丁濟萬、賀季衡、張澤生等，擅長內(nèi)科疾病，尤其是消化系統(tǒng)疾病的診治，學(xué)驗俱豐。張教授臨床以辨證結(jié)合辨病治療內(nèi)科疾病，提出從中虛氣滯論治慢性萎縮性胃炎，從肝脾不和論治慢性泄瀉，創(chuàng)立溫陽健胃湯、疏肝和胃湯、疏肝健脾湯、加味黛礬散等有效驗方，精于慢性病膏方調(diào)理及體質(zhì)調(diào)理。張繼澤教授從醫(yī)已70年，現(xiàn)年過九旬，仍堅持出診，筆者有幸?guī)煆膹埥淌诔綄W(xué)習(xí)，現(xiàn)將張教授應(yīng)用疏肝安腸湯治療腹瀉型腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D)的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 發(fā)病責(zé)之肝脾不和，肝熱腸寒

張繼澤教授指出,IBS-D臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉，感寒、飲食不慎、情緒波動是主要的誘因，病久易出現(xiàn)抑郁或焦慮。從發(fā)病性別角度來看，女性高于男性，女性更易出現(xiàn)肝失調(diào)達、肝氣不舒的病理基礎(chǔ)。IBS-D的基本病機是肝脾不和，肝熱腸寒：肝失疏泄，橫逆乘脾，肝脾不和，大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)為泄瀉；或素體脾虛、久病失養(yǎng)、飲食不節(jié)，脾運不健，不能運化水谷精微，復(fù)加肝氣犯脾，大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)為本病。IBS-D為慢性、復(fù)發(fā)性疾病，病程長，肝熱腸寒是其重要病機演變：肝郁日久，勢必化熱，患者見口苦，急躁易怒，失眠多夢，女子月經(jīng)異常，舌質(zhì)紅，脈弦或弦數(shù)。大腸傳化物，本病發(fā)病之所在大腸，患者腹痛喜暖，病發(fā)遇寒加重，得溫則減，是為腸寒。

2 臨證詳辨泄、痛、郁

2.1 辨 泄 泄為脾病，涉及肝、腎，當(dāng)分清寒熱。因脾而泄者，飲食所傷、勞倦體虛是主要原因，患者多有素體脾虛、飲食不節(jié)、久病勞損等病史，臨床表現(xiàn)為平日食少納呆、倦怠乏力，飲食稍有不慎則發(fā)泄瀉，小腹少腹疼痛，便質(zhì)清稀薄，或夾有不消化食物，日久可見脫肛、肛墜感，舌淡苔薄白，脈細。因肝而泄者，怒與郁是主要原因，患者多有情志不暢、肝區(qū)不適、易怒易激惹、情緒波動時疾病加重，腹瀉時腸鳴腹痛，矢氣頻作，便質(zhì)稀薄，夾有氣泡，脈弦。脾腎陽虛，脾失溫煦，腎氣不固，水谷不化，開關(guān)不利，患者形寒肢冷、腰膝酸軟、夜尿頻多，稍進生冷油膩或吹風(fēng)受涼則發(fā)腹痛腹瀉，腹痛得冷則劇，遇熱則舒，腹瀉好發(fā)于夜間、凌晨，舌淡胖，脈沉細。因熱而泄者，患者煩熱、口干口苦，腹痛拒按，大便黏膩不爽，甚或臭穢，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

2.2 辨 痛 痛主要責(zé)之肝，需詳辨氣血虛實。患者情志失調(diào)、憂思惱怒，腹部攻串作痛、牽及兩脅，怒則痛劇，情緒舒緩則痛減，伴噯氣、矢氣，腸鳴腹痛，舌紅苔薄，脈弦，為肝氣郁結(jié)、氣機逆亂。脾虛基礎(chǔ)復(fù)加肝氣犯脾而發(fā)病者，腹痛不劇或腹痛隱隱，舌淡苔薄白，脈弦細，或脈左弦、右細弱。久病血瘀者，痛有定處、入夜尤甚，甚或大便色黑，舌質(zhì)暗、或有瘀斑瘀點，舌下脈絡(luò)曲張，脈弦澀。

2.3 辨 郁 IBS-D患者兼有心情抑郁、情緒不寧、焦躁不安等的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)謂之“郁”。郁有“因郁而病”“因病而郁”的不同。因郁而病者，先有郁，而后有腹痛腹瀉，情緒波動是發(fā)病的重要誘因；因病而郁者，先有腹痛腹瀉，疾病遷延難愈，久而為郁。

3 治療方選疏肝安腸湯

張繼澤教授提出IBS-D的治療原則為疏肝健脾、散寒止痛，方選疏肝安腸湯治療。疏肝安腸湯組方為：醋柴胡、烏藥、炮姜、小茴香各5 g，川楝子、黃芩、炒白術(shù)、煨木香各10 g，炒建曲12 g，肉桂3 g，煨葛根15 g。疏肝安腸湯方宗柴胡疏肝散，全方以柴胡為君藥，柴胡味辛、苦，功能疏肝解郁，歷來為疏肝第一要品，調(diào)和肝脾第一要藥。川楝子，味苦性寒，功能疏肝泄熱、行氣止痛，《本草綱目》謂其“心腹痛及疝氣為要藥”；黃芩，味苦、性寒，《本經(jīng)》謂其治“泄痢”，《本經(jīng)逢原》謂其“入大腸”，配伍柴胡清肝除熱、入腸止瀉。白術(shù)，《醫(yī)學(xué)啟源》謂其：“除濕益燥，和中益氣，強脾胃，進飲食”，炒制健脾益氣、燥濕止瀉之力更強；炒建曲消食助運；以上二藥合用健脾助運止瀉。烏藥、肉桂、炮姜、小茴香配合川楝子取天臺烏藥散之意，行氣疏肝、散寒止痛，能有效治療肝郁腸寒引起的腹痛、泄瀉等諸癥。煨木香實腸止瀉，《本草綱目》謂其主“心腹一切滯氣，能和胃氣、行肝氣”；煨葛根升陽止瀉。諸藥合用，共奏疏肝瀉肝、健脾止瀉、散寒止痛的功效。疏肝安腸湯療程6周以上，2～3月為佳，病程長、病情頑固者，疏肝安腸湯配入膏方治療效果較好。

臨證加減，濕熱明顯者，加黃連、白頭翁；寒濕明顯者，加附子、炮姜易干姜；氣滯明顯者，加制香附、大腹皮；脾虛明顯者，加黨參或太子參；久泄肛墜者，加升麻、桔梗；五更瀉者，加補骨脂、吳茱萸；夾有泡沫者，加防風(fēng)；便血者，加槐花、地榆炭；久瀉純虛者，加訶子肉、石榴皮；郁證者，加石菖蒲、郁金。

4 預(yù)防調(diào)護切不可少

張繼澤教授指出：IBS-D反復(fù)發(fā)作，根治率低，患者的生活和工作易受到影響， 在藥物治療的同時應(yīng)注意生活調(diào)適：怡情易性，減少接觸外界不悅因素，控制不良情緒產(chǎn)生，完善情緒調(diào)整能力；飲食調(diào)整，三餐規(guī)律，調(diào)養(yǎng)脾胃，避免辛辣刺激、直接飲用冰冷食品飲料，減少土豆、洋蔥、山芋、豆?jié){等攝入，不飲酒，杜絕致過敏食品；保暖防寒，確保腹部、腰部、足部溫暖。

5 典型病案

病案一：樊某，女，66歲，2015年1月初診，訴大便日行2～3次，不成形，甚至稀爛，于外院診斷為IBS-D，口服西藥效果欠佳，訴肛門墜脹作堵，咽痛，有熱氣上沖，口苦，失眠易醒，舌苔白膩，脈弦細。診斷：泄瀉(中醫(yī))，腹瀉型腸易激綜合征(西醫(yī))。辨證：肝氣犯脾證。治法：疏肝健脾。處方：疏肝安腸湯方。醋柴胡、烏藥、小茴香、桔梗各5 g，川楝子、黃芩、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、合歡皮各10 g，肉桂2 g，煨葛根15 g，夜交藤30 g；14付。上方服用5付后，癥狀已有明顯改善，大便成形，日行1～2次，咽痛減輕，睡眠欠沉，舌苔白中膩，脈弦細。原方調(diào)整：太子參、炒白術(shù)、黃芩各10 g，蒲公英、煨木香、煨葛根各15 g，射干、炮姜、桔梗各5 g。14付。三診時，患者訴諸癥不顯，要求以成藥鞏固，處方予復(fù)方谷氨酰胺。

病案二：吳某，男，44歲，2014年2月就診，訴確診IBS-D已8年，腹脹腹痛時作，大便日行5～6次，質(zhì)稀不黃，有淺表性胃炎，頸椎、腰椎退變病史，形體消瘦，面黃不榮，神疲乏力，近視，舌苔薄白，脈細。診斷：泄瀉(中醫(yī))，腹瀉型腸易激綜合征(西醫(yī))。辨證：脾腎不足，夾有濕滯。治法：調(diào)補脾腎，疏肝健脾祛濕。以膏方一料(六味地黃丸合疏肝安腸湯)：太子參、生地、熟地、山萸肉、女貞子、枸杞、黃精、生曬參各250 g，制香附、白芍、杜仲、菟絲子、丹皮、澤瀉、茯苓、山藥、白蒺藜、炒薏仁、核桃肉、蓮子肉各200 g，川楝子、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、黃芩、煨木香、炒建曲、炒扁豆、煨葛根、補骨脂、訶子肉、赤石脂、川芎、鉤藤、桑寄生、續(xù)斷、狗脊、丹參、芡實、白果各150 g，阿膠140 g，龜板膠、當(dāng)歸各120 g，鹿角霜、桂圓肉各100 g，桂枝80 g，醋柴胡、炮姜、烏藥、小茴香、桔梗、高良姜、天麻、五味子各50 g，三七粉40 g，肉桂、炙甘草各30 g，蜂蜜500 g，銀耳400 g。2014年12月，患者再次來診，訴膏方服完后腹痛腹脹未做，大便日行1次，成形，體力精神改善，目前雙目干澀，怕冷，要求續(xù)服膏方一料。

按：以上兩例診斷均為泄瀉(中醫(yī))，腹瀉型腸易激綜合征(西醫(yī))。病案1，患者為老年女性，病程較短，詳問發(fā)病情況，與情緒波動相關(guān)，臨床表現(xiàn)除泄瀉外，尚有自覺熱氣上沖、口苦、失眠易醒等癥狀，結(jié)合患者舌苔白膩、脈弦，辨證為肝氣犯脾證，治法為疏肝健脾，方以疏肝安腸湯。2周療程后，患者癥狀明顯改善，藥證相符。復(fù)診時，張教授認(rèn)為患者由發(fā)病時的肝郁為主轉(zhuǎn)為緩解期的脾虛為主，鑒于患者年逾古稀，且有肛門作墜、脈細等表現(xiàn)，當(dāng)健脾治本，處方去柴胡、川楝子等疏肝藥物，加用太子參、建曲、木香等健脾助運之品，1個月療程即病安。病案2，患者為中年男性，IBS-D已8年，且有慢性胃炎病史，為久病之體，脾虛運化無權(quán)，形體消瘦、面色不華；脾虛水濕內(nèi)生，大便質(zhì)稀色白；肝氣犯脾，腹痛腹脹；脾病及腎，骨節(jié)失養(yǎng)，椎體退變；神疲乏力，舌苔薄白，脈細，均為脾腎虧虛之象。以調(diào)補脾腎、疏肝健脾祛濕為治法。久病緩圖，予六味地黃丸合疏肝安腸湯制膏方一料，服用方便、減少脾胃負擔(dān)、保證足療程，疾病得愈。

6 小 結(jié)

IBS-D是一種功能性腸病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉的腸功能障礙性綜合征[1]。我國城市IBS-D患病率約為7.78%，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)患病率較高[2-3]。目前認(rèn)為胃腸動力異常、內(nèi)臟感覺異常、腸道感染與炎癥狀態(tài)、胃腸道激素與腦腸軸異常、精神心理等多因素參與IBS-D的發(fā)生發(fā)展。IBS-D的治療方法有生活方式、飲食習(xí)慣和心理的調(diào)整，藥物治療等[4-6]。西藥起效較快，但是只能阻斷IBS-D一些發(fā)病環(huán)節(jié)，根治率較低[7-8]。

中醫(yī)從身-心同調(diào)、肝-脾-腸同治等角度治療IBS-D，辨證與辨病相結(jié)合。文獻分析顯示，疏肝斂肝類方、收澀類方有利于疾病癥狀的控制，補腎類方、抗過敏類方、膏劑治療有利于疾病的治愈[9-11]，中醫(yī)外治法提供了更多的治療選擇[12-14]。通過對92位名老中醫(yī)治療腸易激綜合征經(jīng)驗進行研究分析，發(fā)現(xiàn)疏肝、健脾為IBS-D常用治法[15]。對柴胡疏肝散治療IBS-D的Meta分析顯示，柴胡疏肝散加減方治療IBS-D，總有效率、治愈率與顯效率，均優(yōu)于常規(guī)西藥治療[16]。國醫(yī)大師徐景藩認(rèn)為本病的病機為肝郁脾虛，治療以抑肝扶脾、標(biāo)本兼顧[17]。國醫(yī)名師單兆偉認(rèn)為氣機升降失調(diào)為IBS-D基本病機，提出以健脾升清、疏肝止痛為治法，以參苓白術(shù)散合痛瀉要方為基本方[18]。通過對疏肝健脾中藥治療IBS-D的研究進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)疏肝健脾法治療IBS-D療效優(yōu)于西醫(yī)對照組，明顯提高患者生存質(zhì)量，改善臨床癥狀[19]。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝湯能夠通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸亢進、降低腸道敏感性而治療炎癥誘導(dǎo)的IBS-D大鼠模型[20]。

張繼澤教授于10余年前提出以疏肝健脾方治療IBS-D，張挹芳[21]以此方治療96例IBS-D患者，3周療程臨床治愈率94.79%。近10年來，隨著IBS-D患者數(shù)量的增加，尤其是經(jīng)治患者及難治患者的增加，張繼澤教授對處方進行了優(yōu)化，以疏肝安腸湯治療IBS-D，肝脾同治、寒熱并調(diào)、標(biāo)本兼顧，疾病控制率高、復(fù)發(fā)率低、部分患者能達到治愈。作為孟河醫(yī)派當(dāng)代重要醫(yī)家，張繼澤教授辨治IBS-D體現(xiàn)了其師古不泥古，博采眾長，注重實效，勇于創(chuàng)新的學(xué)術(shù)特點，豐富了中醫(yī)藥治療IBS-D的方案。