熊明月，王 怡

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海 201203)；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海 200437)

舌苔一詞來源于中醫(yī)學(xué)，最早被張仲景提出來，在《傷寒論》中有“舌上如胎者”“舌上胎滑”等描述，是中醫(yī)學(xué)中舌象的核心內(nèi)容。從中醫(yī)學(xué)角度，對舌苔的研究包括苔質(zhì)和苔色，苔色多分為白、黃、灰、黑四類，苔質(zhì)的研究包括有無、厚薄、剝脫、有根無根、偏全變化、苔之潤燥滑澀腐膩等內(nèi)容[1]。通過現(xiàn)代研究，我們認(rèn)識到舌苔是一種混合物，絲狀乳頭是舌苔形成的基本條件。舌絲狀乳頭表面覆蓋角化的鱗狀上皮細(xì)胞，當(dāng)角化上皮剝落延緩，與食物殘?jiān)?、唾液、?xì)菌等混雜，附著于舌乳頭表面，即成為舌苔[2]。

1 形態(tài)觀察

舌苔形態(tài)觀察主要分為生理、病理兩個(gè)方面。生理狀態(tài)下舌苔由絲狀乳頭角化樹和填充其間的脫落上皮細(xì)胞、滲出的白細(xì)胞、唾液、細(xì)菌、食物碎屑等共同組成，絲狀乳頭的增殖分化程度決定了舌苔的厚薄[3]。舌背主要有四種乳頭構(gòu)成：絲狀乳頭、菌狀乳頭、輪廓乳頭和葉狀乳頭，其中絲狀乳頭數(shù)量最多、分布最廣，分布在舌背面中、后2/3處，鏡下觀察到形成舌苔的絲狀乳頭角化樹主要由其角化層細(xì)胞構(gòu)成，舌背最表面的黏膜上皮層從下往上依次為基底層、棘細(xì)胞層、顆粒層、角化層。舌乳頭內(nèi)定向的膠原纖維束直接附著于下方肌肉，與結(jié)締組織(固有層)相連，將毛細(xì)血管和神經(jīng)纖維束包含在舌黏膜的結(jié)締組織乳頭中，舌上皮最表面的連接組織是增加對上皮的錨定，充分促進(jìn)物質(zhì)交換[4]。當(dāng)出現(xiàn)過度角化或脫落延遲，導(dǎo)致絲狀乳頭延長形成腐苔或膩苔[5]。健康舌苔的本質(zhì)即處于連續(xù)不斷、動態(tài)平衡的角質(zhì)化過程。

陳澤霖等[3]對6名健康男性舌苔活檢標(biāo)本分別進(jìn)行掃描電鏡、透射電鏡和光學(xué)顯微鏡檢查，認(rèn)為舌黏膜上皮的角質(zhì)化過程是連續(xù)不斷進(jìn)行新陳代謝的過程，即舌苔上皮細(xì)胞不斷進(jìn)行分裂增殖、分化遷移和剝脫，這構(gòu)成了動態(tài)變化的舌苔。在對阿比西尼亞黑白疣猴的舌苔觀察中發(fā)現(xiàn)，絲狀乳頭在幼年和衰老群體中存在形態(tài)差異，兩者均比成年疣猴的絲狀乳頭更短[6]。有學(xué)者對與人類最接近的兩種類人猿的舌苔進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)隨著類人猿年齡增長，舌乳頭角質(zhì)化程度和形態(tài)復(fù)雜性逐漸增加，從胎兒期到成年角質(zhì)化程度、絲狀乳頭的數(shù)量逐漸增多，絲狀和菌狀乳頭的次級乳頭(假乳頭)也增多[7]。簡言之，隨著年齡增長，舌乳頭表面從光滑簡單逐漸變?yōu)榇植诓灰?guī)則，即具有凹槽和次級微小乳頭的形成。

2 舌苔成分生化分析

舌黏膜上皮更新速度很快，從基底層向角質(zhì)層遷移分化的過程約3～7 d完成1次更新，以舌上皮細(xì)胞為研究對象，對脫落細(xì)胞進(jìn)行旋轉(zhuǎn)離心分離、超聲波打碎和同位素示蹤等方法分析細(xì)胞內(nèi)成分，以進(jìn)一步明確舌苔的形成機(jī)制。絲狀乳頭角質(zhì)化結(jié)果的差異可以體現(xiàn)在細(xì)胞成熟度的差異，通過舌脫落細(xì)胞成熟指數(shù)(Maturity index，MI)和成熟價(jià)值(Maturity value，MV)評價(jià)舌苔上皮細(xì)胞成熟度。在慢性腎臟病患者中，舌脫落細(xì)胞MI、MV與患者苔質(zhì)有關(guān)，黃苔、厚苔的表層脫落細(xì)胞MI、MV最高，中層最低[8]。綜合多篇研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患不同疾病者舌脫落細(xì)胞MI、MV普遍低于健康人，在患病者中黃苔、厚苔、膩苔者M(jìn)I、MV相對更高，故認(rèn)為患病狀態(tài)降低了機(jī)體的絲狀乳頭成熟度。

通過對舌脫落細(xì)胞、唾液等進(jìn)行化學(xué)分析，可以進(jìn)一步尋找以上環(huán)節(jié)的關(guān)鍵因子。如米麗華等[9]用瓊脂平皿擴(kuò)散法分別測定了42例正常舌苔(體檢健康者且舌淡紅苔薄白)和66例門診異常舌苔患者舌苔的溶菌酶含量，門診患者白苔、黃苔、黑苔者溶菌酶含量均值為 3.62 mg/L，低于正常舌苔組的均值19.7 mg/L，故認(rèn)為溶菌酶含量低下與異常舌苔的形成存在一定關(guān)系。周小青等[10]對91例不同疾病的病理舌苔和26例正常人的舌苔進(jìn)行舌苔脫落細(xì)胞化學(xué)檢測：乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase，LDH)、蘋果酸脫氫酶(Malate dehydrogenase，MDH)、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(Glucose-6-phosphate dehydrogenase，G-6-PDH)、酸性α醋酸萘酶(Acid anaphthyl acetta esterase，ANAE)、酸性磷酸酶(Acid phosphatase，ACP)、硫基(-SH)、核糖核酸(Ribonucleic acid，RNA)共7項(xiàng)；結(jié)果顯示，在同一顏色(黃或白)的舌苔中，厚苔總是比薄苔ACP含量低且余6項(xiàng)均是厚苔含量更高，ACP主要存在于細(xì)胞內(nèi)溶酶體中，一定程度上反應(yīng)細(xì)胞溶解代謝水平，提示溶酶體的活性對舌苔厚薄存在關(guān)鍵影響，余6項(xiàng)檢測結(jié)果反應(yīng)了舌上皮細(xì)胞代謝旺盛，無氧降解和戊糖旁路活躍。該課題組[11]進(jìn)一步研究這7項(xiàng)細(xì)胞化學(xué)，結(jié)果與上次相近，白苔和黃苔兩者間LDH、MDH存在顯著差異，黃苔組高于白苔組。LDH、MDH的含量反應(yīng)細(xì)胞內(nèi)有氧氧化和無氧降解的水平，可以看出，舌苔顏色受到細(xì)胞生長分化和溶解退化間動態(tài)平衡的影響。這一結(jié)果也與白苔多見虛、寒證，黃苔多見實(shí)、熱證相一致。

此外，趙潔等[12]對141例慢性胃炎患者和20例健康者刮取舌苔，采用超聲破碎法制成細(xì)胞勻漿，用UV-756MC型分光光度計(jì)檢測舌苔細(xì)胞勻漿中ACP、LDH、琥珀酸脫氫酶(Succinate dehydrogenasee， SDH)、糖原的含量。結(jié)果顯示該課題組慢性胃炎患者中膩苔與非膩苔的最顯著差異在SDH，即SDH含量膩苔組>正常組>非膩苔組。故認(rèn)為SDH含量可能促進(jìn)慢性胃炎中膩苔的形成，而SDH 是線粒體的標(biāo)志酶，能量代謝水平可能對膩苔形成有重要意義。曹燕亞等[13]對12例慢性胃炎患者和30例正常人進(jìn)行舌苔4項(xiàng)細(xì)胞化學(xué)檢測，其中SDH含量趨勢為黃厚膩組>薄黃膩組>薄白膩組>白厚膩組>薄白苔組>薄黃苔組>剝苔組。通過以上研究，可以看出舌苔隨細(xì)胞代謝速率改變產(chǎn)生敏感的變化，體現(xiàn)在舌苔厚薄、黃白的變化與細(xì)胞生長分化和溶解退化之間的動態(tài)變化，進(jìn)而可以概括舌苔本質(zhì)的局部生化研究重點(diǎn)，是基于線粒體為代表的細(xì)胞物質(zhì)、能量供應(yīng)和溶酶體為代表的細(xì)胞分解凋亡、脫落之間的研究。

3 部分基因和蛋白對舌上皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)

隨著基因檢測和蛋白質(zhì)研究技術(shù)的進(jìn)展，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、凋亡的蛋白和基因逐漸成為研究重點(diǎn)。在剝苔中Bax基因過度表達(dá)且伴有細(xì)胞凋亡增多，厚苔中該基因低表達(dá)伴細(xì)胞凋亡水平減少，其拮抗基因Bc1-2在各組舌苔中均未檢測到表達(dá)[14]。但另有研究者發(fā)現(xiàn)Bcl-2基因和Bax、Fas基因在厭食癥患兒舌苔細(xì)胞中分別有抑制和促進(jìn)凋亡作用[15]。這可能與Bax與Bc1-2兩者間的比例決定促進(jìn)或抑制細(xì)胞凋亡有關(guān)。有研究者[16]對舌鱗狀上皮細(xì)胞進(jìn)行無血清培養(yǎng)基培養(yǎng)誘導(dǎo)凋亡，通過逆轉(zhuǎn)錄定量聚合酶鏈反應(yīng)(Reverse transcription-quantitative polymerase chain reaction，RT-qPCR)和蛋白質(zhì)印跡分析發(fā)現(xiàn)細(xì)胞中Bcl-2/Bax比率顯著降低。臨床觀察表明在圍絕經(jīng)期綜合征中，肝郁分級與舌苔脫落細(xì)胞凋亡指數(shù)、Fas和Bax基因陽性率均呈正相關(guān)，與舌苔脫落細(xì)胞MI和Bcl-2基因陽性率呈負(fù)相關(guān)[17]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)在厚苔中促凋亡基因Bax、轉(zhuǎn)化生長因子-β3 (Transforming growth factor-β3，TGF-β3)低表達(dá)伴舌上皮細(xì)胞凋亡減少，在剝苔中促凋亡基因Bax、Fas過度表達(dá)伴細(xì)胞凋亡增多[18]。雖然Bax和TGF-β3均是促凋亡基因，但在剝苔中Bax基因過度表達(dá)伴細(xì)胞凋亡增多，TGF-β3表達(dá)水平反而降低[19]。此外，關(guān)于脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)與舌苔細(xì)胞的凋亡的研究表明，LPS可以促進(jìn)舌苔形成相關(guān)細(xì)胞的凋亡，與環(huán)氧化酶-2(Cyclooxygenase-2，COX-2)信號通路可能存在交互作用[20]。從以上研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)舌上皮細(xì)胞凋亡基因主要影響舌苔厚薄，對剝苔的影響最顯著。

目前關(guān)于舌苔形成關(guān)注較多的4種蛋白，即上皮型鈣黏蛋白(Epithelial cadherin，E-cad)、細(xì)胞間黏附分子-1(Intercellular adhesion molecule-1，ICAM -1)、表皮生長因子(Epidermal growth factor，EGF)、轉(zhuǎn)化生長因子α(Transforming growth factor alpha，TGF-α)。其中EGF是20世紀(jì)60年代研究者在唾液中發(fā)現(xiàn)的由53個(gè)氨基酸構(gòu)成的一種腦腸肽，它由許多消化腺、頜下腺產(chǎn)生，并對口腔黏膜上皮細(xì)胞有促進(jìn)增殖、分化和生長的作用。有臨床報(bào)道稱慢性胃炎患者唾液EGF含量與舌苔EGR受體(EGF-R)表達(dá)均較正常組有所升高和增強(qiáng)，厚苔和黃苔中EGF、EGF-R的表達(dá)也比薄苔和白苔增強(qiáng)，同時(shí)兩者含量的升高伴隨舌上皮細(xì)胞DNA合成增多和絲狀乳頭增殖速度加快[21]。也有與此相反的臨床報(bào)道，在海洛因成癮者唾液中，薄苔EGF含量大于厚苔[22]。在腫瘤、慢性乙肝等不同病種的患者中，厚苔均與EGF及EGF-R含量呈一致性[23-24]。詹臻等[25]通過基因芯片檢測在不同舌苔中E-cad mRNA表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)E-cad mRNA的表達(dá)增高可能是EGF與EGF-R結(jié)合后的一個(gè)重要的下游事件,參與舌苔厚薄的形成。董偉等[26]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)EGF基因SNP位點(diǎn)的基因型可能與胃癌患者的舌苔形成相關(guān),rs4444903 GA/AA基因型彌漫型胃癌患者灰黑苔比例升高。此外，對EGF的拮抗蛋白的TGF-α研究表明，兩者均有相同細(xì)胞表面受體EGF-R，均表現(xiàn)為無劑量依賴型地促進(jìn)細(xì)胞增殖生長，但兩者對大鼠舌背黏膜上皮細(xì)胞周期和凋亡影響不同[27]。從以上研究中，可以看到圍繞舌苔上皮細(xì)胞凋亡機(jī)制的研究在基因表達(dá)、生長因子和脂多糖等多基因、多分子、多信號通路展開，并取得一定的成果。

4 口腔局部因素的影響

從舌上皮細(xì)胞的增殖分化到凋亡脫落的整個(gè)過程，口腔自潔作用(包括談話、咀嚼、唾液分泌等)、口腔理化環(huán)境、口腔微生態(tài)、舌尖微循環(huán)[28]、雌激素水平[29]等局部環(huán)境均有參與。

4.1 口腔自潔作用 絲狀乳頭是唯一不含味蕾的舌乳頭，幾乎覆蓋在整個(gè)舌背面，是承受機(jī)械應(yīng)力的重要結(jié)構(gòu)[30]。但正是角質(zhì)層的存在保護(hù)了舌黏膜，緩沖了壓力，相對隔絕了食物、細(xì)菌、吸煙、飲酒等對舌黏膜的直接刺激。張伯禮等[31]通過調(diào)查6091名健康人的舌苔，發(fā)現(xiàn)吸煙者在厚苔、薄膩苔分別占78.70%、58.29%，而飲酒者在厚膩苔和薄膩苔中分別占42.72%、34.40%，吸煙、飲酒均可使舌苔變厚膩，且吸煙影響更顯著，考慮吸煙、飲酒增加了口腔自潔的負(fù)擔(dān)。葉艷等[32]對103例原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期舌象變化規(guī)律臨床觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后均以厚膩苔為主，且術(shù)后比例逐漸上升，術(shù)后第1天剝苔比例高于術(shù)前水平，術(shù)后第3～5天逐漸恢復(fù)。這可能與術(shù)后禁食減少了咀嚼作用有關(guān)。

4.2 口腔理化環(huán)境 國外有學(xué)者對50名健康醫(yī)學(xué)生的舌苔表面涂層和唾液進(jìn)行檢測，pH均值分別為7.30和6.62[33]。但對24例急性心肌梗死患者舌苔進(jìn)行觀察，在患者發(fā)病的第1、3、7、14天進(jìn)行測量，隨著時(shí)間的進(jìn)展舌苔pH呈遞增趨勢，舌苔pH值變化與苔的厚薄沒有相關(guān)性[34]。董偉等[35]基于人體早晚舌苔的變化，推測可能與早晚氧分壓的不斷變化有關(guān)，通過氯化鈷(CoCl2)作用于撤血清舌鱗癌Tca-8113細(xì)胞建立化學(xué)缺氧模型，細(xì)胞凋亡率隨 CoCl2的濃度增高，且具有量效和時(shí)效關(guān)系，缺氧后一定時(shí)間內(nèi)復(fù)氧可上調(diào)Bax、熱休克蛋白70(Heat shock proteins70，HSP70)、自然因子-κBp50(Natural factor-κB，NF-κB)，下調(diào) NF-κBp65表達(dá)，認(rèn)為缺氧是促進(jìn)舌苔形成相關(guān)細(xì)胞凋亡的重要因素，其發(fā)生機(jī)制可能受 NF-κB、Bax、HSP 70蛋白的調(diào)控。張莉等[36]用過氧化氫(H2O2)作用舌鱗癌細(xì)胞TCA-8113模擬氧化應(yīng)激，H2O2作用后下調(diào)了撤血清舌鱗癌細(xì)胞NF-κBp50、Bcl-2和Bax的表達(dá)水平，上調(diào)了NF-κBp65和COX-2的表達(dá)水平，認(rèn)為氧化應(yīng)激可以促進(jìn)舌苔形成相關(guān)細(xì)胞凋亡。

4.3 口腔微生態(tài) 擁有600多種細(xì)菌組成的口腔微生物系統(tǒng)是人體最復(fù)雜的微生態(tài)之一，只有250多種細(xì)菌可通過體外培養(yǎng)進(jìn)行分離和檢測，而450種以上細(xì)菌只能通過16SrRNA等分子方法進(jìn)行檢測[37]。舌苔上有長期定植共生的菌群，當(dāng)其數(shù)量、種類結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，可能會引起舌苔的改變。

4.3.1 菌群數(shù)量：吳凡等[38]在患有呼吸或消化系統(tǒng)疾病患者中篩選出有黃膩苔者20例作為實(shí)驗(yàn)組，15例薄白苔健康者為對照組，觀察舌苔的細(xì)菌總數(shù)及舌上皮細(xì)胞凋亡指數(shù)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組細(xì)菌總數(shù)高于對照組，細(xì)胞凋亡指數(shù)低于對照組。闕鐵生等[39]對50例脾胃濕熱證黃膩苔患者和30例正常舌象健康者進(jìn)行舌苔觀察，黃膩苔組細(xì)菌總數(shù)明顯高于健康組，且舌苔嚴(yán)重程度的分級與細(xì)菌總數(shù)呈正相關(guān)。王慧雯等[40]采用16SrRNA基因測序技術(shù)對60例均為薄白苔者的舌苔菌群結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究和分析，包括30例慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)患者和30例健康者，CAG患者與健康人的薄白苔具有相似的核心菌群骨架，但優(yōu)勢菌群含量在兩組間存在明顯差異。

4.3.2 菌群種類：齊城成等[41]對病理黃膩苔、生理黃膩苔和健康薄白苔樣本各50例進(jìn)行門與屬水平上菌群研究，通過Illumina Miseq PE300為測序平臺對篩選出的35份樣本進(jìn)行高通量測序分析；三組在門、屬水平上有相同的優(yōu)勢菌種，但在種群組成上存在差異；生理黃膩苔組與健康薄白苔組的菌群在門和屬水平上無差異，但病理黃膩苔組與生理黃膩苔組、健康薄白苔組均有不同程度的差異。舌苔微生物有望為診斷提供新線索，有學(xué)者通過比較結(jié)直腸癌患者和健康人的舌象和舌苔微生物組的差異，發(fā)現(xiàn)舌苔微生物組可能是表征結(jié)直腸癌患者的新型生物標(biāo)志物[42]。龐爽等[43]通過對14例白厚苔紫癜性腎炎氣虛血瘀證患兒與11例薄白苔健康兒童舌苔菌群的差異性分析，借助16SrDNA高通量測序技術(shù)，發(fā)現(xiàn)患兒白厚苔具有較低的菌群物種多樣性，主要優(yōu)勢菌屬組成相似、豐度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅普雷沃氏菌屬-7和奈瑟球菌屬在患兒組中顯著增多，可能是該病病理舌苔形成的關(guān)鍵菌屬。

5 小結(jié)與展望

通過從舌苔形態(tài)結(jié)構(gòu)、生物化學(xué)、基因和蛋白的調(diào)控作用等方面進(jìn)行探究，不難發(fā)現(xiàn)舌苔本質(zhì)主要是舌上皮細(xì)胞增殖分化和凋亡脫落間的動態(tài)平衡，這與傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為舌苔是正邪斗爭結(jié)局在人體的表現(xiàn)之一相似，舌上皮細(xì)胞極快的更新速度能迅速反應(yīng)機(jī)體狀態(tài)，但尚待深入明確詳細(xì)的信號機(jī)制[44]。口腔自潔作用主要通過機(jī)械應(yīng)力影響角質(zhì)層細(xì)胞脫落，口腔理化環(huán)境則通過pH、氧分壓、氧化應(yīng)激等影響舌上皮組織，口腔微生物在不同舌苔和疾病中存在差異。舌苔的物質(zhì)基礎(chǔ)研究基本明了，但對其內(nèi)在機(jī)制和口腔環(huán)境對其作用尚不明確，有待進(jìn)一步深入研究以期促進(jìn)中醫(yī)舌診客觀化，并為疾病診斷治療開拓新的發(fā)展方向。