張 倩,李 哲,張 康,李侍顯，李寶寶,劉筱茂△

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 712046)；2.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院(榆林 719051)

圍絕經(jīng)期綜合征(Perimenopausal period syndrome,PPS)是指婦女在45～55歲之間由于性激素減少或波動(dòng)而出現(xiàn)的一系列軀體及精神心理癥狀[1]，主要表現(xiàn)為失眠、頭痛、眩暈、潮熱、汗出、焦慮易怒、心悸等,其中失眠是最主要的臨床表現(xiàn)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到2025年，中國老齡人口將高達(dá)2.84億，到2030年50歲以上女性將多達(dá)2.8億[3]。約有60%～70%的女性會(huì)出現(xiàn)例如，睡眠障礙，情緒障礙，潮熱汗出，心悸，骨關(guān)節(jié)痛等，其中失眠的發(fā)生率顯著上升[4]。調(diào)查顯示[5]，在更年期女性中，失眠發(fā)生率為52.5%。失眠可導(dǎo)致免疫功能下降，內(nèi)分泌紊亂，心血管疾病，焦慮煩躁等內(nèi)科疾病[6]。西醫(yī)認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠主要是由于下丘腦-垂體-卵巢軸反饋性的對下丘腦、垂體進(jìn)行調(diào)節(jié)，使激素水平異常，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)失衡，血管舒縮而引起[7]。臨床治療常以補(bǔ)充激素為主[8]，但長期服用有提高乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。鎮(zhèn)靜類藥物雖可在短時(shí)間內(nèi)起效，但長時(shí)間服用會(huì)出現(xiàn)賴藥性，且容易造成肝腎功的損傷[10]。祖國醫(yī)學(xué)對圍絕經(jīng)期失眠未設(shè)專題論述，而是根據(jù)臨床表現(xiàn)，將此癥分散記載于“不寐、經(jīng)斷前后諸癥、臟燥、郁證、百合病”等章節(jié)中[11]。圍絕經(jīng)期失眠發(fā)生在特定的年齡階段，有自身的獨(dú)特性。劉茂林是榆林霍劉氏婦科流派第四代傳承人，劉師對于婦科疾病的治療，首重肝、脾、腎，尤善治肝，對于圍絕經(jīng)期失眠的病因病機(jī)和病癥論治，有其獨(dú)特的思維方式和用藥特色。

1 病因病機(jī)

1.1 病機(jī)總論 《靈樞·口問》提到“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”明確提出睡眠是以陰氣為主導(dǎo)的生理反應(yīng)?！夺t(yī)效秘傳》中記載“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所盛，則終夜煩擾不得眠也。”同樣，《諸病源候論》言“陽氣盛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽不得入陰，顧不得眠?！币虼岁柺㈥幩?，陰陽失和是引發(fā)失眠的基本因素，也是被歷代醫(yī)家所普遍認(rèn)可的基本病機(jī)[12]。現(xiàn)代部分醫(yī)家在“胃不和則臥不安”的理論指導(dǎo)下，將不寐病位定在脾胃[13]；而劉師汲取歷代醫(yī)家的理論經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)實(shí)際情況，總結(jié)出圍絕經(jīng)期失眠多因情志所致，病位在肝，與脾、腎密切相關(guān)。

1.2 以“肝”為本

1.2.1 病位在肝：《普及本事方》言“平人肝不受邪，故臥而神歸于肝，神靜而得魅，今肝有郁，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若理體也。”劉師認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦人失眠大多與情志相關(guān)，如《婦科秘要原經(jīng)水不調(diào)篇》所言“大抵婦人，情多執(zhí)勘，偏僻憤怒妒忌，多傷肝氣?！备螝饽苷{(diào)暢情志，喜條達(dá)勿抑郁，肝可藏血，血又可舍魂，肝氣郁滯，氣血陰陽交替失常，神魂無所依則失眠[14]。來自生活、工作的壓力與日俱增，圍絕經(jīng)期婦女處于特殊的生理階段，更容易受到壓力的影響，導(dǎo)致肝氣不疏，氣機(jī)郁滯，郁久化火，則失眠[15]。

1.2.2 與脾相關(guān)：肝木旺盛，久則乘脾，脾氣不舒，氣血津液生化無源，陰血虧虛，則致肝無血可藏，思緒散亂，魂魄不歸，故而失眠。《景岳全書》又言“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！薄皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠?！币虼耍瑒熣J(rèn)為圍絕經(jīng)期女性思慮較多，脾氣本虛，再因體內(nèi)激素和腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致肝氣郁拂，土不勝木，更傷脾氣，導(dǎo)致氣血虧虛，故而極易發(fā)生失眠。

1.2.3 與腎相關(guān)：肝主藏血，腎主藏精，肝郁日久，血失封藏，精血同源，病久及腎，則導(dǎo)致腎之陰精不足。腎之陰血漸衰，導(dǎo)致腎中元陰元陽失衡，一方面使水不涵木，肝氣失養(yǎng)；另一方面腎水無法上乘滋養(yǎng)心陽，導(dǎo)致心火亢盛，《醫(yī)法圓通》中記載道“不臥一證，……，有因腎陰衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥?！崩^則全身陰陽失和，而失眠。故而劉師認(rèn)為，圍絕經(jīng)期婦女正處于“年四十而陰氣自半”的特殊時(shí)期，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”腎陰本不足，再因肝腎同源，肝病日久，延及腎陰，導(dǎo)致肝失涵養(yǎng)，心失濡養(yǎng)，則失眠。

2 治法與方藥

2.1 治法總論 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的“半夏秫米湯”為我國祛痰和胃，化濁寧神第一方。仲景在《傷寒論·辨少陰病脈證論治》中用六經(jīng)辨證理論闡述了不寐的治療方法，即“少陰病……心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！爆F(xiàn)代醫(yī)家楊希等[16]，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，依照五行相克理論，用調(diào)火治水法治療失眠，取得較好了的治療效果。劉師臨證善于總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)、精研各醫(yī)家診療思路，結(jié)合《知醫(yī)心辨》之 “人之五臟，維肝易動(dòng)而難靜，其他臟有病抑或延及他臟，久病而生克所致。維肝一病長延及他臟……五臟之病，肝氣居多?！钡呐K腑辨證理論，闡明了肝氣不疏為百病之根，總結(jié)圍絕經(jīng)期失眠一癥，治療應(yīng)以疏肝解郁為主，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減，效果甚佳。

2.2 柴胡加龍骨牡蠣湯組方分析 此方乃仲景名方，出自《傷寒論》第107條，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！痹摲绞窃谛〔窈鷾幕A(chǔ)上，加桂枝以平?jīng)_降逆，加龍骨牡蠣可重鎮(zhèn)潛陽，與半夏、茯苓合而用之，可疏肝解郁、清利肝膽，配大黃以利膽祛濕，去甘草以調(diào)和肝。全方共奏疏肝利膽，調(diào)暢氣機(jī)，重鎮(zhèn)潛陽之功?，F(xiàn)代臨床中此方被廣泛用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心血管疾病，代謝綜合征，胃腸功能紊亂以及癌癥術(shù)后的姑息治療且療效顯著。臨床研究發(fā)現(xiàn)，可顯著改善睡眠，同時(shí)也可改善睡眠不佳所伴隨的不良情緒。著名傷寒學(xué)家，結(jié)合多年理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累證明柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠癥效果顯著；劉師臨證常以柴胡、炒黃芩、半夏各10 g，茯苓、生龍骨、生牡蠣各15 g，桂枝、大黃各6 g，生磁石30 g，大棗3枚，鮮生姜3片加減治療。圍絕經(jīng)期失眠療效甚佳。

3 從“肝”辯治

3.1 肝郁氣滯 圍絕經(jīng)期女性易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，使氣機(jī)郁滯，神魂不安，引發(fā)失眠。臨床表現(xiàn)為入睡困難，甚或徹夜不眠，胸脅脹滿疼痛，每因情志不舒而加重，常伴經(jīng)前乳房脹痛，舌淡紅苔薄白，脈弦。治療當(dāng)以疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)為主。劉師臨證在柴胡加龍骨牡蠣湯基礎(chǔ)上加香附、川芎，以疏肝行氣，滋養(yǎng)陰血；若胸脅脹痛明顯者加金鈴子，行氣止痛；經(jīng)前乳房脹痛者，加郁金、白術(shù)，行氣解郁；若抑郁焦慮明顯者合歡花改用合歡皮，以解郁行氣安神。

3.2 氣郁化火 《素問·刺熱》曰“肝熱病者，脅滿痛，手足燥，不得安臥。”劉師臨證若為實(shí)熱盛者加石膏、玉竹，清熱降火，除煩安神；若便秘嚴(yán)重者大黃改用10 g，以潤腸瀉熱通便；若有汗出心胸?zé)炚?，加酸棗仁，柏子仁；月?jīng)先期者去鮮生姜、大棗，酌加生地、丹皮養(yǎng)陰涼血。

3.3 肝郁脾虛 肝氣郁滯，木旺克土，再因憂思勞倦過甚，脾氣受損，氣血津液生化乏源，肝無血可藏，神魂無所依，則失眠。臨床以夜臥難安，甚則徹夜不寐，多夢易醒，唇甲色淡，短氣懶言，健忘，納差，便溏，月經(jīng)量少，甚則閉經(jīng)，舌質(zhì)淡邊有齒痕苔白潤，脈弦細(xì)。治療當(dāng)以疏肝健脾，養(yǎng)血安神。氣血是人體臟腑和神志活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，調(diào)理氣血乃治療失眠的基礎(chǔ)大法。劉師根據(jù)女子素來血虛的特性，臨證氣血不足月經(jīng)量少者酌加以當(dāng)歸、熟地、阿膠，益氣養(yǎng)血安神；脾虛便溏者加山藥、白術(shù)健脾除濕養(yǎng)血；潮熱盜汗嚴(yán)重者，加百合、知母、以養(yǎng)陰清熱，除煩安神；多夢健忘驚悸者，加茯神、柏子仁，寧心安神止驚。

3.4 肝郁腎虛 肝腎同源，肝氣郁拂，氣血不疏，日久及腎，導(dǎo)致腎精虧虛。腎之陰血虧虛，一者不能上乘滋養(yǎng)心火，使心火亢盛；一者不能上達(dá)涵養(yǎng)肝木，導(dǎo)致肝木亢盛，久則全身陰陽失衡，導(dǎo)致失眠。臨床表現(xiàn)為入睡困難，多夢健忘，小便短澀或頻數(shù)，潮熱盜汗，五心煩熱，頭暈?zāi)垦?，或畏寒怕冷，腰膝酸軟，手足不溫，月?jīng)量少甚或閉經(jīng)，舌質(zhì)紅或淡白苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)緩。治療當(dāng)以疏肝解郁，益精填髓，補(bǔ)腎安神。臨證若有腎陽虛衰者加仙茅、巴戟天溫補(bǔ)腎陽；若有腎陰不足、心火亢盛者，去鮮生姜酌加熟地、丹皮、當(dāng)歸、吳茱萸，滋補(bǔ)腎陰，交通心腎；若有腎陰不足，肝郁者酌加枳殼、香櫞，行氣疏肝；若有月經(jīng)量少閉經(jīng)者酌加當(dāng)歸、阿膠、香附，行氣養(yǎng)血通經(jīng)；若有眩暈耳鳴、健忘心悸者，去鮮生姜，加黃柏、生地、熟地，清虛熱，養(yǎng)血升陽，以益精填髓。

4 典型病案

楊某，女，47歲，以“失眠、心胸?zé)?月余”之主訴于2013年4月22日初診，患者自述半年前曾與家人發(fā)生爭吵，遂逐漸出現(xiàn)煩躁易怒，入睡困難，多夢易醒，每晚睡眠時(shí)間不足4 h，醒后頭昏沉，全身乏力，伴胸脅脹痛，口干口苦，不思飲食，眩暈耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，便秘，月經(jīng)量少，舌質(zhì)紅苔黃厚，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙，圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：不寐，經(jīng)斷前后諸證。辨證：氣郁化火。治法：疏肝解郁，清熱安神。予以柴胡加龍骨牡蠣湯去鮮生姜、大棗，大黃改用10 g，加龍膽草、熟地、郁金、白術(shù)各12 g，丹皮、白芍、柏子仁各15 g，共15劑，水煎服，1劑/d，分早中晚睡前四次服用，以達(dá)疏肝行氣，清熱養(yǎng)血安神之功。復(fù)方棗仁安神膠囊5粒/次，每晚睡前中藥送服，取其養(yǎng)血安神寧心之功。

2013年5月7日復(fù)診：好轉(zhuǎn)，每晚睡眠時(shí)長可達(dá)6～8 h，醒后頭昏沉感、全身乏力感消失，心胸?zé)?、口干口苦較前改善，盜汗減少，大便正常，現(xiàn)仍有潮熱、眩暈耳鳴，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)。上方去龍膽草、丹皮、大黃，加阿膠10 g，益母草、香附、懷牛膝、川芎、當(dāng)歸各15 g，大棗3枚照原法繼續(xù)服用15劑。1個(gè)月后隨訪，患者自述睡眠良好，經(jīng)量正常，諸癥減輕。

按：女子年近七七，天癸將竭，腎氣不足，水不涵木，而致肝陽亢盛，稍加情志刺激則致肝氣郁滯，故可見噯氣，胸脅脹痛；久而化熱，熱擾心神，則入睡困難，甚則徹夜不寐，多夢，煩躁易怒，口干口苦，便秘；久病傷腎，導(dǎo)致腎陰嚴(yán)重不足，髓竅失養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈耳鳴，頭昏沉意識(shí)不清；腎中真陰虧虛，陰虛陽亢，則出現(xiàn)五心煩熱，潮熱盜汗。再因肝郁乘脾，傷及脾氣，則不思飲食，氣血津液生化乏源，出現(xiàn)乏力、月經(jīng)量少。劉師認(rèn)為此證病位在肝，因憤怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，肝郁乘脾，脾氣虛弱，氣血生化乏源，病久及腎，腎陰不足，陰陽失調(diào)，神魂不歸，夜臥難安。治療當(dāng)以疏肝解郁，清瀉肝火，養(yǎng)血安神為法。大量應(yīng)用重鎮(zhèn)安神潛陽之品，如生龍骨、生牡蠣、生磁石以達(dá)安神牽魂之目的；龍膽草，清肝經(jīng)實(shí)熱；郁金、白芍，行氣解郁，斂陰柔肝；丹皮，涼血，清虛熱；白術(shù)、茯苓，健脾益氣，和胃燥濕利水；柏子仁，養(yǎng)心安神斂汗；熟地，補(bǔ)腎陰，益精填髓。二診去龍膽草、丹皮、大黃；加阿膠、當(dāng)歸，養(yǎng)血補(bǔ)血；益母草，活血化瘀；香附、川芎，行氣活血；懷牛膝，引血下行，以達(dá)到充實(shí)肝血，調(diào)和氣血，恢復(fù)經(jīng)血的目的。

5 小 結(jié)

隨著時(shí)代的變遷，女性扮演的社會(huì)角色逐漸增多，承擔(dān)的壓力也隨之增加，圍絕經(jīng)期女性更容易受到來自社會(huì)、家庭的壓力刺激，產(chǎn)生不良情緒，導(dǎo)致肝氣郁滯。劉師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的積累認(rèn)為此期的失眠癥狀皆因“郁”起，而“郁”的病位在肝，朱丹溪有云“萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝?！庇艨苫稹⒖沙似?、可及腎，因此本癥治療多以疏肝解郁為主，佐以養(yǎng)血安神，臨床療效顯著。以上僅為劉師治病經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴總結(jié)，供同道參考。