陳欣琪 綜述，康曉靜 審校

830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學 研究生學院(陳欣琪)；830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 皮膚性病科(康曉靜)；830001 烏魯木齊，新疆皮膚病研究重點實驗室(XJYS1707)(康曉靜)

黑色素瘤(malignant melanoma,MM)是起源于神經嵴的黑素細胞惡性腫瘤，其起病隱匿、發(fā)展迅速、轉移性強、預后差，伴有全身轉移的患者生存率不超過1年[1]。傳統(tǒng)的治療方法有手術、化療和放療，對于遠處轉移者，放化療均不敏感。無法切除的Ⅲ期、Ⅳ期腫瘤患者的預后較差。在過去幾年中，靶向治療和免疫治療在延長患者生存期及改善患者生存質量方面取得了顯著進展。

靶向治療包括BRAF抑制劑或BRAF抑制劑聯(lián)合絲裂原活化胞外信號調控激酶(mitogen-activated extracellular signal regulated kinase,MEK)抑制劑等。免疫治療包括免疫檢查點抑制劑、細胞免疫療法、溶瘤免疫療法或免疫治療之間相互聯(lián)合應用等。本文擬對上述黑素瘤的靶向及免疫治療進行綜述。

1 靶向治療

研究發(fā)現(xiàn)，超過90%的黑素瘤致癌基因突變發(fā)生在絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)信號通路中。MAPK通路包括3條信號途徑：胞外信號調節(jié)激酶(extracellular signal-regulated kinase,ERK)途徑、c-Jun N端激酶途徑和P38途徑，其中ERK途徑(RAS-RAF-MEK-ERK信號級聯(lián)通路)為MAPK通路中最主要的一條途徑。BRAF屬于RAF家族成員之一，通常由RAS家族激酶激活，引起下游分子MEK和ERK激酶的活化[2]。MEK(包括同系物MEK1和MEK2)作為BRAF的次級蛋白激酶，可通過磷酸化激活MAPK/ERK通路，繼而通過信號轉導促使正常細胞轉化為腫瘤細胞。因此，BRAF抑制劑和MEK抑制劑都可通過降低相關蛋白激酶活性達到抗腫瘤的目的。

1.1 BRAF抑制劑：維羅非尼(vemurafenib)

2011年8月美國食品及藥物管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準維羅非尼用于治療Ⅲc/Ⅳ期BRAF V600突變MM患者。在歐美白種人中BRAF V600E突變的MM患者約占50%，維羅非尼可改善最常見的BRAF V600E突變患者和少見BRAF V600K突變患者的生存率。McArthur等[3]設計了一項關于BRAF V600E和BRAF V600K突變黑素瘤中的安全性和有效性的Ⅲ期、隨機、非盲的延長隨訪研究。來自12個國家104個中心的675名符合條件的患者入選，337名患者接受維羅非尼治療，338名患者接受達卡巴嗪治療。維羅非尼、達卡巴嗪組的中位隨訪時間分別為12.5和9.5個月。維羅非尼組的中位總生存期(overall survival,OS)和中位無進展生存期(progression free survival,PFS)均顯著長于達卡巴嗪組(OS：13.6個月vs9.7個月；P<0.001)，(PFS：6.9個月vs1.6個月；P<0.001)。該研究表明，維羅非尼較達卡巴嗪更能延長患者PFS和OS。對于其中598例(91%)BRAF V600E和57例(9%)BRAF V600K突變的患者，維羅非尼組的中位OS和中位PFS仍高于達卡巴嗪組。表明BRAF抑制劑維羅非尼可提高患有最常見BRAF V600E突變的患者和較少見的BRAF V600K突變患者的生存率。

盡管BRAF突變患者對維羅非尼敏感，治療的前3年中，80%的患者產生耐藥[4]。其次，與治療相關的不良事件頻繁發(fā)生，導致約一半患者的劑量中斷或改變，約15%的患者中止治療[5]，臨床獲益短暫。也有研究者發(fā)現(xiàn)激活MEK1外顯子3與BRAF V600E/K同時突變不會導致MM對BRAF抑制劑產生耐藥性(表1)[6]。Feddersen等[7]發(fā)現(xiàn)BRAF抑制劑耐藥性與DBL/RAC1/PAK信號轉導軸有關。saracatinib可以阻斷DBL軸驅動的耐藥性，這可能使基因篩查在鑒定新藥組合以對抗獲得性BRAF抑制劑耐藥性方面產生指導作用。Menzies等[8]發(fā)現(xiàn)耐藥細胞的PD-L1表達升高，可能誘導MM細胞更具侵襲性。表明免疫檢查點抑制劑與BRAF或MEK抑制劑聯(lián)合使用可能是一種有效的方法。伊匹單抗(ipilimumab)聯(lián)合vemurafenib的I期試驗由于嚴重的肝毒性已經結束，但其他一些靶向治療、檢查點抑制劑和細胞因子聯(lián)合治療的試驗仍在進行[9]。

1.2 靶向治療的聯(lián)合應用：BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑

1.2.1達拉非尼(dabrafenib)(BRAF抑制劑)聯(lián)合曲美替尼(trametinib)(MEK抑制劑) 2013年5月FDA批準達拉非尼用于單藥治療不能手術切除或轉移的惡性MM伴BRAF V600E突變患者，同時也是首個被批準用于MM腦轉移治療的藥物。同年FDA批準了首個用于治療MM的MEK抑制劑曲美替尼。2014年1月FDA批準達拉非尼與曲美替尼聯(lián)用治療不可手術切除的和伴有遠處轉移的惡性MM患者。選擇性BRAF抑制劑在50%的轉移性BRAF V600E突變型MM患者中產生反應，添加MEK抑制劑可將該反應率提高到70%[10]。Long等[4]設計的雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗，用來評估聯(lián)合治療對患者生存期的影響。研究者隨機選取了870名完全切除的Ⅲ期BRAF V600E或V600K突變的MM患者，438例接受口服達拉非尼150 mg每日兩次聯(lián)合曲美替尼2 mg每日一次的聯(lián)合治療，432名患者接受相匹配的安慰劑治療。在2.8年的中位隨訪中，聯(lián)合治療組3年無進展生存率約為58%，安慰劑組為39%；聯(lián)合治療組3年總生存率為86%，安慰劑組為77%，與安慰劑組相比，聯(lián)合治療組的無進展生存率和未復發(fā)率也更高。研究表明聯(lián)合應用BRAF抑制劑達拉非尼和MEK抑制劑曲美替尼可提高BRAF V600突變的Ⅲ期MM患者的生存率。當前正在進行的KEYNOTE-022研究，初步證據(jù)表明，pembrolizumab聯(lián)合達拉非尼和曲美替尼的組合(也稱為“三聯(lián)療法”)對BRAF突變型MM具有抗腫瘤活性，因為三聯(lián)療法治療組患者的PFS和反應持續(xù)時間更長，但三聯(lián)療法的毒性似乎也比單獨使用BRAF/MEK抑制劑聯(lián)合療法或單獨的免疫療法明顯更高。盡管可能有多個試驗正在進行，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足以推薦三聯(lián)療法[11]。因此三聯(lián)療法有待臨床學者進一步研究。

1.2.2Encorafenib(BRAF抑制劑)聯(lián)合Binimetinib(MEK抑制劑) Dummer等[12]設計了一項多中心、非盲、隨機、Ⅲ期試驗。該試驗(COLUMBUS)對比encorafenib聯(lián)合binimetinib與維羅非尼單藥或encorafenib單藥對于BRAF突變的不可手術或遠處轉移的MM患者的OS的影響。COLUMBUS分為兩部分，第1部分為2013年12月30日至2015年4月10日之間，隨機抽取1 345名患者中的577名接受encorafenib聯(lián)合binimetinib(n=192)，encorafenib單藥(n=194)或維羅非尼單藥治療(n=191)。總的中位隨訪時間為36.8個月，encorafenib聯(lián)合binimetinib的中位OS為33.6個月，維羅非尼為16.9個月。encorafenib加binimetinib組合療效具有臨床意義，且耐受性良好，與維羅非尼單藥相比，PFS和OS均有延長，與其他抗BRAF/MEK靶向療法相比，具有明顯的安全性[13]。研究表明，encorafenib加binimetinib的組合可能成為BRAF突變型MM患者治療的重要選擇[14]。COLUMBUS研究的第2部分是應美國食品和藥物管理局要求，將每天一次encorafenib 300 mg聯(lián)合每天兩次45 mg binimetinib與每天一次encorafenib 300 mg進行比較，以更好地了解binimetinib對聯(lián)合治療的貢獻。第2部分試驗正在進行中(NCT01909453)，(2017年9月的最新報道)與encorafenib單藥治療相比，聯(lián)合治療方案PFS顯著改善(12.9個月vs9.2個月)[15]。

Consoli等[16]將3種不可手術或伴有遠處轉移的MM一線治療的臨床試驗進行了比較，3項3期試驗：維羅非尼和考比替尼(cobimetinib)，達拉非尼和曲美替尼，Columbus研究(encorafenib和binimetinib)共納入1 230名患者。在所有研究中，對照組均為維羅非尼。分析表明3項試驗OS，PFS和客觀緩解率在統(tǒng)計學上均無差異，而3對藥物療效相似且安全性略有不同。研究表明與單用BRAF抑制劑相比，BRAF抑制劑和MEK抑制劑聯(lián)合使用方案更有助于改善BRAF V600突變型MM患者的預后，其具有更大的抗腫瘤活性。聯(lián)合治療或許更能提高MM患者的臨床治療效果(表1)。

Table 1. Advantages and Disadvantages of Targeted Therapies

2 免疫治療

2.1 免疫檢查點抑制劑

細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4)和程序性死亡受體1(programmed cell death protein-1, PD-1)是T細胞表面共表達的抑制受體，與程序性死亡配體1/2(programmed death protein-ligand 1/2, PD-L1/2)結合后抑制T細胞功能，產生腫瘤逃逸，阻斷上述結合可促進抗腫瘤免疫反應。因此，免疫檢查點抑制劑為黑素瘤免疫治療提供了新的方向。

2.1.1Ipilimumab 2011年3月25日，F(xiàn)DA批準了首個免疫檢查點抑制劑ipilimumab(Yervoy)用于治療之前接受過治療的無法切除的III期和IV期MM。Ipilimumab是一種抗CTLA-4單克隆抗體，CTLA-4是一種在T細胞膜表面表達的抑制性受體，而T細胞的激活依賴于抗原-抗體復合物形成和B7介導的雙活化信號。而CTLA-4與B7結合將產生抑制性信號而抑制T細胞活化。Ipilimumab能阻斷CTLA-4與B7結合，使免疫抑制去除，從而調動特異性抗腫瘤免疫反應[17]。10年前，轉移性MM被認為是致命的，預后通常是6個月或更少。靶向藥物的開發(fā)，如ipilimumab和nivolumab，已經徹底改變了MM患者的預后。單一治療提高了轉移性疾病的存活率，但聯(lián)合治療提供了更大的優(yōu)勢，58%的患者在3年后仍然存活[18]。Theurich等[19]將82名患者接受ipilimumab治療，45名患者接受ipilimumab聯(lián)合放療對比療效。結果ipilimumab聯(lián)合放療顯著延長了OS(中位OS：93周vs42周，P<0.05)，而聯(lián)合治療不會增加不良反應。在調整BRAF狀態(tài)，腫瘤分期和中樞神經系統(tǒng)轉移等因素后，聯(lián)合放療后對OS的影響仍然具有統(tǒng)計學意義(調整后的P=0.05)。該研究表明，無論臨床疾病特征和已知的危險因素如何，向患有轉移性黑素瘤的患者中聯(lián)合放療對ipilimumab是安全有效的。英國國家健康和護理卓越研究所委員會建議ipilimumab作為先前未治療的伴有轉移的MM患者的一種治療選擇[20]。然而目前MM的治療缺乏預后的生物標志物。最新研究顯示，內皮抑素和Gal3BP可能是ipilimumab治療轉移性MM患者預后的生物標志物[21]。

2.1.2PD-1/PD-L1抑制劑 Pembrolizumab是人源抗PD-1單克隆抗體，可選擇性地與T細胞表面的PD-1受體結合，阻止PD-1與PD-L1結合，促進T細胞活化，增強機體免疫應答，誘導腫瘤細胞死亡。nivolumab是人源IgG4單克隆抗體，可與PD-1受體結合，阻斷PD-1與PD-L1和PD-L2的相互作用，使T細胞活性增強，促進抗腫瘤反應。有隨機試驗顯示，對于未經治療的轉移性MM患者或ipilimumab作為一線和二線治療相比，nivolumab和pembrolizumab單藥治療在反應率、PFS和OS方面優(yōu)于化療，且相比之下毒性更少。2年的存活率在50%左右，兩種PD-1抑制劑的反應率均為37%～44%[22]。隨著ipilimumab，nivolumab，pembrolizumab和數(shù)種其他檢查點抑制劑的成功推出，驚人的持久反應和治療效果已將免疫檢查點抑制劑確立為可用于轉移性MM的最有希望的治療方法[8]。

2.1.3免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合應用 2014年9月，F(xiàn)DA首次批準由Merck Sharp & Dohme Corp生產的PD-1/PD-L1阻斷劑pembrolizumab(Keytruda)聯(lián)合CTLA-4抑制劑ipilimumab(Yervoy)治療MM患者。PD-1/PD-L1抑制劑的根本目的在于阻斷PD-1/PD-L1信號通路在腫瘤細胞和CD8+T細胞間的相互作用。通過抗體使T細胞解除PD-1的抑制信號并觸發(fā)自身免疫消除腫瘤細胞。抑制PD-L1的表達以及PD-1/PD-L1通路可以有效抑制腫瘤的生長。CTLA-4與PD-1/PD-L1通路阻斷劑的聯(lián)合使用可以激活淋巴結和周圍組織的免疫細胞活性，逆轉T細胞衰竭[23]。但抗PD-1/PD-L1單藥治療與CTLA-4聯(lián)合PD-1阻斷劑的長期療效比較仍有待進一步研究(表2)[24]。

目前MM全身免疫治療的一線用藥包括ipilimumab和nivolumab聯(lián)合或nivolumab、pembrolizumab單用。PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成靶向藥(貝伐珠單抗、阿西替尼、樂伐替尼、卡博替尼等)已有不錯的初步數(shù)據(jù)。PD-1抑制劑聯(lián)合溶瘤免疫療法(talimogene laherparepvec，T-VEC)，在IIIB～IV期MM患者中，總體反應率為90%，非常有前景[25]。PD-1抑制劑聯(lián)合黑素瘤疫苗已有初步的成功經驗，可以預防腫瘤復發(fā)。這些治療方法都為MM患者提供了新的治療策略。

2.2 細胞免疫療法

在各種免疫治療方法中，自體細胞因子誘導殺傷細胞(cytokine-induced killer，CIK)已成為細胞免疫治療的一種有前景的方法，是目前抗腫瘤過繼細胞免疫治療的首選方案。CIK是將人外周血單個核細胞在體外用多種細胞因子(如IFN-γ、CD3單克隆抗體和IL- 2等)共同培養(yǎng)一段時間后獲得的一群異質細胞。由于該種細胞同時表達CD3+和CD56+兩種膜蛋白分子，故又被稱為自然殺傷細胞(nature killer，NK)樣T淋巴細胞，兼具有T淋巴細胞強大的抗腫瘤活性和NK的主要組織相容性復合體不受限制的抗腫瘤活性[26-29]。

目前已有研究證明CIK免疫治療延長了大腸癌[30]、肝癌[31]、乳腺癌[32]患者的生存期，改善了患者預后。Li等[33]回顧性分析和評估CIK細胞治療后不同階段的MM患者的免疫狀況和臨床獲益情況。其中55名患者接受了常規(guī)療法(包括手術、化療、放療、生物療法)聯(lián)合CIK細胞治療。49名患者僅接受常規(guī)治療，作為對照組。經過長達40個月的隨訪，與對照組的49名患者相比，CIK組的55名MM患者中，輸注CIK細胞可顯著延長Ⅰ、Ⅱ期MM患者的OS。但在Ⅲ、Ⅳ期MM患者中無明顯差異。CIK細胞治療可能有助于預防MM復發(fā)和早期轉移。該研究表明，至少在OS方面，Ⅰ、Ⅱ期MM患者可受益于輔助性CIK細胞治療。Zhang等[34]設計了一項回顧性研究，以評估自體CIK細胞免疫療法治療未行化療和放療的IV期MM患者的臨床效果。其中68例僅接受CIK細胞免疫治療，45例接受CIK細胞免疫治療聯(lián)合達卡巴嗪和順鉑化療。研究發(fā)現(xiàn)CIK細胞組中位生存時間較聯(lián)合治療組長(21個月vs15個月，P=0.07)。研究表明，CIK細胞免疫治療可能延長IV期MM患者的生存時間。血清血紅蛋白水平，單核細胞比例和淋巴細胞計數(shù)可能作為判斷MM預后的指標。相比之下CIK細胞免疫治療聯(lián)合化療并不一定能給患者帶來更多的臨床獲益。總之，無論對于MM還是其他腫瘤，CIK細胞免疫治療是治療惡性腫瘤的一種有前景且安全的治療方法，值得進一步研究。

2.3 T-VEC

溶瘤病毒通過選擇性感染和裂解腫瘤細胞以增強抗腫瘤免疫反應。T-VEC是一種單純皰疹病毒1型(herpes simplex virus type 1,HSV1)溶瘤免疫療法，它可以在腫瘤細胞內復制并表達免疫激活蛋白粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)。將其直接注射到MM病灶中可造成腫瘤細胞的裂解，并釋放出腫瘤源性抗原和GM-CSF，加速抗腫瘤的免疫應答[35]。T-VEC是2015年10月由FDA批準的第1個并且是目前唯一用于治療不能手術的III期和IV期MM的溶瘤病毒，是第1種在MM患者中產生臨床優(yōu)勢的溶瘤病毒。為了防止毒性，HSV1已被基因修飾[36]。

T-VEC具有副作用小，安全性好，局部給藥方便的優(yōu)勢。其作用模式有兩種：既可以通過細胞溶解誘導局部效應又可以通過增強抗原呈遞和促進T細胞毒性細胞應答來介導全身腫瘤特異性免疫應答[37]。Kaufman等[38]在不可切除的IIIc期和IV期轉移性MM患者皮損中注射T-VEC發(fā)現(xiàn)，特異性CD8+T細胞中MART-1(T細胞識別的MM相關抗原)增加，抑制性免疫細胞顯著減少。表明腫瘤微環(huán)境中的這些變化可能是治療有效的決定因素。Andtbacka等[39]設計的一項隨機，非盲的Ⅲ期臨床試驗(OncovexGM-CSFPivotal Trial in Melanoma, OPTiM)中，將436例IIIB～IV期未行手術切除的MM患者以2∶1的比例隨機分配到病灶內注射T-VEC或皮下注射GM-CSF組。研究發(fā)現(xiàn)，用T-VEC治療的患者的持久反應率明顯高于GM-CSF組(分別為16.3%vs2.1%)。T-VEC和GM-CSF的中位OS分別為23.3個月和18.9個月。該研究表明，溶瘤免疫治療可以改善不可切除或轉移MM患者的總體存活率[40]。T-VEC療效在IIIB、IIIC或IVM1a期MM患者和未接受過治療的患者中最為明顯。因為這項研究，F(xiàn)DA批準T-VEC用于治療不能手術的III期和IV期MM患者。

雖然T-VEC的作用機制尚不完全清楚，但其安全性和促進免疫反應的能力表明未來與其他免疫治療方法聯(lián)合研究，包括PD-1、PD-L1和CTLA-4檢查點阻斷成為臨床研究的重中之重。聯(lián)合治療可能會為伴有遠處轉移的MM患者提供更多的治療選擇。Chesney等[41]設計的一項隨機、非盲、II期試驗用來評估T-VEC聯(lián)合抗CTLA-4抗體ipilimumab與ipilimumab單藥治療無法切除的MM患者的療效和安全性研究。研究顯示，聯(lián)合治療較單藥治療的緩解率更高。研究表明，與ipilimumab單藥治療相比，該組合具有更高的抗腫瘤活性而沒有額外的安全性問題(表2)。而溶瘤病毒與放療、BRAF抑制劑、MEK抑制劑或其他的聯(lián)合治療還有待進一步研究。此外，進一步的研究可能不僅可以評估溶瘤病毒在MM患者治療中的應用，還可以評估其他的皮膚腫瘤，如Merkle細胞瘤、鱗狀細胞癌或基底細胞癌等。

Table 2. Advantages and Disadvantages of Immunotherapy

3 結 語

本文綜述了MM的不同治療方案。然而，免疫檢查點抑制劑、細胞免疫療法緩解率低，但患者PFS久；靶向藥物治療精準且緩解率高，但維持時間短暫且不能避免耐藥情況發(fā)生。聯(lián)合治療可能有協(xié)同作用，具有不良反應發(fā)生率低、耐藥率低、緩解率高等優(yōu)勢，但目前缺乏標準的聯(lián)合治療方案。因此，如何發(fā)展合理的聯(lián)合治療方案將是我們不斷研究的方向之一。這些對于正確識別可能受益于此類治療的患者至關重要，也可以為臨床試驗提供更好的選擇。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關規(guī)定保存，可接受核查。

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)的學術不端檢測。

同行評議：經同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權書等協(xié)議。