王和平 廖德榮 董建平 王 超 顧偉紅 楊永華 羅志偉 胡超剛

（昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，云南 玉溪 653100）

急性缺血性腦卒中屬于常見(jiàn)腦血管疾病，表現(xiàn)為病情發(fā)展迅速、變化快等特點(diǎn)，救治工作應(yīng)當(dāng)開(kāi)展迅速，避免威脅患者生命[1]。研究數(shù)據(jù)表明，在腦卒中患者中，缺血性腦卒中占60%～80%，極易引起多種并發(fā)癥，繼而致殘或致死[2]。近年來(lái)，急性缺血性腦卒中發(fā)病率不斷升高，采用何種治療方法效果較好受到更多人的關(guān)注。研究指出，早期有效治療急性缺血性腦卒中患者對(duì)降低其病死率具有重要意義，因此，應(yīng)當(dāng)重視該類(lèi)患者的早期治療[3]。急性缺血性腦卒中患者的血管內(nèi)治療方案較多，如動(dòng)脈溶栓治療、機(jī)械碎栓治療、支架取栓治療等。本文以我院（2015年7月至2020年7月）收治的132例患者為對(duì)象進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取急性缺血性腦卒中者進(jìn)行研究，共計(jì)132例，研究開(kāi)始時(shí)間是2015年7月，結(jié)束時(shí)間是2020年7月，所有患者均實(shí)施血管內(nèi)治療。其中，機(jī)械取栓89例，單純導(dǎo)管抽吸2例，動(dòng)脈溶栓41例。132例患者中女45例，男87例；年齡21～90歲，平均年齡（61±13）歲；發(fā)病距治療時(shí)間為（3.4±3.3）h；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分7～28分，平均（15.4±5.5）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：以《中國(guó)急性缺血性腦卒中治療指南》及《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》作為依據(jù)，確診為該病；年齡18～80歲；發(fā)病時(shí)間低于6 h，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞發(fā)病時(shí)間為24 h內(nèi)；腦功能損害體征持續(xù)超過(guò)1 h，癱瘓肢體肌力低于3級(jí)；使用頭部CT診斷排除腦出血；所有患者均確診疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血素質(zhì)或出血傾向；近3個(gè)月中有心肌梗死、腦外傷、腦卒中病史；近期有泌尿系統(tǒng)出血史、胃腸道出血史、大型手術(shù)史；惡性腫瘤；精神異常；器質(zhì)性疾病。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施血管內(nèi)治療，各項(xiàng)手術(shù)在心電監(jiān)護(hù)與局部麻醉下實(shí)施：①尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113006）動(dòng)脈溶栓：發(fā)病6 h后，若患者實(shí)施靜脈溶栓未取得良好治療效果，或患者無(wú)法進(jìn)行靜脈溶栓治療，需實(shí)施動(dòng)脈溶栓治療。實(shí)施局部麻醉，采用Selsinger法插管進(jìn)行治療，取微導(dǎo)絲引導(dǎo)，將微導(dǎo)管插入責(zé)任血管，注入尿激酶。溶栓過(guò)程中，間接造影，10 min一次。對(duì)尿激酶的使用劑量進(jìn)行控制，不超過(guò)100 IU，造影再通理想時(shí)，需停止用藥。②機(jī)械碎栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓：實(shí)施血管造影，在血栓處穿過(guò)微導(dǎo)絲，直至血栓遠(yuǎn)端，實(shí)施微導(dǎo)管造影，對(duì)遠(yuǎn)端血管、血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)計(jì)算患者的血栓長(zhǎng)度。將微導(dǎo)管置入血栓，泵入尿激酶，速度為每分鐘10000 IU，觀(guān)察血管情況，在其軟化時(shí)需停止泵入；在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管置入血栓，并能反復(fù)穿過(guò)血栓，將血栓搗碎，交替進(jìn)行動(dòng)脈溶栓與機(jī)械碎栓，造影再通理想時(shí)，需停止用藥。③支架取栓治療：實(shí)施血管造影，了解血栓位置，使用支架取栓裝置機(jī)械取栓，將Solitaire AB支架打開(kāi)，覆蓋血栓，在完全解除以后，回收支架系統(tǒng)，使用血管造影診斷可見(jiàn)再通理想，停止用藥。④支架置入、支架取栓、血管成形聯(lián)合治療：若患者為急性閉塞性疾病，需結(jié)合多種治療方式治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 所有患者均實(shí)施血管內(nèi)治療，在治療后評(píng)判血管再通情況，使用血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評(píng)估前血流情況，以Higashida等人制定腦梗死溶栓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，分為0～Ⅲ級(jí)，其中血管閉塞遠(yuǎn)端沒(méi)有順向血流，表示0級(jí)；閉塞部位存在對(duì)比劑通過(guò)，但遠(yuǎn)端血管不充盈，表示Ⅰ級(jí)；閉塞部位有對(duì)比劑通過(guò)，遠(yuǎn)端完全充盈，充盈與清除速度緩慢，表示Ⅱ級(jí)；對(duì)比劑通過(guò)迅速、完全充盈遠(yuǎn)端血管，迅速清除，表示Ⅲ級(jí)。隨后，在術(shù)前、術(shù)后1 d，使用NIHSS評(píng)估神經(jīng)功能，分?jǐn)?shù)升高，則神經(jīng)功能越差；反之則更好。最后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，持續(xù)3個(gè)月，取Rankin量表評(píng)估預(yù)后效果，評(píng)分在0～2分表示預(yù)后良好，評(píng)分在3～4分表示預(yù)后效果差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表達(dá)方式為（±s），行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，用率（%）表示。P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者的治療方案情況 132例患者中，機(jī)械取栓89例，單純導(dǎo)管抽吸2例，動(dòng)脈溶栓41例。

2.2 所有患者的治療效果分析 所有患者中，血管再通共121例，占比91.67%。隨訪(fǎng)所有患者，13例患者最終死亡，19例患者的癥狀未改善且有所加重，這32例患者中18例為頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞，9例為基底動(dòng)脈急性閉塞，4例為大腦中動(dòng)脈閉塞，1例為穿支血管閉塞且動(dòng)脈溶栓術(shù)后并發(fā)腦橋出血。術(shù)后1 dNIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前，P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后1 d的NIHSS評(píng)分比較（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后1 d的NIHSS評(píng)分比較（±s）

3 討論

急性缺血性腦卒中患者需及時(shí)給予有效治療，提高搶救成功率[4]。溶栓治療方案的時(shí)間窗限制較為嚴(yán)格，且有時(shí)治療效果不明顯，特別是病情嚴(yán)重患者，以及大血管閉塞患者，無(wú)法取得良好的治療效果[5]。近年來(lái)，更多學(xué)者積極探索大血管閉塞急性缺血性腦卒中患者的治療方案，取得顯著效果。這些治療方法在急性缺血性腦卒中患者的治療中得到廣泛應(yīng)用，取得顯著效果[6]。本次研究結(jié)果可見(jiàn)，132例患者中，機(jī)械取栓89例，單純導(dǎo)管抽吸2例，動(dòng)脈溶栓41例。血管內(nèi)治療患者治療時(shí)采用DSA檢查，明確患者的責(zé)任血管，當(dāng)血流處于緩慢狀態(tài)時(shí)，其血管不存在閉塞現(xiàn)象。肢體活動(dòng)障礙者僅僅實(shí)施尿激酶動(dòng)脈溶栓治療，可對(duì)血栓形成有效抑制，繼而改善腦循環(huán)。血管造影診斷為急性缺血性腦卒中患者常用診斷方式，可幫助醫(yī)師掌握患者責(zé)任血管血栓情況，在微導(dǎo)管作用下，對(duì)遠(yuǎn)端血運(yùn)情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示血流正常時(shí)，可實(shí)施單純動(dòng)脈溶栓治療；結(jié)果顯示遠(yuǎn)端血運(yùn)恢復(fù)患者，可采用尿激酶持續(xù)動(dòng)脈溶栓治療，實(shí)施間斷血管造影，評(píng)估患者的治療效果，若影像學(xué)顯示血管再通，可結(jié)束治療[9-10]。當(dāng)急性缺血性腦卒中患者使用血管造影進(jìn)行診斷時(shí)，顯示血栓質(zhì)地硬。采取尿激酶溶栓進(jìn)行治療時(shí)，其治療效果無(wú)法達(dá)到理想狀態(tài)，需采用機(jī)械取栓、微導(dǎo)絲支架取栓。當(dāng)患者腦內(nèi)動(dòng)脈管直徑小，且血管迂曲，支架不能達(dá)到遠(yuǎn)端血管，需實(shí)施機(jī)械碎栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療[11]。

研究指出，支架取栓的血管再通率很高，可有效改善預(yù)后效果[12]。對(duì)于缺血性腦卒中患者，實(shí)施支架取栓可在責(zé)任血管中直接到達(dá)閉塞血管，將閉塞血管打開(kāi)，有效改善缺血腦組織的灌注[13]。急性缺血性腦卒中患者長(zhǎng)期為血管粥樣硬化狀態(tài)，血管出現(xiàn)慢性狹窄，在急性形成血栓或血流動(dòng)力變化時(shí)，血管出現(xiàn)閉塞，若該類(lèi)患者僅僅實(shí)施支架取栓治療，閉塞大血管將被短暫性打開(kāi)，隨后可能存在狹窄血管再閉塞現(xiàn)象，而聯(lián)合使用支架植入或球囊血管成形治療，可促使血管形態(tài)有效改善，繼而治療疾病[14]。

在最新急性缺血性腦卒中治療指南與臨床經(jīng)驗(yàn)中提出，急性缺血性腦卒中入院NIHSS評(píng)分為7～15分時(shí)，需首先實(shí)施動(dòng)脈溶栓，并關(guān)注溶栓效果，在出現(xiàn)血栓軟化、遠(yuǎn)端血運(yùn)恢復(fù)、血管灌注恢復(fù)后，治療可停止[15]。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重患者或血栓不能軟化者，可使用動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓、機(jī)械碎栓治療。若患者入院NIHSS評(píng)分結(jié)果超過(guò)15分，需盡早實(shí)施血管再通治療，改善患者的腦組織灌流，治療方式可選擇支架取栓[16]。

本次研究中，132例患者均實(shí)施血管內(nèi)治療，由結(jié)果可見(jiàn)，所有患者中，血管再通共121例，占比91.67%。術(shù)后1 d NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前，P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。隨訪(fǎng)所有患者，13例患者最終死亡，19例患者的癥狀未改善且有所加重的，這32例患者中18例為頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞，9例為基底動(dòng)脈急性閉塞，4例為大腦中動(dòng)脈閉塞，1例為穿支血管閉塞且動(dòng)脈溶栓術(shù)后并發(fā)腦橋出血。

綜上所述，在治療急性缺血性腦卒中患者時(shí)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況選擇血管內(nèi)治療方式，包括支架取栓、動(dòng)脈溶栓等，可有效改善預(yù)后效果，具有較高安全性，治療效果顯著。