李詩妍，張佩青

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱）

0 引言

不寐是以頑固性不眠纏綿反復(fù)為臨床癥狀的一種神志病，即一般所謂的“失眠”，中醫(yī)學(xué)上又稱“目不瞑”、“不得眠”“不得臥”，臨床常見難以入睡、時醒時寐、寐后易醒等，嚴重時將危害現(xiàn)代人身心健康和生活質(zhì)量[1-3]。現(xiàn)代人由于生活節(jié)奏過快、工作壓力增大，導(dǎo)致思慮過多, 并且常見飲食肥甘厚味。同時快節(jié)奏的生活容易出現(xiàn)情緒焦躁等情緒變化，以上各種因素交織，導(dǎo)致出現(xiàn)不寐的癥狀[4]。吾師張佩青教授是黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人、黑龍江省名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼，師從國醫(yī)大師張琪教授。在中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)第一線工作30余年，擅長運用中醫(yī)辨證治療各種內(nèi)科疑難雜癥[5]。隨師學(xué)習(xí)侍診，深感張佩青教授治療不寐效果顯著，獲益匪淺，茲將吾師治療不寐病案總結(jié)一二，供同道分享名醫(yī)診病辨證用藥之魅力。

1 病案舉例

1.1 病案1

牛某，女，55歲，哈爾濱市人，2018年12月21日初診。主訴：反復(fù)夜不能寐1年，加重1個月。既往無其他病史?，F(xiàn)患者自述入睡困難，睡時多夢，醒后疲倦。平素精神緊張，伴焦慮，且情緒不佳，時常胸悶不解伴口苦口干，并見心煩意亂，坐臥不寧。時有膝關(guān)節(jié)酸痛及左足跟疼痛。夜尿3次，大便1日1行。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細。中醫(yī)辨證為肝郁化火，心肝火旺。治宜通陽瀉熱、重鎮(zhèn)安神。方藥：柴胡20g、生龍骨30g、生牡蠣30g、 麥冬20g、半夏15g、黃芩15g、白芍20g、枳殼20g、川楝子15g、川芎15g、夜交藤30g、五味子20g、骨碎補20g、枸杞20g、遠志15g、杜仲20g。上7付，日2次，水煎服。

2018年12月28 日二診：服藥7日，癥狀好轉(zhuǎn)，入睡困難改善，情緒漸佳，口苦口干稍好，仍時有多夢易醒。夜尿1-2次，大便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

方藥：續(xù)服前方14劑。

2019年1月11 日三診：服藥14日，現(xiàn)入睡較快，睡眠質(zhì)量較好，無多夢易醒，口苦口干好轉(zhuǎn)，情緒較佳，無胸悶煩躁。夜尿1次，大便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦?；颊甙Y狀基本好轉(zhuǎn)，囑其平素控制情緒，停服中藥湯劑，觀察后續(xù)，不適隨診。

1.2 病案2

張某，男，81歲，哈爾濱市人，2019年1月4日初診。主訴：反復(fù)夜不能寐1年，加重1周。既往糖尿病病史10年?；颊?年前曾因夜不能寐于本院門診口服中藥湯劑治療后好轉(zhuǎn)，未復(fù)發(fā)。近1年勞累后出現(xiàn)入睡困難，睡眠質(zhì)量差，多夢盜汗，后背發(fā)熱，手足心熱。近1周不寐加重，常見心煩焦躁，腰膝酸軟，乏力。夜尿3-4次，大便1日1次，便干。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。中醫(yī)辨證為心腎不交。治宜調(diào)補心腎。方藥：柴胡20 g、生龍牡各30g、麥冬20g、半夏15g、生地20g、白芍20g、當歸20g、柏子仁20g、天冬15g、夜交藤30g、五味子20g、黃芩15g、川芎15g、熟地20g、地骨皮15g、珍珠母30g。上14付，日2次，水煎服。

2019年1月18 日二診。服藥14日，不寐癥狀減輕，睡眠治療好轉(zhuǎn)，時有多夢盜汗，發(fā)熱漸好，仍有腰膝酸軟，乏力。夜尿2次，大便恢復(fù)正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。方藥：續(xù)服前方14劑。該患者服該14付湯藥后自愈，未復(fù)診。

1.3 病案3

葛某，女，53歲，哈爾濱市人，2019年1月4日初診。主訴：反復(fù)夜寐不安3個月余。既往無其他病史?，F(xiàn)入睡困難，多夢易醒，夜間口干唇燥，目干澀，胃部不適，時有反酸，腰痛乏力，平素情緒不佳，心煩易怒，夜尿1次，大便1日1次，便干。舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈弦細。中醫(yī)辨證為肝郁化火，心肝火旺。治宜通陽瀉熱、重鎮(zhèn)安神。方藥：柴胡20g、生龍牡各30g、麥冬20g、半夏15g、黃芩15g、白芍20g、川楝子20g、生地20g、姜黃15g、郁金20g、夜交藤30g、五味子20g、桃仁20g、茯神20g、代赭石30g、黨參20g。上7付，日2次，水煎服。

2019年1月11 日二診。服藥7日，現(xiàn)睡眠稍有好轉(zhuǎn)，服藥后胃脹，反酸，噯氣頻，情緒漸佳，夜尿1次，大便正常。目干澀好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅，少苔，脈沉細。方藥：前方去郁金、五味子、茯神、黨參。加陳皮20g、干姜10g、白蔻仁10g、厚樸20g、枳實20g、柏子仁20g。上7付，日2次，水煎服。

2019年1月18 日三診。服藥7日，現(xiàn)睡眠略有好轉(zhuǎn)，胃脹，反酸減輕，飽食后噯氣，打嗝，睡眠差，時有目干澀不適，夜尿1次，大便正常。舌質(zhì)紅，苔滑，脈弦細。方藥：前方去黃芩、川楝子、生地、姜黃、厚樸、枳實、桃仁。加枳殼20g、竹茹15g、黨參20g、枸杞20g、菊花20g、柏子仁15g、遠志15g。上7付，日2次，水煎服。

2019年1月25 日四診。服藥7日，現(xiàn)睡眠好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量好，無多夢易醒，胃脹反酸好轉(zhuǎn)，時有噯氣，偶見右脅肋脹痛，或有口苦，心煩好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

方藥：患者不寐癥狀好轉(zhuǎn)，精神狀況可，停服中藥湯劑，改服寧神靈顆粒1袋，日2次沖服。

該患者1周后復(fù)診，狀態(tài)良好，囑其平素保持良好心態(tài)，飲食節(jié)制，作息規(guī)律，停服寧神靈顆粒。

2 按語

吾師在長期的臨床實踐中認為本病臨床可分為虛實兩類，虛證多屬心腎兩虛、心脾兩虛；實證則多屬陽亢實熱、血瘀及痰濁內(nèi)擾?！鹅`樞·邪客》中提出：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰……行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛……不得入于陰，陰虛故目不瞑。補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實以通其道而去其邪……陰陽已通，其臥立至。”為本病的治療準則，陽盛濁陰而陽不入陰者，瀉火以滋水，即所謂《靈樞》中的補其不足，瀉其有余。不寐的病因不外乎情志失調(diào)，或過思勞倦，或心虛膽怯，或暴受驚恐，又可因先天稟賦不足、飲食不節(jié)、久病年邁等因素所致[6]。其病機多為臟腑陰陽失調(diào)，氣血失和，致使心神失養(yǎng)或擾動心神而不得安臥。肝藏血，主疏泄，若情志失調(diào)，肝氣郁而化火，擾動心神而不得眠。膽附于肝，主決斷，若心虛膽怯或突受驚恐，則夜寐不安。若腎精耗損不能上奉于心，致使心火亢盛；或五志過極，心火過盛不得下交于腎；或肝腎陰虛，相火妄動，以致心腎失交，神志不寧，因此不得安寐。吾師認為，不寐辨證中固然可分為虛證、實證兩證，但臨床由于病情大多錯綜復(fù)雜，少見單純虛證或者單純實證，多為虛實夾雜之證。臨床觀察中其病機以肝膽郁熱、心氣不足者多見[7]。膽腑熱則痰氣擾，心不足則心神浮，因而心神不安，夜寐不寧，故常用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，原文為：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！辈窈育埞悄迪牅刹窈?、黃芩、桂枝、半夏、茯苓、半夏、大黃、生姜、大棗、鉛丹、龍骨、牡蠣、人參組成。此方用柴胡、黃芩、大黃以疏解肝膽郁熱，又用人參、大棗、龍骨、牡蠣、鉛丹以益氣斂神、鎮(zhèn)驚。復(fù)用桂枝、半夏、生姜以溫陽化痰利濕，散與斂、通與補、溫與清共用于一方，用藥雖雜而結(jié)構(gòu)嚴謹，配合巧妙，是對癥施治之劑[8]。又因鉛丹此藥有毒，服后易出現(xiàn)胃部不適、嘔吐等不良癥狀，故將鉛丹去之。目前，常因生活節(jié)律不佳及精神負擔大，現(xiàn)代人群不寐癥狀十分多見，而西藥在治療上又存在一定依賴性和副作用，因此，張佩青教授用中醫(yī)辨證治療不寐，效果顯著。

在現(xiàn)代社會高速發(fā)展的今天，越來越多的人由于精神壓力過大，或者生活節(jié)奏加快等各種原因?qū)е虏幻?。長期的睡眠不足，睡眠質(zhì)量差可能會導(dǎo)致各種代謝類疾病等。然而，很多人經(jīng)常性地忽視這種病癥，通常都是經(jīng)歷了長期不寐的困擾才選擇于醫(yī)院就診。通?；颊邔τ谥委熕叩奈魉幎加幸欢ǖ钟|性，并且西藥在治療本病的方面具有很大的局限性和依賴性。中醫(yī)藥治療具有標本兼治的特點，具有西藥難以取代的優(yōu)勢，與西藥有很大的互補性，可彌補西藥治療的缺憾。因此，運用中醫(yī)辨證方法治療不寐，可以使患者早日遠離睡眠不佳帶來的痛苦，改善身體素質(zhì)，提高生活質(zhì)量。