安常明，金正雄，趙博慧，劉陽，呂青，劉燕，張國華，張旺旺，劉皖，黃輝，劉紹嚴(yán)，徐震綱，李正江

100021 北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科(安常明、金正雄、趙博慧、劉陽、呂青、劉燕、劉皖、黃輝、劉紹嚴(yán)、徐震綱、李正江)，麻醉科(張國華、張旺旺)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。加速康復(fù)的理念最早由丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet教授于1997年提出[1]，20年代初才引入中國，經(jīng)過近二十年特別是近五年的快速發(fā)展，已在國內(nèi)多個外科領(lǐng)域廣泛開展，并且ERAS的相關(guān)指南和共識也相繼推出[2-3]。本院頭頸外科、麻醉科和護(hù)理等多學(xué)科團(tuán)隊將ERAS理念應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)上，常規(guī)不放置引流以利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

自2018年3月1日至2019年2月28日在本院甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者序列入組患者169例，手術(shù)范圍為甲狀腺一側(cè)腺葉切除/甲狀腺全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，按入組/排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患者篩選。

1.2 入組與出組標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：1)腫瘤直徑<4 cm；2)cN0或者cN1a患者；3)年齡大于18歲小于75歲；4)無心肺等重要臟器功能障礙；5)既往無甲狀腺手術(shù)史；6)ASA評價1～2級；7)患者依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)側(cè)頸淋巴結(jié)需要探查或清掃的；2)手術(shù)時間超過3 h；3)術(shù)中滲血明顯或出血量大于400 mL; 4)術(shù)前或術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的；5)其他突發(fā)狀況需要出組的。

1.3 ERAS甲狀腺癌手術(shù)的流程及路徑管理

1.3.1術(shù)前宣教 入組患者在門診就診時根據(jù)入組條件篩選，對于適合入組的患者進(jìn)行ERAS的宣教，主要利用甲狀腺多媒體資料使患者科學(xué)的認(rèn)識甲狀腺癌的同時，樹立對ERAS的信心、建立良好的醫(yī)患關(guān)系、了解ERAS甲狀腺手術(shù)的過程、知曉手術(shù)可能的并發(fā)癥及處理、明白術(shù)后隨訪的注意事項等。

1.3.2麻醉 采用靜脈和吸入復(fù)合麻醉，推薦短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為麻醉用藥的首選，同時應(yīng)用應(yīng)用地塞米松或者止吐藥降低術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生，采用深氣管拔管、喉罩通氣麻醉讓麻醉蘇醒更平穩(wěn)。

1.3.3精細(xì)化的外科手術(shù)操作切口的設(shè)計 設(shè)計下頸部皮紋切口，根據(jù)患者體型和手術(shù)暴露的范圍決定皮膚的切口和長度[4-5]。傷口局部浸潤麻醉：利用腎上腺素和羅哌卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，有效地減少切口出血、減輕術(shù)后傷口疼痛。凝切雙極電凝應(yīng)用下的精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)：采用針式電刀、凝切雙極進(jìn)行精細(xì)化的甲狀腺被膜解剖，分離甲狀腺上極，分開凝切甲狀腺上極血管及分支，常規(guī)暴露保護(hù)喉上神經(jīng)，辨識上下甲狀旁腺并盡量保留甲狀旁腺周圍的脂肪囊及供應(yīng)血管；術(shù)腔內(nèi)均采用可吸收線結(jié)扎、縫合。功能保護(hù)的其他措施:手術(shù)放大鏡(2.5×)、神經(jīng)監(jiān)測及納米碳等的應(yīng)用更保護(hù)神經(jīng)、甲狀旁腺。切口縫合：采用5-0可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合(無需拆線)或者5～7-0血管線進(jìn)行間斷縫合(5～7天拆線)。

1.3.4術(shù)后早期活動和進(jìn)食 術(shù)后視患者情況進(jìn)行早期康復(fù)指導(dǎo)，建議術(shù)后采用平臥或30～45度半坐臥位，術(shù)后4 h如無明顯惡心嘔吐可飲水、床上翻身等活動，6 h可進(jìn)流食、在家屬陪護(hù)下床旁活動，但避免劇烈活動。

1.3.5緊急情況預(yù)防及隨訪 術(shù)前告知可能出現(xiàn)的術(shù)后情況，如出現(xiàn)應(yīng)及時告知情況緩解患者緊張情緒；出院時告知患者出院后2～3天復(fù)診觀察傷口及恢復(fù)情況，如外地患者建議在醫(yī)院附近休養(yǎng)；同時告知醫(yī)師辦公室及護(hù)士站聯(lián)系電話，建議患者加入患者交流的微信群等，讓患者在緊急情況下能夠在第一時間聯(lián)系到醫(yī)護(hù)人員獲得指導(dǎo)。

1.4 統(tǒng)計方法

利用SPSS 20.0數(shù)據(jù)包進(jìn)行入組患者的資料統(tǒng)計和分析，利用t檢驗、χ2檢驗對比組間差異。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料

入組169例患者，男50例，女119例，男女比例為1∶2.38,中位年齡為42歲(18～73歲)，基本情況見表1。

表1 患者基本情況

2.2 住院時間及相關(guān)因素

全組患者的中位住院時間4天(1～8天)，其中1天(24 h內(nèi)出入院，即日間手術(shù))8例；術(shù)后中位住院時間2天(1～4天)，術(shù)后住院時間和手術(shù)范圍及術(shù)后第一天體溫有關(guān)，一側(cè)腺葉切除和全切除的平均住院時間分別為1.74天和2.13天(P=0.01)，術(shù)后第一天體溫正常和升高的分別為1.77天和2.26天(P=0.004)，和性別、年齡、BMI、腫瘤大小、是否多灶、合并癥均不相關(guān)(表2)。多因素分析顯示延長術(shù)后住院時間的影響因素為甲狀腺全切除術(shù)和術(shù)后第1天體溫升高。

表2 住院時間相關(guān)項目

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

全組患者有1例出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)麻痹(0.6%)，3月后復(fù)查恢復(fù)正常，沒有出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)麻痹；3例皮下積液(1.8%)，局部傷口抽液處理，抽出液體5～10 mL，均無需打開傷口；1例術(shù)后出血(0.6%)，術(shù)后6 h后急診清創(chuàng)，可見頸前靜脈活動性出血，結(jié)扎后放置引流管，患者恢復(fù)良好。甲狀腺全切除56例患者有28例出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能低下(50.0%)，平均甲狀旁腺水平為8.13 pg/mL(1.45～14.37 pg/mL)，28例正常甲狀旁腺素水平為24.19 pg/mL(15.09～51.51 pg/mL),1月后28例旁腺功能水平低的患者僅2例仍舊較低(1.2%)，26例恢復(fù)正常，平均24.84 pg/mL(6.87～60.5 pg/mL)。1例患者術(shù)后死亡，患者合并慢性腎功能不全，術(shù)后6 h正常進(jìn)食并下床活動，術(shù)后20 h出現(xiàn)憋氣，漸加重，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后39 h考慮肺栓塞合并特殊感染引起休克、多器官衰竭死亡。

3 討 論

ERAS理念是由丹麥的Henrik Kehlet教授于1997年提出來的，他認(rèn)為除了手術(shù)和麻醉技術(shù)的失敗以外，術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵致病因素是手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)以及隨之而來的器官功能負(fù)荷增加。雖然沒有任何單一的技術(shù)或藥物方案已被證明可以消除術(shù)后發(fā)病率和死亡率，但多模式干預(yù)手段可能會使手術(shù)不良后遺癥減少，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并減少總費(fèi)用[1]。

對于ERAS的研究表明，應(yīng)用ERAS的理念能夠縮短住院時間2.5天，減少47%的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不增加患者的再入院和手術(shù)死亡風(fēng)險，甚至對于ERAS理念依從性越好，患者獲益越大[6-7]。本研究組從2018年3月開始對甲狀腺外科采用不放置引流的快速康復(fù)策略，同時制定快速康復(fù)的路徑，從患者評估、術(shù)前宣教、精細(xì)化手術(shù)操作、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等方面進(jìn)行規(guī)范化路徑管理，對連續(xù)1年入組的169例患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)患者的住院日期較傳統(tǒng)方法明顯縮短，特別是術(shù)后時間僅有2天(1～4天)，而且有8例患者進(jìn)行了日間手術(shù)(24 h內(nèi)出入院)，說明臨床上是安全可行的，這和國外日間手術(shù)的相關(guān)報道也是一致的[8-9]。

對于甲狀腺術(shù)后引流是否放置一直存在爭議，因為患者術(shù)后出血會導(dǎo)致患者氣道壓迫阻塞，嚴(yán)重的可能會窒息。特別是國內(nèi)的醫(yī)療形勢下，醫(yī)療安全是醫(yī)生首要考慮的問題，但從文獻(xiàn)報道來看甲狀腺術(shù)后不放置引流并不增加血腫、呼吸困難和傷口感染的發(fā)生率[8-9]。相反，術(shù)區(qū)的負(fù)壓引流將增加術(shù)區(qū)的引流量、延遲淋巴管的愈合時間、增加感染機(jī)會、延長住院時間、妨礙術(shù)后的早期活動等[10-12]，近期的Meta分析也證實了這一結(jié)論[13]。國內(nèi)于振坤教授也開展了相同的研究，結(jié)果顯示對于不伴有選擇性頸清掃的甲狀腺切除術(shù)，術(shù)腔大部分可不放置引流，同時能增加美容效果[14]。

對甲狀腺手術(shù)的主要擔(dān)心是術(shù)后致命性的大出血，本科室2002年至2014年的13 485例患者中發(fā)生術(shù)后出血比例為1.06%，其中7例致命性的大出血中僅僅有1例是發(fā)生于甲狀腺1 h后的出血，其余均是由術(shù)后感染造成[15]。國外的Meta分析也表明患者的出血時間在術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h的比例分別為41.7%、80.6%、88.0%、97.6%[16]。我們術(shù)后的平均中位時間為2天(1～4天)可完成對主要并發(fā)癥的觀察。發(fā)生的1例出血出現(xiàn)在術(shù)后6 h，傷口的局部腫脹伴隨患者頸部疼痛，也說明不放置引流時術(shù)后出血也是可以早期發(fā)現(xiàn)和處理的。

患者術(shù)后的觀察非常重要，國外開展日間手術(shù)后的觀察主要由社區(qū)醫(yī)師完成，我們根據(jù)我院情況建議患者在術(shù)后2～3日復(fù)查，觀察傷口有無腫脹等異常，更加保證患者的安全性。本組患者中的3例傷口積液在也在復(fù)診時得以及時處理，經(jīng)及時穿刺抽液后即可解決，我們也發(fā)現(xiàn)組織疏松或者頸部皮下脂肪多的患者更容易出現(xiàn)積液。本例患者有1例出現(xiàn)術(shù)后肺栓塞而死亡，雖然和手術(shù)及未放置引流關(guān)系并不大，但也提醒我們在入組患者時應(yīng)當(dāng)更嚴(yán)格篩選。

本組患者中甲狀腺全切除術(shù)后住院日長于一側(cè)腺葉切除術(shù)，主要原因是因為暫時的甲狀旁腺功能低下引起的低鈣血癥有關(guān)，50%的甲狀腺全切除患者術(shù)后PTH低于正常即暫時性的甲狀旁腺功能低下，這和我們既往總結(jié)的比例相近[17-18]，說明對于甲狀旁腺的血運(yùn)影響是存在的。雖然PTH低的患者不一定出現(xiàn)低鈣癥狀，但我們術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充鈣劑減少患者的手足麻木等癥狀及緊張情緒，這也符合ERAS的理念。本組患者在1月復(fù)查時有2例患者甲狀旁腺水平低于正常，可能和我們操作的常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃相關(guān)，由于下旁腺的位置不恒定，即使應(yīng)用納米碳負(fù)顯影保護(hù)仍有對供血血管的影響，我們在半年復(fù)查時將隨訪進(jìn)一步明確長期甲狀旁腺功能低下的比例。

采用精細(xì)化的被膜解剖技術(shù)[4-5]，配合神經(jīng)監(jiān)測等能夠較好的保護(hù)喉上、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，我們在臨床操作中常規(guī)暴露保護(hù)喉上神經(jīng)更加避免了神經(jīng)損傷。本組暫時性聲帶麻痹僅有1例，發(fā)生率低于文獻(xiàn)報道，精細(xì)化的操作更好的加速了患者恢復(fù)，也是甲狀腺ERAS的關(guān)鍵。

我們對出院患者都進(jìn)行密切隨訪和監(jiān)測，這在國外一般由家庭醫(yī)生及社區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，我們結(jié)合國內(nèi)實際情況，告知護(hù)士站的電話以備術(shù)后的緊急需要，特殊情況能夠讓患者得到第一時間獲得幫助；同時利用微信群等方式對患者進(jìn)行方便患者的交流。

總之，對不進(jìn)行側(cè)頸清掃的甲狀腺癌手術(shù)不放置引流是安全可行的，利用ERAS理念指導(dǎo)甲狀腺癌手術(shù)縮短了患者的住院時間、有利于患者術(shù)后盡早康復(fù)。在臨床實施時需要嚴(yán)格篩選患者，按照ERAS的各項要求，特別是手術(shù)務(wù)必采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，避免患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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