肖傳光 邱樹升 王 猛 郭玲玲 李 良

(1 山東省淄博市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，淄博市 255000，電子郵箱：sdxiaochuanguang@163.com；2 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)，北京市 100071；3 山東省淄博市乳腺癌個(gè)體化診治與轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，淄博市 255000)

乳腺癌是導(dǎo)致女性患者病死率較高的惡性腫瘤之一，全球每年有130萬(wàn)人被檢出患有乳腺癌，約45萬(wàn)人死于乳腺癌[1]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，乳腺癌是我國(guó)女性最常見的惡性腫瘤，且患病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。乳腺癌通常發(fā)生在乳房腺上皮組織，其病因復(fù)雜，目前尚未完全清楚，被認(rèn)為是一種異質(zhì)性腫瘤，在組織形態(tài)、免疫表型、生物學(xué)行為以及治療反應(yīng)上存在著極大的差異，近年來，應(yīng)用乳腺癌分子分型來預(yù)測(cè)乳腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，以及患者對(duì)治療的反應(yīng)的相關(guān)問題逐漸得到人們的重視[3-5]。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的不斷深入及治療理念的發(fā)展，乳腺癌局部治療與全身治療并重的綜合治療模式，逐漸成為治療乳腺癌的主要方法。乳腺癌的綜合治療包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療及中醫(yī)藥輔助治療等多種治療手段[6]?；摼臑槲覈?guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的保健灸，具有一定的抗腫瘤作用，其可以通過影響腫瘤患者體內(nèi)的細(xì)胞因子等起到提高患者免疫力、改善腫瘤癥狀、減少放化療不良反應(yīng)的作用[7]。本研究觀察化膿灸對(duì)乳腺癌術(shù)后患者臨床療效及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年12月期間山東省淄博市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科收治的146例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，均為女性，年齡(54.13±7.27)歲，其中三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)患者56例，其他類型90例，原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis,TNM)分期為Ⅱ～Ⅲ期(Ⅱ期80例，Ⅲ期66例)。所有患者均經(jīng)病理(免疫組織化學(xué)檢測(cè))證實(shí)為乳腺癌，均接受乳腺癌改良根治術(shù)治療，經(jīng)評(píng)估重要臟器功能基本正常，排除免疫系統(tǒng)疾病史及血液疾病史，自愿加入本次研究并簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將乳腺癌患者分為6壯灸治療組52例、9壯灸治療組51例和不灸治療組43例，3組患者的病程、病理類型及TNM分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。另選取48名年齡相匹配的健康女性作為健康對(duì)照組(其中23例于化膿灸治療組治療前納入，25例于治療后7 d納入)，均無免疫系統(tǒng)疾病及血液疾病史。本研究經(jīng)過淄博市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組乳腺癌術(shù)后患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者接受乳腺癌改良根治術(shù)治療后進(jìn)行相應(yīng)化療，灸治療組患者化療的同時(shí)接受化膿灸輔助治療，不灸治療組患者僅進(jìn)行化療而不接受化膿灸輔助治療。灸治療組患者選取具保健和提升陽(yáng)氣之效的足三里、關(guān)元以及督脈的大椎、命門作為基本穴，根據(jù)病情酌情增加相應(yīng)腧穴。先將穴位按常規(guī)消毒，采用2%的利多卡因0.5 mL進(jìn)行局部麻醉，再取新鮮大蒜搗碎過濾的汁涂試后，施灸時(shí)用艾柱放穴位上，用火點(diǎn)燃，每燃一柱為1壯，完成所需壯數(shù)(6壯或9壯)后，在穴位上貼敷自制的化膿灸藥膏(藥膏成分：當(dāng)歸60 g、白芷15 g、甘草36 g、紫草6 g、血竭12 g、輕粉12 g、白蠟60 g和麻油500 g)，7 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。如遇化膿滲出，以碘附消毒后予以更換化膿灸藥膏。

1.3 化膿灸最佳治療劑量的評(píng)價(jià) 化膿灸的直接治療效果以實(shí)現(xiàn)起泡流膿為目標(biāo)，計(jì)數(shù)灸之后患者出現(xiàn)起泡流膿的例數(shù)，并對(duì)最后的疤痕大小進(jìn)行測(cè)量，以起泡流膿數(shù)多且疤痕大小較小的灸治壯數(shù)為最佳治療劑量[19-20]。

1.4 觀察指標(biāo) 接受化膿灸治療的患者分別于治療前、化膿灸治療后7 d采集靜脈血2 mL，健康對(duì)照組、不灸治療組也于相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)采集靜脈血2 mL,均分成兩份，一份置于抗凝管中進(jìn)行免疫細(xì)胞亞型檢測(cè)，另一份于室溫下靜置30 min后、1 500 r/min離心5 min，吸取上層血清進(jìn)行細(xì)胞因子濃度的測(cè)定。(1)免疫細(xì)胞亞型檢測(cè)：取100μL抗凝全血分別加入相應(yīng)的表面標(biāo)記抗體，即CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞(SouthernBiotech公司，批號(hào)：9515-02、9522-09、9536-16)、CD11c+CD123+樹突狀細(xì)胞(dendritic cells,DC)(eBioscience公司,批號(hào)：12-0116-42、11-1239-42)和CD16+CD56+自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell,NK)(eBioscience公司，批號(hào)：11-0168-42、11-0566-42)，混勻后室溫避光孵育20 min；隨后加入2 mL 1×紅細(xì)胞裂解液(Solarbi公司，批號(hào)：R1010)，輕柔地混勻，室溫避光孵育15 min，1 000轉(zhuǎn)/min離心5 min棄上清；加入2 mL細(xì)胞染色緩沖液洗滌1次，1 000轉(zhuǎn)/min離心5 min棄上清后加入500 μL染色緩沖液重懸細(xì)胞。使用BD Accuri C6流式細(xì)胞儀測(cè)定細(xì)胞水平。(2)細(xì)胞因子濃度檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)研究對(duì)象血清樣品的相關(guān)特征性細(xì)胞因子水平，包括白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-12、IL-10和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒均購(gòu)自Cloud-Clone公司(批號(hào)：SEA073Hu、SEA056Hu、SCA010Hu)，具體操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組灸治患者直接療效比較 治療后，6壯灸治療組和9壯灸治療組起泡流膿率均大于90%，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；9壯灸治療組患者的疤痕大于6壯灸治療組(P<0.05)，見表2。

表2 6壯灸與9壯灸治療組療效比較

2.2 4組研究對(duì)象外周血免疫細(xì)胞水平比較 與健康對(duì)照組比較，乳腺癌患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+細(xì)胞百分率及CD4+/CD8+比值均下降，CD8+百分率升高，CD11c+CD123+DC和CD16+CD 56+NK細(xì)胞百分率下降(P<0.05)。治療7 d后，6壯灸治療組和9壯灸治療組患者的外周血CD3+、CD4+、CD11c+CD123+、CD16+56+細(xì)胞百分率和CD4+/CD8+比值均高于治療前，而CD8+細(xì)胞百分比均低于治療前(均P<0.05)，而不灸治療組治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞百分率和CD4+/CD8+比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；其中，6壯灸治療組的CD3+、CD4+、CD11c+CD123+和CD16+56+細(xì)胞百分率及CD4+/CD8+比值均高于不灸治療組(均P<0.05)，但6壯灸治療組與9壯灸治療組間的上述外周血免疫細(xì)胞水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 4組研究對(duì)象外周血免疫細(xì)胞水平比較(x±s，%)

組別nCD8+治療前治療后t值P值CD4+/CD8+治療前治療后t值P值不灸治療組4328.32±2.94*27.89±3.210.8910.3780.91±0.53*0.95±0.360.3291.7986壯灸治療組5227.61±3.19*25.20±3.810.5040.0080.94±0.28*1.42±0.35#4.5550.0349壯灸治療組5127.97±3.38*25.33±3.395.9560.0010.93±0.67*1.41±0.77#4.7530.041健康對(duì)照組—24.73±2.5624.01±2.230.3791.2671.55±0.461.69±0.740.1270.990 F值14.2873.07518.94610.306P值<0.0011.754<0.0010.027

組別nCD11c+CD123+治療前治療后t值P值CD16+CD56+治療前治療后t值P值不灸治療組438.76±0.95*10.15±1.077.489<0.00118.75±1.92*20.52±2.713.3910.0206壯灸治療組529.54±0.89*#15.23±1.80#25.008<0.00119.95±2.47*#25.78±3.80#15.931<0.0019壯灸治療組519.98±1.21*#15.63±1.92#28.336<0.00120.38±2.59*#24.68±2.65#14.933<0.001健康對(duì)照組—19.56±2.5518.69±2.390.501 1.12925.94±3.9725.07±3.440.314 1.992 F值527.61430.27162.64942.490P值<0.0010.013<0.0010.015

2.3 4組研究對(duì)象血清細(xì)胞因子水平變化 與健康對(duì)照組比較，乳腺癌患者血清IL-12水平降低，IL-10和TGF-β1水平均升高?；摼妮o助治療后，與治療前及不灸治療組比較，6壯灸治療組、9壯灸治療組患者血清IL-12水平上升，TGF-β1水平均降低，6壯灸治療組IL-10水平降低(均P<0.05)，見表4。

表4 4組研究對(duì)象外周血免疫細(xì)胞水平比較(x±s)

組別nTGF-β1(ng/L)治療前治療后t值P值不灸治療組4333.57±10.92*29.61±11.430.8522.5336壯灸治療組5232.91±12.54*25.20±12.47#5.1720.0429壯灸治療組5130.42±11.36*24.68±12.72#5.8610.035健康對(duì)照組—20.58±8.4019.67±6.670.0947.470 F值14.82816.326P值0.0010.030

3 討 論

浸潤(rùn)性乳腺癌可以分為管腔上皮A型和B型、三陰型及人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)過表達(dá)型四種分子亞型[8-9]。不同分子分型的乳腺癌各具特色，其中管腔上皮A和B型患者整體來說復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)不高，不存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高峰時(shí)間段，這類患者適合進(jìn)行內(nèi)分泌治療，其中一部分分期很早的患者可以免于術(shù)后化療[8]。TNBC是指雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)和HER2均為陰性的一種乳腺癌[9]。由于TNBC對(duì)內(nèi)分泌治療及分子靶向治療不敏感，因此預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率及死亡率較高[10-12]。HER2過表達(dá)型的患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與三陰型類似，適合進(jìn)行專門針對(duì)HER2基因的靶向治療[13]。研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的生存率與其腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的數(shù)量成正比[14]。目前，利用特異性免疫T淋巴細(xì)胞治療癌癥的研究已取得很大進(jìn)步，且有良好的應(yīng)用前景，但是耗時(shí)長(zhǎng)并且造價(jià)昂貴，而非特異性免疫系統(tǒng)，例如DC和NK細(xì)胞，顯示出巨大治療潛能[15-16]。

腫瘤屬于慢性疾病，中醫(yī)認(rèn)為腫瘤的發(fā)生與機(jī)體正氣虧虛、毒邪外襲密切相關(guān)。艾灸療法具有調(diào)整陰陽(yáng)、行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫散結(jié)等作用，可以達(dá)到扶正祛邪的目的。曹加偉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，目前灸療法防治乳腺癌的研究不夠深入，多數(shù)研究只停留在療效觀察上，還有待于進(jìn)一步深入研究。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺癌的形成是正氣虧虛，痰濕瘀血阻滯乳絡(luò)而成[18]?；摼膹?qiáng)調(diào)灸瘡及灸后調(diào)護(hù)的重要性，把灸瘡的發(fā)與不發(fā)看作是療效的標(biāo)準(zhǔn)。“灸得膿壞，風(fēng)寒乃出；不壞，則病不除也”“灸炷雖然數(shù)足，得瘡發(fā)膿壞，所患即差；如不得瘡發(fā)膿壞，其疾不愈”“凡著艾得灸瘡，所患即瘥，若不發(fā)，其病不愈”“灸瘡候發(fā)”等都是古代醫(yī)書中對(duì)化膿灸的記載[19]。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，6壯灸治療組和9壯灸治療組患者起泡流膿比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但9壯灸治療組患者的疤痕大于6壯灸治療組(P<0.05)。這提示6壯或9壯化膿灸輔助治療均能使90%的乳腺癌患者起泡流膿，達(dá)到化膿灸的治療效果；而9壯灸治療組起泡流膿數(shù)雖達(dá)94.11%，但其疤痕面積大于6壯灸治療組，表明9壯灸引起較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，6壯灸安全性可能更佳，患者接受度更好。

韓宇健等[20]研究發(fā)現(xiàn)灸法不僅可以減輕惡性腫瘤引起的癥狀，緩解癌性疼痛，提高患者生活質(zhì)量，而且可以提高惡性腫瘤患者的免疫功能，提高T細(xì)胞的效應(yīng)；此外，灸法可以提高惡性腫瘤患者的細(xì)胞因子水平，從而起到抗腫瘤的作用。本研究結(jié)果顯示，6壯和9壯化膿灸輔助治療均顯著提高了乳腺癌患者外周血CD3+、CD4+、CD11c+CD123+和CD16+56+細(xì)胞百分率，以及CD4+/CD8+比值(P<0.05)，表明化膿灸輔助治療能夠明顯改善乳腺癌患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群、DC和NK細(xì)胞數(shù)量。而已有研究證明，T淋巴、DC和NK細(xì)胞是抗腫瘤免疫的效應(yīng)細(xì)胞[14]；最近研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤微環(huán)境中如果存在大量的腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞，TNBC患者的生存時(shí)間和質(zhì)量可得到很大改善[21]。

研究表明，輔助性T細(xì)胞1(helper T cell 1,Th1)因子中的IL-12可以抑制腫瘤血管生成，發(fā)揮抑制腫瘤和抗腫瘤轉(zhuǎn)移的作用，同時(shí)可以誘導(dǎo)NK細(xì)胞，增強(qiáng)其抗腫瘤活性，而Th2型細(xì)胞因子中的IL-4可促進(jìn)腫瘤組織產(chǎn)生IL-10，后者可降低炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，也可降低抗原提呈細(xì)胞的表達(dá)，維持Ⅱ型淋巴細(xì)胞在腫瘤組織中的浸潤(rùn)[22]。乳腺癌患者血清中IL-12水平降低，而IL-10水平升高[23]。乳腺癌患者血清中TGF-β1水平升高，其在腫瘤形成的早期能抑制腫瘤形成，而在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中，則可通過抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖、分化以及NK細(xì)胞和單核細(xì)胞的殺傷活性，發(fā)揮拮抗免疫調(diào)節(jié)因子的作用，促進(jìn)腫瘤形成[24]。本研究中，6壯化膿灸輔助治療可提高乳腺癌患者血清IL-12水平，降低血清IL-10和TGF-β1水平，表明化膿灸輔助治療能夠明顯地改善乳腺癌患者血清IL-12、IL-10和TGF-β1水平。

綜上所述，化膿灸輔助治療能夠改善乳腺癌患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群、DC和NK細(xì)胞數(shù)量，同時(shí)上調(diào)患者血清IL-12，下調(diào)血清IL-10和TGF-β1水平，其中6壯灸治療劑量的臨床安全性較好。