杜朝陽(yáng)，洪輝

（江西省宜春市人民醫(yī)院，宜春 336000）

乳腺疾病近年來(lái)不僅在發(fā)病率上呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，而且在年齡上也日益年輕化，目前已經(jīng)引起人們的高度重視。 超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，當(dāng)腺體內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)性病灶時(shí)，誤診率很高，特別是腺病中增生結(jié)節(jié)與乳腺惡性結(jié)節(jié)的鑒別。 通過(guò)臨床治療發(fā)現(xiàn)，決定乳腺癌生存率和死亡率高低的因素，不僅是治療手段的提高，更重要的是如何做到早發(fā)現(xiàn)。因此早期發(fā)現(xiàn)病灶并鑒別其良惡性具有重要的臨床意義。 由于超聲具有操作方便、價(jià)格便宜、易于復(fù)查、無(wú)輻射等特點(diǎn)，高頻超聲近年來(lái)得到廣泛的應(yīng)用， 這有助于提高乳腺癌的檢出率及診斷的準(zhǔn)確性，現(xiàn)已成為乳腺癌的首選輔助檢查工具[1]。 高頻超聲不僅能較清晰顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、縱橫比以及鈣化灶等特征，而且可以評(píng)估腫塊的血流信號(hào)分級(jí)以及測(cè)量血流阻力指數(shù)。 本研究對(duì)納入的116 例乳腺結(jié)節(jié)患者的超聲圖像進(jìn)行歸納分析，并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以期對(duì)乳腺癌患者做到早發(fā)現(xiàn)，并提高其診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2017 年 12 月-2019 年 12 月經(jīng)本院收治的116 例乳腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，其中乳腺增生結(jié)節(jié)患者54 例，乳腺惡性結(jié)節(jié)患者62 例。所有的患者均經(jīng)過(guò)高頻超聲檢查，手術(shù)及明確病理診斷。 其中病理診斷良性組年齡18-54 歲，平均（29±5）歲；病理診斷惡性組年齡 27-72 歲，平均（48±7）歲。 所有患者均為女性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[2]納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有結(jié)節(jié)均通過(guò)超聲檢查確定為實(shí)性結(jié)節(jié)； ⑵均進(jìn)行過(guò)乳腺切除術(shù)，術(shù)前未曾進(jìn)行放化療等其他療法，術(shù)中切除結(jié)節(jié)進(jìn)行病理活檢；⑶超聲資料、病理檢查資料等病歷齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有乳腺囊腫結(jié)節(jié)或有囊性成分的混合型結(jié)節(jié)； ⑵有乳腺疾病史且經(jīng)治療后復(fù)發(fā)；⑶妊娠期、哺乳期女性。

1.3 儀器與方法 采用探頭頻率 5-12MHz 的philipsIU-22 彩色多普勒超聲診斷儀。 患者兩手自然置于頭部上方或枕后，這種姿勢(shì)使乳腺組織緊貼胸壁可減少病灶的滑動(dòng)，減少乳房下垂和皺褶對(duì)檢查的影響，于兩乳上面抹上耦合劑，實(shí)施放射狀檢查，二維超聲檢查乳腺結(jié)構(gòu)形態(tài)，實(shí)質(zhì)回聲，描述乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)部位，大小，縱橫比，形態(tài)，內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化及血流分布情況。同時(shí)常規(guī)觀察腋窩淋巴結(jié)有無(wú)腫大，皮膚及胸大肌是否受侵潤(rùn)。 采用半定量血流分析法對(duì)腫塊內(nèi)部血流進(jìn)行分級(jí)：0 級(jí)為腫塊內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)顯示；I 級(jí)為少量血流，腫塊內(nèi)見(jiàn)1-2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；II 級(jí)為中量血流， 腫塊內(nèi)見(jiàn)3-4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或一條管壁清晰的血管；III 級(jí)為豐富血流，腫塊內(nèi)見(jiàn)4 個(gè)以上點(diǎn)狀血流或2 條管壁清晰的血管[3]。 檢查時(shí)應(yīng)在保證圖像顯示的同時(shí)避免持續(xù)加壓檢查，測(cè)量并記錄病灶內(nèi)的血流阻力指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.00 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t 檢驗(yàn)。 以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩超正確診斷良性結(jié)節(jié)47 例，7 例誤診為惡性；正確診斷惡性結(jié)節(jié)54 例，8 例誤診為良性。 彩超診斷乳腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為87.1%，特異度為87.0%，診斷符合率為87.1%。

2.2 兩組結(jié)節(jié)形態(tài)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組結(jié)節(jié)在邊界、內(nèi)部回聲縱橫比、鈣化、血流分級(jí)、血流阻力指數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組結(jié)節(jié)超聲圖像比較

3 討論

由于高頻超聲有良好的軟組織分辨率， 成為診斷乳腺疾病的首選方式。 在早期診斷乳腺疾病及術(shù)前評(píng)估均起重要作用。 近年來(lái)乳腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)病年齡越來(lái)越年輕化， 因此及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)乳腺惡性結(jié)節(jié)尤為重要。

本研究通過(guò)對(duì)116 例結(jié)節(jié)患者進(jìn)行分析，認(rèn)為在二維影像特點(diǎn)中： 惡性結(jié)節(jié)與增生結(jié)節(jié)在邊界，內(nèi)部回聲、縱橫比、內(nèi)部細(xì)小鈣化、血流分級(jí)及阻力指數(shù)等方面存在明顯差異（P＜0.05）, 增生結(jié)節(jié)（見(jiàn)圖1）邊界較癌結(jié)節(jié)尚清晰，而惡性結(jié)節(jié)（見(jiàn)圖2）邊界不清晰占67.74%，與良惡結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式有關(guān)，惡性結(jié)節(jié)多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因此邊界常不規(guī)則，無(wú)完整包膜，早期即可表現(xiàn)出惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)特征，良性結(jié)節(jié)多呈膨脹性生長(zhǎng)，邊界尚清晰。 但在惡性結(jié)節(jié)組中亦有一部分結(jié)節(jié)（32.26%）呈現(xiàn)良性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)，因此須結(jié)合血流特點(diǎn)綜合分析，在工作中要多加注意。 此外在微鈣化方面兩組亦存在明顯差異。 惡性結(jié)節(jié)組中出現(xiàn)的微鈣化率明顯高于結(jié)節(jié)組增生。 惡性結(jié)節(jié)多發(fā)為微小鈣化，呈簇狀，微鈣化的比例為80.64%，明顯高于不典型增生結(jié)節(jié)組，鈣化是組織生長(zhǎng)異常而產(chǎn)生的鈣鹽沉著，為營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化， 表現(xiàn)為微小鈣化蔟狀分布[4]，本研究中增生結(jié)節(jié)組中只有4 例出現(xiàn)微鈣化，偶可見(jiàn)粗大鈣化灶。 因此微鈣化是診斷乳腺惡性的重要指標(biāo)之一。 增生結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)都可表現(xiàn)為低回聲，但增生結(jié)節(jié)后方多無(wú)衰減，且低回聲中可見(jiàn)類(lèi)似腺體樣回聲。 研究中良性結(jié)節(jié)形態(tài)上多為橫向生長(zhǎng)，縱橫比＜1；而惡性結(jié)節(jié)的生物學(xué)特征是縱向浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主， 故生長(zhǎng)常脫離正常組織平面，導(dǎo)致前后徑增大，縱橫比常＞1[5]。 在本研究中不典型增生結(jié)節(jié)血流稀疏，RI 值＜0.6，惡性結(jié)節(jié)血流較豐富，呈多方向進(jìn)入，RI 值多大于于0.7，和以前的報(bào)道一致[6]。兩組結(jié)節(jié)的血流狀況亦有明顯不同,不典型增生結(jié)節(jié)血流顯示率較低且以點(diǎn)狀為主，惡性結(jié)節(jié)血流顯示率較高，穿入型血流為主，這是由于癌細(xì)胞分泌促血管生長(zhǎng)因子， 誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量新生血管[7,8]，因此在超聲圖像上血流顯示率較不典型增生結(jié)節(jié)組高。 因此穿入性血流可作為判斷惡性結(jié)節(jié)的特征之一。

圖1 增生結(jié)節(jié)（邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，均勻低回聲）

圖2 惡性結(jié)節(jié) (邊界模糊，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化)

本研究中彩超正確診斷良性結(jié)節(jié)47 例，7 例誤診為惡性。彩超正確診斷惡性結(jié)節(jié)54 例，8 例誤診為良性。 分析原因如下：⑴惡性結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)不典型，早期表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)，單憑聲像圖特征很難分辨其良性惡性。 ⑵良性惡性結(jié)節(jié)聲像圖存在一部分交叉重疊現(xiàn)象，不易診斷。 ⑶較小的乳腺惡性結(jié)節(jié)血管較細(xì)，彩色血流顯示率低，不易提供血流方面的診斷依據(jù)。 ⑷受超聲診斷儀分辨率的影響，乳腺原位癌的二維聲像圖不典型。 因此對(duì)于不典型的乳腺原位癌，應(yīng)多切面，多方位，反復(fù)觀察病灶邊緣，必要時(shí)使用儀器放大功能，仔細(xì)觀察有無(wú)小毛刺， 微分葉及周?chē)鷷灥燃?xì)微惡性征象再結(jié)合血流特點(diǎn)以減少漏診誤診的發(fā)生。

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的壓力日益增加，乳腺疾病也成為了婦女的常見(jiàn)疾病。 乳腺癌的發(fā)病率日益增加，這嚴(yán)重威脅了人們的生命。 乳腺惡性腫塊表現(xiàn)復(fù)雜多樣，我們應(yīng)該記住邊界整齊、外形規(guī)則、有包膜，有回聲增強(qiáng)的結(jié)節(jié)不一定是良性的；乳腺有手術(shù)瘢痕，局部纖維化，外傷史等，也有可能造成不規(guī)則結(jié)節(jié)并伴有聲影而酷似腫瘤， 應(yīng)注意鑒別，避免假陽(yáng)性；因此我們應(yīng)仔細(xì)檢查，通過(guò)多切面多方位掃查所有可疑征象， 從而進(jìn)一步提高良惡性病變的檢出率[9]。 但整體而言，乳腺良性惡性結(jié)節(jié)在超聲二維聲像圖特征及彩色血流方面有著明顯的差異，熟練掌握其影像特點(diǎn)，對(duì)于提高乳腺惡性結(jié)節(jié)的診斷率有重要意義。