付國齊,朗明健,韓乾國,張智

611130 成都，成都市第五人民醫(yī)院/成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科

腫瘤和心血管疾病目前已成為世界范圍內(nèi)病死率最高兩大類疾病[1]，且兩者危險因素、遺傳代謝、炎癥因子等方面存在一些共性[2]。隨著腫瘤患者生存期的延長，癌癥幸存者的數(shù)量也在急劇增加，其中有很大部分是已經(jīng)合并或新發(fā)生心血管疾病的患者[3]。有研究顯示，癌癥幸存者的腫瘤狀態(tài)本身就是發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險因素[4]，而心血管疾病已成為癌癥幸存者死亡率和遠(yuǎn)期發(fā)病率的第二位原因[5-6]。這也使得腫瘤患者繼發(fā)心血管疾病成為了目前最新的研究領(lǐng)域。

冠狀動脈慢性完全閉塞病變(coronary chronic total occlusion,CTO)是冠心病常見的病變類型，約占全部冠狀動脈病變患者的15%～33%[7-8]。CTO具有較高的病死率和致殘率，影響患者預(yù)后生活質(zhì)量[9-10]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療CTO的主要方法之一，然而，對腫瘤合并CTO行PCI對改善患者的預(yù)后的相關(guān)研究鮮有報道。PCI開通CTO對合并腫瘤患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響需要進(jìn)一步探討，因此，本研究通過回顧性隊(duì)列研究方法，評價PCI治療對腫瘤合并CTO患者近期預(yù)后以及生活質(zhì)量的影響，以期為腫瘤合并冠心病的臨床早期防治工作提供相關(guān)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性連續(xù)納入2015年1月至2019年6月在成都市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行PCI治療的腫瘤合并CTO患者62例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～85歲；2)行冠狀動脈造影顯示至少有一支冠狀動脈存在CTO病變，并成功接受PCI治療；3)經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有心絞痛發(fā)作者；4)符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一定義具有腫瘤病史：入院前明確診斷為腫瘤，或行放療、化療治療，或病案出院診斷中有腫瘤類疾病的診斷；5)患者同意且自愿參加為期至少12個月的臨床隨訪，且患者預(yù)期壽命大于1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在嚴(yán)重心(左心室射血分?jǐn)?shù)<35%)、肺(腎小球?yàn)V過率<30%)功能不全者；2)嚴(yán)重急慢性感染、免疫系統(tǒng)疾病或其他重大疾病者；3)術(shù)前1個月內(nèi)出現(xiàn)出血性疾病(包括腦出血、消化道出血等)或被診斷為出血行體質(zhì)者；4)凝血功能障礙或患有其他禁用抗血小板治療或抗凝藥物治療的疾病者；5)接受過心臟移植患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集 記錄患者的一般資料及臨床資料，包括：年齡、性別、BMI、既往疾病史、CTO開通策略等。記錄所有患者入院時相關(guān)檢查指標(biāo)，包括心電圖檢查、心臟超聲、肝腎功、血脂、血糖等。記錄PCI治療的相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥情況，包括血管穿孔、夾層、血栓形成、心包填塞、腹膜后血腫、血腫并感染、心電圖改變、心律失常、急性心力衰竭、休克、死亡等。記錄住院期間不良心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE))的發(fā)生情況，包括心肌梗死(myocardial infarction,MI)、急性心力衰竭、心源性休克、靶血管再次血運(yùn)重建(target vessel revascularization,TVR)、死亡等。

1.2.2術(shù)后隨訪 采用門診或電話隨訪的方式，出院時囑患者定期返院復(fù)查超聲心動圖，并指導(dǎo)患者調(diào)整冠心病標(biāo)準(zhǔn)藥物方案，在出院后的第3、6、12個月進(jìn)行隨訪，并在第12個月返院進(jìn)行生活質(zhì)量評估。通過隨訪主要獲取CTO患者PCI手術(shù)后1年的MACE。終點(diǎn)事件分為：一級終點(diǎn)事件和二級終點(diǎn)事件，一級終點(diǎn)事件包括全死因死亡、非致死性MI和TVR，二級終點(diǎn)事件包括因急性心力衰竭發(fā)作、心絞痛發(fā)作而再次入院。采用總生存期(overall survival, OS)描述患者術(shù)后一級終點(diǎn)事件和二級終點(diǎn)事件發(fā)生所經(jīng)歷的時間。

1.2.3量表評估 在手術(shù)治療前及術(shù)后12個月時分別采用西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire,SAQ)評估CTO患者的生活質(zhì)量。SAQ量表包含19個條目分屬于5個維度，即軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意情況和對疾病認(rèn)知情況。采用1～5分賦分制，對每個條目得分相加得到SAQ總分的粗分，并按照轉(zhuǎn)換公式計(jì)算得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分=(粗分-最低分)/(最高分-最低分) ×100，評分越高代表患者的生活質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述。采用Kaplan-Meier計(jì)算生存率，采用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析PCI術(shù)后影響腫瘤合并CTO患者近期預(yù)后的相關(guān)危險因素。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料、臨床特征及治療情況

本研究共納入符合條件的行PCI治療的腫瘤合并CTO患者62例，其中男性55例(88.7%)、女性7例(11.3%)，年齡44～85歲，平均年齡(69.1±6.9)歲；患者詳細(xì)臨床基線資料見表1。

表1 行PCI治療的腫瘤合并CTO患者的臨床基線資料

2.2 腫瘤合并CTO患者PCI開通手術(shù)前后生活質(zhì)量改善情況比較

分別在治療前和治療后12個月對患者采用SAQ量表進(jìn)行生活質(zhì)量評估，結(jié)果顯示，CTO患者經(jīng)PCI開通后其軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率和治療滿意情況均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；對疾病認(rèn)知情況在治療前后未見明顯差異(P>0.05)(表2)。

表2 合并腫瘤CTO患者PCI開通手術(shù)前后生活質(zhì)量比較分)

2.3 隨訪結(jié)果

全部患者隨訪12～38個月，平均(18.5±3.6)個月，隨訪期間失訪6例，隨訪完成率90.3%(56/62)、失訪率9.7%，隨訪期間，一級終點(diǎn)事件發(fā)生率為8.1%(5/62)，二級終點(diǎn)事件發(fā)生率為9.7%(6/62)，MACE的發(fā)生率為17.7%(11/62)(表3)。

表3 全部患者終點(diǎn)事件構(gòu)成情況

2.4 PCI術(shù)后影響腫瘤合并CTO患者近期預(yù)后的COX回歸分析

將患者一般資料、臨床特征、術(shù)中不良事件等因素作為自變量納入Cox比例風(fēng)險比例模型進(jìn)行單因素及多因素生存分析，Cox單因素回歸分析顯示，性別(男性)、年齡(70～85歲)、MI病史、術(shù)中不良事件為影響患者生存時間的可能危險因素，采用前進(jìn)法Cox多因素回歸分析顯示：最終的影響因素為性別(男性)、年齡(70～85歲)、術(shù)中不良事件，具體結(jié)果見表4。

表4 PCI術(shù)后影響腫瘤合并CTO患者近期預(yù)后的COX回歸分析

3 討 論

CTO是臨床上常見的復(fù)雜冠狀動脈病變，是一類發(fā)病率、病死率和致殘率均較高的疾病[11-12]。隨著腫瘤篩查的普及，放化療、靶向治療及各種支持治療手段和技術(shù)的進(jìn)展，罹患腫瘤的癌癥幸存者在日益增多[13]。絕大部分的癌癥幸存者都存在傳統(tǒng)心血管病的危險因素，如高齡、肥胖、缺乏體育鍛煉、糖尿病、高血壓病等，這些危險因素增加患者冠心病發(fā)病風(fēng)險的同時，又增加了腫瘤患者近期和遠(yuǎn)期病死率[14]。目前藥物治療和PCI治療是CTO治療的主要手段[15-16]。而腫瘤患者這一特殊群體的PCI介入治療，不僅需在術(shù)前進(jìn)行有效預(yù)測并規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，同時還需要結(jié)合患者的預(yù)期生存時間來對手術(shù)的必須要進(jìn)行評估，以及PCI開通CTO對腫瘤患者的預(yù)后及生活質(zhì)量的影響還需要進(jìn)一步探討。

PCI治療CTO仍然是目前冠狀動脈介入治療領(lǐng)域的難點(diǎn)之一，日本學(xué)者通過隨訪研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，對CTO患者行PCI治療可有效緩解其心絞痛癥狀的發(fā)生，左心室功能改善明顯，顯著提高中遠(yuǎn)期生存率。本組研究資料對62例腫瘤合并CTO患者成功施行PCI手術(shù)，隨訪成功率為90.3%(56/62)。隨訪期間，一級終點(diǎn)事件發(fā)生率為8.1%(5/62)，二級終點(diǎn)事件發(fā)生率為9.7%(6/62)，一級終點(diǎn)事件和二級終點(diǎn)事件，一級終點(diǎn)事件包括全死因死亡、非致死性MI和TVR，二級終點(diǎn)事件包括因急性心力衰竭發(fā)作、心絞痛發(fā)作而再次入院。MACE的發(fā)生率為17.7%(11/62)。Dautov等[19]對470例CTO患者接受PCI治療后1年內(nèi)的主要不良心臟事件(包括死亡、MI和TVR)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)一級心血管不良事件的發(fā)生率為4.6%。Galassi等[20]對歐洲44個注冊中心的1 582例CTO患者行逆向PCI治療，發(fā)現(xiàn)心源性死亡、MI、中風(fēng)和進(jìn)一步血運(yùn)重建等不良心臟事件的發(fā)生率為5.4%。上述研究結(jié)果與本次研究結(jié)果相似。提示CTO患者行PCI治療可以提高患者的長期預(yù)后，降低不良心臟事件的發(fā)生風(fēng)險。

有國外研究指出[21]，PCI成功開通閉塞血管后，CTO患者可能對未來發(fā)生急性心臟綜合征(acute cardiac syndromes,ACS)具有更強(qiáng)的耐受性，并且對合并有缺血性心血管疾病的患者其發(fā)生惡性心率失常的風(fēng)險更低。也有研究證實(shí)[22]，CTO患者成功開通閉塞血管后，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，并降低行冠脈旁路移植術(shù)的可能性。本研究分別對治療前和PCI成功開通CTO后12個月后的CTO患者采用SAQ量表進(jìn)行生活質(zhì)量評估，結(jié)果顯示，在成功開通CTO后患者的軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率均有非常明顯的改善，同時患者對治療滿意情況也有明顯提升。進(jìn)一步對腫瘤合并CTO患者PCI術(shù)后1年預(yù)后的多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析結(jié)果顯示：性別為男性(HR=3.040)、年齡70～85歲(HR=2.677)、術(shù)中不良事件(HR=2.434)是其術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素。男性、高齡且術(shù)中有不良事件發(fā)生是CTO患者預(yù)后不良的獨(dú)立高危因素；70～85歲的高齡患者往往伴有多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力水平較低，術(shù)前應(yīng)采取針對性的治療措施，以提高高齡患者的免疫力；術(shù)中有不良事件發(fā)生，對患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測作用，應(yīng)特別關(guān)注該類患者術(shù)后不良心臟事件的發(fā)生[23-24]。

綜上所述，在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，PCI手術(shù)能改善腫瘤合并CTO患者術(shù)后軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率等生活質(zhì)量。性別為男性、年齡70～85歲、術(shù)中不良事件是影響成功開通CTO患者1年的MACE總發(fā)生率的危險因素。本研究雖為單中心前瞻性隊(duì)列研究，但由于樣本量偏小，研究設(shè)計(jì)未嚴(yán)格控制各種偏倚。本研究的結(jié)論還有待進(jìn)一步多中心、大樣本的前瞻性研究加以佐證。

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