陳玄之 苗曉晴 黃文婕

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

裂孔源性視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜脫離中最常見的類型，其發(fā)病機(jī)制主要是視網(wǎng)膜裂孔形成后，在牽拉力的影響下，液化的玻璃體進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下，使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層分離所致，多需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。顯微外路手術(shù)不同于傳統(tǒng)外路手術(shù)的間接眼底鏡定位裂孔位置的方法，是通過手術(shù)顯微鏡對(duì)視網(wǎng)膜變性區(qū)及視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行定位，在顯微鏡直視下進(jìn)行視網(wǎng)膜下放液、冷凝、鞏膜外環(huán)扎、硅膠墊壓等使視網(wǎng)膜復(fù)位[1]，具有準(zhǔn)確定位裂孔位置、避免小裂孔遺漏及精準(zhǔn)控制冷凝反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的特點(diǎn)是置入23G套管，通過插入23G眼內(nèi)光導(dǎo)纖維詳細(xì)檢查全周視網(wǎng)膜，觀察視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜變性區(qū)冷凝過程，再在手術(shù)顯微鏡下完成鞏膜外環(huán)扎、硅膠墊壓等過程的手術(shù)。為對(duì)比兩種手術(shù)方式對(duì)裂孔源性視網(wǎng)膜脫離患者的臨床治療效果，現(xiàn)對(duì)2015年1月至2016年12月我院眼科收治的由同一手術(shù)者完成的46例行非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)和40例行顯微外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的裂孔源性視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月我院眼科收治的由同一手術(shù)者完成的86例接受手術(shù)治療的裂孔源性視網(wǎng)膜脫離患者（86只眼）。根據(jù)治療方法的不同將患者分為廣角組（46例，46只眼）與顯微組（40例，40只眼）。兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前檢查患者的裸眼視力、矯正視力、裂隙燈、非接觸眼壓并通過三面鏡確定視網(wǎng)膜裂孔的位置、大小、個(gè)數(shù)等，同時(shí)對(duì)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變分級(jí)，分級(jí)不超過C1級(jí)。術(shù)前三面鏡定位裂孔可以方便確定術(shù)中硅膠填壓的位置，裂孔定位原則是靜態(tài)下梯面鏡到的裂孔，距離角膜緣13～17 mm，長方鏡則為10～15 mm，舌面鏡9～10 mm[2]。

1.2.2 手術(shù)方式選擇 根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果選擇手術(shù)方式。選擇硅壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)：①變性區(qū)和萎縮孔位于多個(gè)象限；②睫狀上皮裂孔、無后瓣翻轉(zhuǎn)巨大裂孔；③位于4～8點(diǎn)≥2 DD馬蹄孔。選擇單純硅壓的標(biāo)準(zhǔn)：①單個(gè)馬蹄形裂孔≤3 DD；②縮性裂孔；③萎縮性圓孔位于2個(gè)不同象限。

1.2.3 手術(shù)過程 顯微外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)基本過程：通過放視網(wǎng)膜下液或前房放液軟化眼球，顯微鏡直視下定位視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)，在顯微鏡直視下完成冷凝，硅膠墊壓，過濾空氣注入等手術(shù)過程。非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)基本過程：避開視網(wǎng)膜裂孔的象限，距離角鞏膜緣3.5 mm處置入23G套管，利用23G眼內(nèi)光導(dǎo)纖維的照明檢查全周視網(wǎng)膜，定位視網(wǎng)膜裂孔及觀察視網(wǎng)膜變性區(qū)冷凝過程，冷凝完畢插入套管塞。在手術(shù)顯微鏡下縫合硅膠帶，確認(rèn)加壓嵴與裂孔的位置，術(shù)畢根據(jù)眼內(nèi)壓情況確定是否向玻璃體腔內(nèi)注入無菌空氣。術(shù)后眼部滴用含皮質(zhì)激素滴眼劑或非甾體抗感染類滴眼劑，并定期散瞳觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況、裂孔閉合情況，以及裂孔和加壓嵴的位置關(guān)系，監(jiān)測(cè)眼壓變化，必要時(shí)補(bǔ)充視網(wǎng)膜光凝及眼內(nèi)注氣處理，所有患者均隨訪6個(gè)月～3年。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后視網(wǎng)膜裂孔封閉率及一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率、冷凝反應(yīng)分級(jí)情況（Ⅰ級(jí)冷凝反應(yīng)為色素上皮層發(fā)白，Ⅱ級(jí)冷凝反應(yīng)為視網(wǎng)膜外層發(fā)白，Ⅲ級(jí)冷凝反應(yīng)為內(nèi)層視網(wǎng)膜變白）、手術(shù)前后視力情況、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS20.0軟件包對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理與分析，計(jì)數(shù)資料（包括手術(shù)方式、視網(wǎng)膜裂孔封閉情況、一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率、并發(fā)癥發(fā)生情況等）采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，單向等級(jí)計(jì)數(shù)資料（包括冷凝反應(yīng)分級(jí)、視力情況等）采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較運(yùn)用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)方式、視網(wǎng)膜裂孔封閉率及一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率的比較 兩組患者的手術(shù)方式、視網(wǎng)膜裂孔封閉率和一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)方式、視網(wǎng)膜裂孔封閉情況及一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者冷凝反應(yīng)分級(jí)情況的比較 兩組患者冷凝反應(yīng)分級(jí)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后視力情況的比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后視力情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。顯微組患者術(shù)前、術(shù)后視力情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；廣角組患者術(shù)后視力情況較術(shù)前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。圖1為同一患者術(shù)前、術(shù)后眼底彩照。

表3 兩組患者冷凝反應(yīng)分級(jí)情況的比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后視力情況的比較[n（%）]

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后眼底彩照（左圖為術(shù)前，右圖為術(shù)后）

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 廣角組患者有2例發(fā)生放液口周圍網(wǎng)膜小片出血，1例發(fā)生后極部下方視網(wǎng)膜下出血，并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%。顯微組患者有2例發(fā)生放液口周圍網(wǎng)膜小片出血，2例發(fā)生下方玻璃體積血，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.143，P＞0.05)。

3 討論

23G玻璃體切割手術(shù)因細(xì)小的鞏膜穿刺口以及眼內(nèi)光導(dǎo)纖維并不會(huì)對(duì)玻璃體內(nèi)環(huán)境造成過多的擾動(dòng)，手術(shù)后局部炎性反應(yīng)輕微，利用該優(yōu)點(diǎn)再結(jié)合廣角輔助觀察系統(tǒng)可在術(shù)中提供正立、清晰、范圍更廣的全視網(wǎng)膜手術(shù)視野，可精確定位視網(wǎng)膜裂孔，術(shù)中準(zhǔn)確的裂孔定位硅壓，冷凝適度，術(shù)中眼壓控制合理，減少因眼壓過低導(dǎo)致的并發(fā)癥。顯微外路手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、易學(xué)，具有成像為正像、冷凝過程清晰、術(shù)中裂孔定位準(zhǔn)確、避免小裂孔遺漏、放大倍率高等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定的爭(zhēng)議，如為能良好的頂壓眼球觀察裂孔，需通過視網(wǎng)膜下放液或前房穿刺軟化眼球來實(shí)現(xiàn)，而較低的眼內(nèi)壓可能增加脈絡(luò)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法的手術(shù)方式選擇、裂孔封閉率、冷凝反應(yīng)分級(jí)情況和一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種治療方法治療裂孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)效果相近。廣角組患者術(shù)后的視力情況較術(shù)前有所改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；廣角組術(shù)后視力≥0.05的患者比例明顯高于顯微組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因可能為在廣角觀察系統(tǒng)下行視網(wǎng)膜脫離的外路手術(shù)可精確定位視網(wǎng)膜裂孔，術(shù)中準(zhǔn)確的裂孔定位硅壓，在冷凝時(shí)明確地觀察到脈絡(luò)膜顏色變化而做到冷凝適度[3]，術(shù)中眼壓控制合理，不容易遺漏周邊裂孔[4]，術(shù)后視網(wǎng)膜下液吸收快，網(wǎng)膜較早復(fù)位[5]等。

目前，非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)也存在一定的爭(zhēng)議：需要熟練掌握玻璃體手術(shù)技巧，學(xué)習(xí)曲線較長，不熟練的手術(shù)者可能出現(xiàn)術(shù)中操作導(dǎo)致晶狀體、視網(wǎng)膜等醫(yī)源性損傷[6]；光導(dǎo)纖維進(jìn)入玻璃體腔，增加眼內(nèi)炎[7-8]的風(fēng)險(xiǎn)；穿刺口處理不當(dāng)可導(dǎo)致前段玻璃體增殖性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生[9-10]。此外，非接觸廣角觀察系統(tǒng)設(shè)備費(fèi)用較為昂貴，也限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。因此術(shù)前對(duì)患者年齡、裂孔數(shù)量、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、變性區(qū)大小及位置、多個(gè)裂孔位置、裂孔大小、視網(wǎng)膜下液量等進(jìn)行更好地評(píng)估，以便更好地選擇手術(shù)方式，提高手術(shù)成功率。本研究手術(shù)例數(shù)相對(duì)較少，有待更多病例的收集及研究，進(jìn)一步評(píng)估兩種手術(shù)方式療效及安全性。

綜上所述，非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)與顯微外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療裂孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)效果相近，非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)在改善患者視力方面略有優(yōu)勢(shì)。