蘭峻斌 高毅哲 高木火 陳倫華 吳藝根 許勝水 李占清 段明科*

（1 廈門市海滄醫(yī)院胸外科，福建 廈門 361020；2 廈門學(xué)醫(yī)院附屬第二醫(yī)院胸心外科，福建 廈門 361020）

由于抗生素、免疫抑制劑、化療藥物、激素在臨床的應(yīng)用逐漸增多，肺曲菌球的發(fā)病率亦有升高趨勢。一旦曲菌球形成，抗真菌治療幾乎無效，此時(shí)經(jīng)外科手術(shù)切除病灶是治療肺曲霉球的有效方法之一[1]。但是由于無論是單純型還是復(fù)雜型外科手術(shù)切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高，因此當(dāng)前對于手術(shù)治療肺曲菌球仍存在爭議[2-3]。本研究通過總結(jié)分析經(jīng)外科手術(shù)治療的39例肺曲菌球患者的臨床資料，以提高對該病的診斷、手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥防治的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年1月至2017年12月于廈門學(xué)醫(yī)院附屬第二醫(yī)院胸心外科接受手術(shù)治療的39例肺曲菌球患者的臨床資料。其中，男28例，女11例；年齡21～69歲，中位年齡42歲；病程1個(gè)月～10年，中位時(shí)間9個(gè)月?？人浴⒖┭獮楸静〉闹饕R床表現(xiàn)，其中反復(fù)咳嗽、咳痰32例（82.05%）。31例（79.49%）有不同程度的咯血：其中少量咯血（＜100 mL）5例，中量咯血（100～300 mL）18例，大量咯血（每日＞300 mL或500 mL）8例。病灶直徑為2.5～15.0 cm，平均（6.5±4.3）cm。根據(jù)Belcher和Pulmmer[4]提出的分型，將本組39例肺曲菌球患者分為單純型（SA組）14例，復(fù)雜型（CA組）25例。臨床上肺曲菌球A多繼發(fā)于慢性、空洞性肺部感染性病變，本組繼發(fā)于肺結(jié)核空洞21例，結(jié)核性肺毀損7例，多囊肺7例，炎性肉芽腫2例，慢性肺膿腫1例，肺結(jié)核合并多囊肺1例。病變位于右肺多于左肺，上葉多于下葉，見表1。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 所有病例術(shù)前均常規(guī)行胸部X線片及CT檢查，其中29例具有典型的影像學(xué)表現(xiàn)：肺部空洞內(nèi)有邊緣清楚的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀病灶影，周邊可見“新月形”低密度透亮區(qū)，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)影未見強(qiáng)化，且結(jié)節(jié)影可隨體位改變而變動(dòng)（圖1），其中1例多發(fā)空洞病變中形成多發(fā)曲菌球。9例表現(xiàn)為厚壁空洞內(nèi)不規(guī)則的結(jié)節(jié)影，1例表現(xiàn)為肺部炎癥并多發(fā)肺膿腫形成，較大空洞灶內(nèi)混雜密度增高影。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 痰培養(yǎng)結(jié)果顯示抗酸桿菌陽性5例，真菌陽性2例，經(jīng)內(nèi)科穿刺活檢病理證實(shí)肺曲菌病4例。

1.2.3 纖維支氣管鏡檢查 本組有明確肺結(jié)核病史28例，術(shù)前均常規(guī)行纖維氣管鏡檢查，其中支氣管黏膜充血水腫5例，病灶所累及支氣管黏膜光滑23例，病理檢查均未見支氣管黏膜結(jié)核。

表1 39例肺曲菌球患者的病變部位

圖1 CT掃描下的肺曲菌球病新月形低密度影

1.2.4 手術(shù)方法 常規(guī)采用雙腔氣管內(nèi)插管靜吸、復(fù)合麻醉。取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，采用后外側(cè)切口，經(jīng)第5、6肋間進(jìn)胸，根據(jù)病變部位、合并肺部基礎(chǔ)病變情況實(shí)施病變肺葉切除術(shù)、復(fù)合肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)。有11例單純性肺曲菌球患者采用胸腔鏡下微創(chuàng)肺葉切除手術(shù)治療。對于合并咯血者，術(shù)前予以抗感染、止血、糾正貧血的治療；對于以往有肺結(jié)核病史者，抗結(jié)核治療2周后予以手術(shù)治療；對于確定為活動(dòng)性結(jié)核者，則予以四聯(lián)抗結(jié)核治療3個(gè)月以上；對于大咯血、內(nèi)科治療無效者，則需行急診手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的外科手術(shù)結(jié)果，評估患者的術(shù)中失血量、出血量及病理結(jié)果，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。術(shù)中失血量、出血量等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；病理結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法表示示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 39例肺曲菌球外科手術(shù)結(jié)果 28例行肺葉切除術(shù)，復(fù)合肺葉切除術(shù)6例（肺葉+肺段切除3例，右肺上+中葉切除3例），全肺切除術(shù)4例。1例右上肺慢性肺膿腫合并肺曲菌球患者因炎性粘連，術(shù)中無法分離至肺門，胸膜腔閉鎖，故從膿腔前壁打開，行肺曲菌球病灶清除+膿腔引流術(shù)。術(shù)中失血量為50～2600 mL，其中＞800 mL者8例，均發(fā)生在CA組。兩組患者術(shù)中出血量，SA組為（357±72）mL，CA組為（780±475）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 39例術(shù)后病理結(jié)果 39例患者均符合肺曲菌球的診斷標(biāo)準(zhǔn)，剖開標(biāo)本可見空洞內(nèi)壁光滑，并見典型的黃灰色曲菌球體（圖2）。無手術(shù)死亡病例，有8例（20.51%）發(fā)生并發(fā)癥，包括肺復(fù)張不全3例，肺部感染2例，術(shù)后大出血1例，支氣管胸膜瘺1例，切口感染1例，其中2例行二次開胸手術(shù)治療并發(fā)癥（術(shù)后大出血1例，支氣管胸膜瘺1例）。CA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于SA組（表2）。術(shù)中有4例分離粘連時(shí)曲菌球破潰，在手術(shù)結(jié)束前用氟康唑溶液沖洗胸腔。術(shù)后常規(guī)抗真菌治療1～2個(gè)月可預(yù)防真菌感染復(fù)發(fā)。隨訪1～12年均無咯血或血痰，無復(fù)發(fā)或病死。

圖2 右上肺曲菌球患者的手術(shù)標(biāo)本，可見空洞壁薄，內(nèi)壁光滑，并見典型的黃灰色曲菌球體

表2 SA組與CA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

隨著抗真菌藥物的研究進(jìn)展，臨床上的抗真菌藥物不斷更新?lián)Q代，經(jīng)內(nèi)科治療肺部曲菌感染已取得了很大的進(jìn)展，但對于肺部曲菌感染的特殊類型——肺曲菌球的治療仍然十分困難。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，肺曲菌球的治療仍然是以外科手術(shù)治療為主，開胸肺葉切除術(shù)或復(fù)合肺葉切除術(shù)是當(dāng)前臨床治療肺曲菌球的主要方式[5-8]。本組肺葉切除術(shù)和復(fù)合肺葉切除術(shù)34例（87.18%），全肺切除4例（10.26%），復(fù)雜型肺切除25例（64.10%），術(shù)后均康復(fù)出院，無手術(shù)死亡，且術(shù)后大出血、支氣管胸膜瘺等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低，無曲菌病復(fù)發(fā)與手術(shù)方式選擇正確有關(guān)。但有1例30歲女性患者，因?yàn)橛曳沃猩先~結(jié)核性毀損肺并肺曲菌球，大咯血2年余，經(jīng)內(nèi)科治療無效，經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞止血無效后，改行右肺中上葉切除術(shù)，但在術(shù)中因?yàn)閺V泛粘連、出血，肺門和血管分離困難，被迫施行右側(cè)全肺切除術(shù)。術(shù)后順利恢復(fù)，痊愈出院，但在2年后因?yàn)橹馗忻啊⒎尾扛腥局潞粑ソ呒痹\入院，經(jīng)過抗感染、呼吸機(jī)輔助治療1周后出院。有學(xué)者認(rèn)為，位于肺組織周邊、病灶較小的肺曲菌球可以選擇病灶楔形切除術(shù)，特別更適用于高齡、心肺功能差的高?；颊遊9]。劉業(yè)六等[3]報(bào)道了160例肺曲菌球的外科治療經(jīng)驗(yàn)，其中3例肺段切除術(shù)、1例楔形切除術(shù)，術(shù)后2例發(fā)生支氣管胸膜瘺。阮軍忠等[10]報(bào)道了51例肺結(jié)核合并肺曲菌球的外科治療，有3例（5.9%）患者術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺，其中5例行肺楔形切除術(shù)的患者有2例（40.0%）并發(fā)支氣管胸膜瘺，認(rèn)為肺曲菌球外科治療術(shù)應(yīng)以肺葉切除術(shù)為主，肺楔形切除術(shù)選擇要慎重。陳乾坤等[11]報(bào)道了一組電視胸腔鏡外科治療肺曲菌球的經(jīng)驗(yàn)，其中4例行肺楔形切除術(shù)，1例（25.0%）術(shù)后肺曲菌病復(fù)發(fā)，經(jīng)再次實(shí)施肺葉切除術(shù)后治愈。盡管肺曲菌球病變局限者可行肺段或肺楔形切除術(shù)，但因手術(shù)后易并發(fā)支氣管胸膜瘺和肺曲菌病復(fù)發(fā)，故需慎重選擇。綜合文獻(xiàn)及本組資料可見，外科手術(shù)是治療肺曲菌球的主要方法，術(shù)式以肺葉切除術(shù)或復(fù)合肺葉切除術(shù)為首選；盡量避免肺組織楔形切除或肺段切除術(shù)；對于復(fù)雜型患者、毀損肺或特殊情況下的患者，施行全肺切除術(shù)也是必要的。

肺曲菌球是一種慢性感染性疾病，多繼發(fā)于肺部慢性空腔性疾病，如肺結(jié)核空洞、先天性多囊肺或肺囊腫、慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等，其中空洞性肺結(jié)核最為多見。多數(shù)肺曲菌球患者需長期使用抗結(jié)核藥物、抗生素甚至激素等藥物，導(dǎo)致患者的免疫力低下，甚至營養(yǎng)不良。此外，反復(fù)感染是導(dǎo)致肺結(jié)核空洞壁或肺空腔病變壁增厚的原因，致使藥物難以達(dá)到病灶中心，所以抗真菌藥物治療肺曲菌球效果往往較差。鑒于肺曲菌球較支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核更容易出現(xiàn)咯血，甚至是致命性的大咯血，同時(shí)支氣管動(dòng)脈栓塞治療無法有效控制咯血，且不能消除病灶，所以外科手術(shù)治療成為首選，但外科手術(shù)治療肺曲菌球的適應(yīng)證仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對于診斷不明確的肺內(nèi)實(shí)性或空洞性病變，尤其不能除外肺部惡性病變；對于肺內(nèi)真菌病變診斷明確，但內(nèi)科藥物治療效果較差，伴有慢性咳嗽、大量膿痰，尤其咯血癥狀嚴(yán)重時(shí)，需積極采取外科手術(shù)手術(shù)到[12]。肺曲菌球患者的咯血發(fā)生率較高，即使單純性肺曲菌球也有致命性大咯血的危險(xiǎn)。本組臨床資料顯示，39例肺曲菌球患者中，反復(fù)咳嗽、咯血31例（79.49%），其中大咯血8例（20.51%），4例在支氣管動(dòng)脈介入栓塞術(shù)無效時(shí)被迫實(shí)施急診手術(shù)。由此可見，肺曲菌球患者經(jīng)內(nèi)科治療無效，且反復(fù)咳嗽、咯血時(shí)，應(yīng)盡早接受外科手術(shù)治療。

隨著對本病認(rèn)識的不斷提高，根據(jù)病史、體征及典型的胸部X線和CT征象，肺曲菌球的臨床診斷已不再困難。但由于多數(shù)肺曲菌球繼發(fā)于肺部慢性感染性、空腔性疾病，胸腔廣泛粘連多見，有的表現(xiàn)為膜性或纖維條索樣粘連，有的表現(xiàn)為致密性粘連、甚至胼胝樣粘連，特別是毀損肺合并肺曲菌球病例，而嚴(yán)重粘連給手術(shù)造成了極大困難，因此術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如術(shù)中出血、術(shù)后出血、支氣管胸膜瘺、膿胸等。肺部反復(fù)、慢性的炎癥導(dǎo)致胸腔粘連更為嚴(yán)重；胸壁側(cè)支循環(huán)豐富，肺門、縱隔毛細(xì)血管迂曲增粗，是導(dǎo)致術(shù)中分離困難、出血滲血的主要原因；因此，術(shù)中需盡可能銳性分離粘連，用超聲刀凝、切迂曲增粗之血管，可明顯減少術(shù)中出血的發(fā)生。對于胸膜腔閉鎖、胸膜腔粘連嚴(yán)重難以分離者，可行空洞切開，在清除曲菌球的同時(shí)行膿腔引流術(shù)。本組1例患者因病變部位粘連嚴(yán)重，分離困難的患者采用此法治療，亦獲得了令人滿意的效果。眾所周知，肺組織有支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)，雖然增粗的支氣管動(dòng)脈血液供應(yīng)增加，但因來自體循環(huán)系統(tǒng)的肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈血液供應(yīng)比支氣管動(dòng)脈血液供應(yīng)更豐富，故豐富的側(cè)支血管破裂出血是造成患者大咯血的主要原因，也是支氣管動(dòng)脈介入栓塞效果差或無效的根本原因。本組出現(xiàn)大咯血8例，4例經(jīng)支氣管動(dòng)脈介入栓塞無效，被迫接受急診手術(shù)治療，雖然手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高但是治療效果確切，患者獲益最大。由此建議，復(fù)雜型肺曲菌球合并大咯血者，需積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，盡早外科手術(shù)治療。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，肺曲菌球患者在外科手術(shù)治療后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率為1.6%～15.8%[3,13]。支氣管殘端瘺的發(fā)生可能與殘端血運(yùn)差、感染、余肺膨脹不全、肺創(chuàng)面愈合不良等因素有關(guān)。本組1例發(fā)生支氣管胸膜瘺（2.56%），系左肺下葉切除術(shù)患者，為肺創(chuàng)面小支氣管瘺，經(jīng)舌段切除+胸腔閉式引流術(shù)治愈。本組病例術(shù)式以肺葉切除術(shù)、復(fù)合肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)為主，支氣管殘端閉合方法有手工縫合和閉合器機(jī)械閉合，支氣管胸膜瘺發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道明顯低，可能與術(shù)式選擇以肺葉切除術(shù)、復(fù)合肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)為主有關(guān)。陳乾坤等[11]報(bào)道了152例肺曲菌球外科手術(shù)的結(jié)果，術(shù)后5例并發(fā)出血，出血發(fā)生率為2.0%。阮軍忠等[10]報(bào)道了51例肺曲菌球的外科治療結(jié)果，術(shù)后并發(fā)活動(dòng)性出血4例，發(fā)生率為7.8%。本組術(shù)后發(fā)生出血1例，發(fā)生率2.56%，經(jīng)再次開胸止血后治愈，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。術(shù)中滲血、出血超過800 mL者8例，最多達(dá)2600 mL，主要發(fā)生在復(fù)雜型肺曲菌球和毀損肺患者。對于肺功能差、年齡大、胸膜粘連嚴(yán)重，難以行肺葉切除術(shù)或經(jīng)胸膜外肺切除術(shù)的患者，為了避免術(shù)中大出血、減少手術(shù)創(chuàng)傷，可采用直接切開空洞、清除曲菌球，同時(shí)行膿腔引流術(shù)。如前所述，本組1例采用此法治療，效果滿意，隨訪9年，無咯血、無復(fù)發(fā)。

綜上所述，肺曲菌球是一種慢性感染性疾病，多繼發(fā)于肺部慢性、空腔性疾病，易引起咯血甚至大咯血而危及生命安全。手術(shù)切除是治療肺曲菌球的首選方法。加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，能最大限度地降低肺曲菌球外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。