羅怡，羅福玲，胡麗，趙恒光

400016 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 皮膚科(羅怡、胡麗、趙恒光)，藥學(xué)部(羅福玲)

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma，BCC)為臨床常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，尤其好發(fā)于中老年患者的面部[1]。病因不詳，多認(rèn)為可能與長(zhǎng)期的日光暴露、慢性炎癥刺激或感染等因素有關(guān)[2]。BCC的診斷主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、皮膚鏡和組織病理檢查。手術(shù)切除是目前最主要的治療方式，但具有不易切盡，易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[3]，其它治療如5-氨基酮戊酸光動(dòng)力(aminolevulinic acid photodynamic treatment，ALA-PDT)、局部外用咪喹莫特乳膏等也可成為某些特殊情況下的選擇[4]。為進(jìn)一步了解BCC的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、診斷、治療選擇及預(yù)后等情況，現(xiàn)對(duì)本科室2014年1月至2018年9月收治的258例面部BCC患者進(jìn)行回顧性分析，以供臨床診治參考。

1 資料與方法

收集本科室2014年1月至2018年9月收治的面部BCC患者的一般資料、病程特征、診斷過(guò)程、治療方式及預(yù)后等情況進(jìn)行分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)病理檢查證實(shí)為BCC；2)此次為首次明確診斷；3)皮損位于面部(指前額發(fā)際線以下、雙耳屏以前、下頜緣以上的區(qū)域內(nèi))；4)具有較詳細(xì)的病史資料，能滿足本研究的分析所需。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往已確診后的復(fù)診者；2)既往曾治療后的復(fù)發(fā)者；3)經(jīng)臨床及病理診斷未能確診者；4)伴有其它特殊情況者(如嚴(yán)重的慢性繼發(fā)性感染等)。最終共納入統(tǒng)計(jì)研究的患者258例，共計(jì)266處皮損。隨訪方法包括院內(nèi)面訪和電話隨訪，對(duì)療效判斷的隨訪時(shí)間為首次治療后至少12個(gè)月。

采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布的采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用“例數(shù)(百分?jǐn)?shù)) ”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，符合卡方檢驗(yàn)條件的采用卡方檢驗(yàn)完成比較，不符合卡方檢驗(yàn)條件的采用確切概率法檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

2.1.1年齡與性別 全部258例患者的性別及就診時(shí)的年齡分布見(jiàn)表1。其中，61～70歲為就診年齡高峰段，其次為71～80歲和51～60歲兩個(gè)年齡段。60歲以上患者占74.4%。男女發(fā)病年齡的總體分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 258例BCC患者的年齡與性別分布特征

2.1.2職業(yè)性質(zhì) 為探討長(zhǎng)期日光暴露在BCC發(fā)生中的可能作用，將入選患者的工作性質(zhì)按戶內(nèi)及戶外進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)(表2)，結(jié)果表明BCC更易發(fā)生于長(zhǎng)期戶外工作者[5](戶外工作者占比57.4%)。但性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 患者的職業(yè)性質(zhì)分布

2.2 臨床資料

2.2.1部位分布 258例患者共確診BCC皮損266處，部位分布見(jiàn)表3。其中，曝光部位占68.8%。鼻部最易累及(34.6%，包括鼻背、鼻翼、鼻梁、鼻根等處)，其次是內(nèi)眥(19.5%)，再次是外眥區(qū)域(14.7%)， 表明BCC更易發(fā)生于日光暴露的面部突出部位，但性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 皮損分布部位的比較

全部患者中，97.3%(251例)的患者在就診時(shí)僅有1處皮損，2.3%(6例)的患者同時(shí)有2處皮損，0.4%(1例)患者同時(shí)存在3處皮損，但未發(fā)現(xiàn)有同時(shí)>3處者(表4)。

表4 患者皮損數(shù)目的比較

2.2.2腫瘤性質(zhì) 根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理特征，將腫瘤分為潰瘍型、淺表型、結(jié)節(jié)型、硬斑型、色素型等多種類型[6]。其中潰瘍型最常見(jiàn)(28.2%)，其次為結(jié)節(jié)型(24.1%)，其它各型(包括難以歸類者，20.7%)、色素型(11.7%)、淺表型(9.4%)和硬斑型(6.0%)。各型分布見(jiàn)表5，性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 腫瘤性質(zhì)統(tǒng)計(jì)分析

2.2.3腫瘤病程 在全部258例患者的266處皮損中，僅有84例患者的86處皮損能被較準(zhǔn)確地回憶出從最初發(fā)現(xiàn)到就診時(shí)之間的時(shí)間(本研究中，我們定義為腫瘤病程)。該86處皮損的病程分布見(jiàn)表6，平均病程(22.7±6.9)個(gè)月。其中，女性患者的平均病程顯著短于男性(χ2=12.94，P<0.05)。

表6 患者腫瘤病程的比較分析

2.3 診斷分析

2.3.1確診前就診次數(shù) 全部患者的266處皮損中，89.8%為針對(duì)目標(biāo)皮損的首次就醫(yī)，即初診即確診，7.5%為第2次就醫(yī)(包括第一次診斷為非BCC疾病的再次就醫(yī)，但不包括既往已確診為BCC而再次復(fù)診者)；2.6%為第3次及以上就診(包括前兩次或以上診斷為非BCC的再次就醫(yī)，但不包括既往已曾確診而再次復(fù)診者)?；颊叽_診前的就診次數(shù)分布見(jiàn)表7。其中，女性初診的即時(shí)診斷正確率顯著高于男性(χ2=10.98，P<0.05)。

表7 患者確診前的就診次數(shù)

2.3.2皮膚鏡診斷正確率 在全部258例患者的266處皮損中，有34.5%(89例)患者的90處皮損同時(shí)經(jīng)過(guò)皮膚鏡和組織病理檢查(流程均為先經(jīng)門診醫(yī)師臨床診斷，然后行皮膚鏡檢查，再行皮膚活檢，組織病理確診)。以組織病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，皮膚鏡與組織病理結(jié)果符合率為78.9%。但皮膚鏡的誤(漏)診率(21.1%)仍不容忽視。

2.3.3臨床-皮膚鏡-組織病理診斷符合率 將門診醫(yī)生的臨床診斷、皮膚鏡診斷及最終的組織病理診斷結(jié)果進(jìn)行三者對(duì)比分析(僅納入同時(shí)進(jìn)行了臨床診斷、皮膚鏡診斷及組織病理診斷者，仍以組織病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)[7])，三者之間的診斷符合率見(jiàn)表8。在全部納入統(tǒng)計(jì)的89例患者的90處皮損中，僅88.9%的臨床診斷與最終的組織病理診斷相符合，而三者同時(shí)診斷符合率僅62.2%。

表8 臨床-皮膚鏡-組織病理診斷符合率分析

2.4 治療分析

2.4.1治療手段 當(dāng)前，BCC常用的治療方式有手術(shù)切除、ALA-PDT治療和外用咪喹莫特乳膏等[8]。本研究中，全部266處皮損所采取的治療手段見(jiàn)表9。其中，手術(shù)仍是最主要的治療方式(91.0%，242處)，非手術(shù)的原因主要為高齡、基礎(chǔ)情況欠佳、部位特殊(如眼瞼)及擔(dān)心術(shù)后瘢痕影響外觀者。在手術(shù)患者中，76.0%(202處)為采用單一手術(shù)治療，7.0%(19處)術(shù)后繼續(xù)采用了光動(dòng)力治療，3.1%(8處)術(shù)后繼續(xù)使用了咪喹莫特乳膏，而4.9%(13處)術(shù)后同時(shí)使用了光動(dòng)力和咪喹莫特乳膏。其中，光動(dòng)力和(或)咪喹莫特乳膏聯(lián)合應(yīng)用的原因?yàn)榛颊吒啐g、皮損部位特殊(如唇緣、鼻緣)、浸潤(rùn)深度較深，或過(guò)分擔(dān)心復(fù)發(fā)而要求主動(dòng)繼續(xù)鞏固治療者。

表9 患者的治療方式分析

2.4.2手術(shù)方式 在采用手術(shù)切除的全部242處皮損中，僅7.4%(18處)是直接切除后縫合，86.4%(209處)使用了鄰位皮瓣，6.2%(15處)采用了游離皮片修復(fù)(如腹部或大腿皮片)。其中，直接縫合者，皮損多位于頰、唇、下頜等相對(duì)較寬松的部位，且皮損本身面積較??；采用鄰位皮瓣者，多因皮損相對(duì)較大，且位于鼻唇溝、內(nèi)外眥、額等部位，皮損處的皮膚組織緊張，但周緣有充足供皮區(qū)；而采用游離皮片者，多因皮損位于鼻尖、鼻翼等部位，皮損處組織極其緊張，且周邊也無(wú)充足供皮區(qū)。

在209處鄰位皮瓣中，菱形或改良菱形皮瓣使用最多(128處,61.2%)，旋轉(zhuǎn)皮瓣次之(19處,9.1%)，再次為交叉皮瓣(17處,8.1%)、推進(jìn)皮瓣(12處,5.7%)、風(fēng)箏皮瓣(10處,4.8%)和雙側(cè)滑行皮瓣(H瓣)(8處，3.8%)。其他皮瓣共15例，占7.2%。

2.4.3一次性治愈率 所有經(jīng)治療的患者中，有137例患者的140處皮損完成了術(shù)后至少12個(gè)月的隨訪。其中，在97例完成隨訪的單純手術(shù)切除患者中，一次性治愈率達(dá)93.8%。29例手術(shù)后聯(lián)合光動(dòng)力和(或)咪喹莫特治療的患者中，復(fù)發(fā)率為24.1%。14例單用光動(dòng)力和(或)咪喹莫特治療的患者中，復(fù)發(fā)率為42.9%，均明顯高于單用手術(shù)治療者。

2.4.4手術(shù)邊界經(jīng)驗(yàn)性判斷的準(zhǔn)確率 基于臨床操作的可行性，本科室手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前均根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)按距瘤體邊緣0.3～0.5 cm進(jìn)行手術(shù)邊界設(shè)計(jì)。切除瘤體后，立即取3、6、9、12點(diǎn)位置及基底部組織送術(shù)中冰凍檢查(本研究中定義為術(shù)中多點(diǎn)冰凍檢查)，以確定腫瘤邊界是否切除干凈[9]。其中，有21處皮損在術(shù)中多點(diǎn)冰凍同時(shí)行Mohs顯微描記檢查，以對(duì)比二者之間的判斷符合率。結(jié)果表明，基于這種經(jīng)驗(yàn)性的術(shù)前手術(shù)邊界確定與多點(diǎn)冰凍檢查的切凈符合率為86.8%(表10)。在同時(shí)進(jìn)行了多點(diǎn)冰凍與Mohs檢查的患者中，二者符合率為85.7%(表10)。

表10 經(jīng)驗(yàn)性邊界切除-多點(diǎn)冰凍-Mohs顯微描記檢查所示的腫瘤一次性切凈符合率分析

3 討 論

BCC為臨床常見(jiàn)的惡性皮膚腫瘤，尤其好發(fā)于中老年患者的面部。其病因不清，發(fā)展緩慢，以及早期無(wú)痛無(wú)癢等特點(diǎn)，早期多易被忽視。目前BBC的診斷上，主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、皮膚鏡和組織病理檢查。治療以完整手術(shù)切除為主。因此，對(duì)面部BCC的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷流程、治療方式及預(yù)后等進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)其臨床診治具有重要參考價(jià)值。

長(zhǎng)期日光暴露一直被認(rèn)為是BCC發(fā)生的主要誘因[10-11]。本研究也證實(shí)BCC更常發(fā)生于鼻尖、鼻翼、額部等面部相對(duì)較突出的區(qū)域，再次印證了該學(xué)說(shuō)[12-13]。而在患者的就診經(jīng)歷中，從首次發(fā)現(xiàn)皮損到就診之間的平均病程長(zhǎng)達(dá)(22.7±6.9)個(gè)月，也再次表明：1)BCC早期癥狀隱匿，不易引起患者重視，導(dǎo)致腫瘤病程較長(zhǎng)；2)BCC進(jìn)展緩慢，可在相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持一種“惰性”狀態(tài)，而不同于其它惡性皮膚腫瘤(如鱗狀細(xì)胞癌或惡性黑色素瘤)；3)BCC對(duì)周圍組織的破壞性相對(duì)較小，不易導(dǎo)致鄰近器官的功能損害，而更少引起患者的早期重視[14]。

診斷過(guò)程中，臨床醫(yī)生的直觀經(jīng)驗(yàn)仍是診斷BCC的主要依據(jù)，但基于醫(yī)生之間的水平差異，誤(漏)診發(fā)生率并不低(本次統(tǒng)計(jì)中，臨床診斷-病理診斷符合率僅為88.9%)，如被誤診為脂溢性角化、色素痣或無(wú)色素痣、表皮樣囊腫乃至汗管瘤等[15]。在皮膚鏡診斷技術(shù)推廣后，許多醫(yī)院配備了專業(yè)的皮膚鏡設(shè)備和皮膚影像學(xué)診斷醫(yī)師，許多醫(yī)生也將皮膚鏡作為臨床目測(cè)診斷后的輔助診斷工具。但本研究表明，不可過(guò)度依賴皮膚鏡(誤診或漏診率21.1%)，尤其是在使用的早期，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足的情況下；我們建議僅將皮膚鏡作為一種輔助診斷工具，組織病理檢查仍是BCC及其它一些良、惡性皮膚腫瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)[16]！

在治療選擇中，盡管近年來(lái)已有多種新型治療手段被推薦(如ALA-PDT治療和外用咪喹莫特乳膏等)[17]，但手術(shù)仍是首選治療方法，原因在于：1)BCC通常面積不大，鄰近組織浸潤(rùn)少，邊界相對(duì)清晰，手術(shù)易于完整切除；2)BCC極少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般也無(wú)需放化療等輔助治療；3)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，預(yù)后好，患者也易于接受。但對(duì)于個(gè)別皮損面積大、浸潤(rùn)較深，或因患者個(gè)人條件限制而無(wú)法徹底切除者，也可單用或術(shù)后加用光動(dòng)力或咪喹莫特等治療。本研究中，單用光動(dòng)力和(或)咪喹莫特治療的患者復(fù)發(fā)率高于單用手術(shù)治療患者的原因可能在于：1)術(shù)后聯(lián)合用藥患者多本身病情更重，腫瘤浸潤(rùn)更深或面積更廣；2)非手術(shù)治療患者多因?yàn)槟挲g太大或基礎(chǔ)情況太差而不得已采用非手術(shù)治療。故并不能借此否定光動(dòng)力和(或)聯(lián)合咪喹莫特在BCC治療中的有益作用。手術(shù)切除時(shí)，手術(shù)醫(yī)生必須先依靠經(jīng)驗(yàn)判斷皮損切除的邊界(包括廣度和深度)，切除主要瘤體組織后，再選取周邊的“正常組織”送檢，確定是否已切除干凈。因此，術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性邊界判定是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。恰到好處的邊界設(shè)計(jì)，既能保證切除徹底，又能有效減少正常組織的浪費(fèi)。參考國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)診療依據(jù)[18-20]，我們?cè)谂R床實(shí)踐中，通常經(jīng)驗(yàn)性地把面部BCC的切除邊界確定為肉眼可見(jiàn)浸潤(rùn)邊界以外0.3～0.5 cm(實(shí)際操作時(shí)，視腫瘤的具體類型和周圍組織的破壞情況予以調(diào)整)，結(jié)果表明：1)該0.3～0.5 cm的邊界對(duì)多數(shù)情況的面部BCC是適用的，但并非總是準(zhǔn)確；2)經(jīng)驗(yàn)性切除后，結(jié)合多點(diǎn)冰凍或Mohs檢查有利于進(jìn)一步明確皮損切除的徹底性[21]；3)Mohs的精確性顯然優(yōu)于術(shù)中多點(diǎn)冰凍，但因受各單位具體條件的限制，尚無(wú)法常規(guī)開(kāi)展[22]。

綜上所述，面部BCC是一種較常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，診斷與治療雖并不十分困難，但追求更好的診治策略，有助于提高診斷率和治愈率。本研究可以幫助臨床醫(yī)生在一定程度上重新認(rèn)識(shí)有關(guān)面部BCC的一些重要臨床問(wèn)題，有助于綜合診治能力的提高。如：如何在臨床工作中更早發(fā)現(xiàn)和診斷BCC？如何綜合運(yùn)用皮膚鏡和組織病理檢查對(duì)可疑的患者進(jìn)行更快速更準(zhǔn)確的診斷？如何對(duì)已確診的BCC患者綜合選擇最優(yōu)治療方案？等等。本研究的局限性在于：1)僅是本科室單中心的資料回顧性研究，結(jié)果受本中心醫(yī)生及相關(guān)人員的技術(shù)水平影響；2)納入的樣本數(shù)量有限，仍需更大樣本量病例對(duì)本結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證；3)部分臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)有待進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。

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