張 斌 熊恩來(lái) 趙永燕 汪 杰 蘇 浩

(1 安徽省銅陵市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，銅陵市 244000，電子郵箱：lianjiadequan@163.com；2 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽省合肥市 230000)

自1958年首例心臟起搏器成功置入人體后，心臟起搏器的研究日新月異。然而由于長(zhǎng)期右室心尖部起搏可造成心肌不對(duì)稱肥大、纖維化、收縮力下降及左右心室收縮不同步，導(dǎo)致患者心力衰竭住院率、房顫發(fā)生率及病死率升高[1]。希氏束起搏可維持相對(duì)正常的心室電激動(dòng)傳導(dǎo)順序，能顯著保護(hù)患者心臟功能，但希氏束起搏存在定位困難、起搏閾值高、電極易脫位等不足[2]。左束支起搏通過(guò)起搏奪獲左束支或分支，已被證實(shí)起搏后可獲得接近正常的QRS波時(shí)限，且起搏閾值與右室心尖部起搏相似[3]。故本研究探討左束支起搏的臨床可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年12月銅陵市人民醫(yī)院收治的41例病態(tài)竇房結(jié)綜合征或者房室阻滯患者為研究對(duì)象，其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征指包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏及竇房傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合征等一系列心律失常；房室阻滯指三度、高度房室阻滯，或二度房室阻滯合并心動(dòng)過(guò)緩[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Ⅰ類永久性心臟起搏治療適應(yīng)證[4]的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重臟器功能不全或凝血功能異常等不能耐受手術(shù)的患者；(2)合并認(rèn)知功能障礙或精神障礙性疾病者；(3)不能按時(shí)隨訪的患者；(4)需要進(jìn)行心臟再同步化治療、房室結(jié)消融、起搏器更換的患者。根據(jù)治療方法將患者分為左束支起搏組(23例)和右室間隔部起搏組(18例)。兩組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。充分告知左束支起搏手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及可能獲益后，所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 治療方法 左束支起搏組患者采用左束支起搏方法：采用單電極置入方法，常規(guī)穿刺腋靜脈后送入泥鰍導(dǎo)絲至右心房，選擇血管造影機(jī)(荷蘭飛利浦公司，型號(hào)：Allura Xper FD20)右前斜30°體位，于X線透視下沿泥鰍導(dǎo)絲送入預(yù)塑型C315鞘(美國(guó)美敦力公司，型號(hào)：SelectSite)至右心室中高位間隔處，送入3830電極(美國(guó)美敦力公司，型號(hào)：SelectSecure)，標(biāo)記最大希氏束電位位置后分屏對(duì)照，沿最大希氏束位置向心尖方向移動(dòng)1.5～2 cm后為左束支起搏區(qū)域，逆時(shí)針輕度旋轉(zhuǎn)鞘管使其緊貼并垂直心室間隔，并通過(guò)血管造影機(jī)左前斜40°調(diào)整鞘的方向接近垂直脊柱后逐步旋入電極，初始快速旋轉(zhuǎn)4～5圈以突破室間隔內(nèi)膜，松開(kāi)導(dǎo)線后根據(jù)起搏圖形再次旋入。旋入過(guò)程中如可見(jiàn)左束支電位或V1導(dǎo)聯(lián)QRS波變化(逐步呈現(xiàn)“右束支”樣)，如圖1～2，考慮電極置入位置較理想，調(diào)整電極深度以達(dá)到QRS波較窄及V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯直立R波為宜，進(jìn)行參數(shù)測(cè)試；如上述操作后QRS波寬度及V1導(dǎo)聯(lián)R波不理想時(shí)，可以沿C315鞘側(cè)孔注入適量造影劑以了解電極在室間隔的位置與深度。

右室間隔部起搏組患者采用右室間隔部起搏方法：右室電極采用直導(dǎo)絲在距離電極尾端5～6 cm處手工塑型一個(gè)倒“U”形大彎，以及在距離電極尾端1～2 cm處手工塑型一個(gè)垂直倒“U”形大彎平面的類似“天鵝頸”的三維小彎，X線透視下放置在中低位心室間隔處。

圖1 左束支電極旋入時(shí)左束支電位

圖2 左束支電極旋入時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波變化

1.3 起搏成功判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)左束支起搏成功需要滿足以下條件[3]：?jiǎn)螛O起搏閾值低于1V，起搏阻抗高于500 Ω，起搏感知超過(guò)5 mV；V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈右束支阻滯圖形，可伴有左前分支阻滯；起搏后QRS波時(shí)限≤120 ms，左室達(dá)峰時(shí)間(left ventricular activation time，LVAT)<85 ms，且不同電壓起搏時(shí)保持一致。(2)右室間隔部起搏成功需要滿足以下參數(shù)[4]：?jiǎn)螛O起搏閾值低于1 V，起搏感知超過(guò)5 mV，起搏阻抗在300～1 000 Ω之間。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間：開(kāi)始穿刺至表皮縫合結(jié)束時(shí)間；(2)X線曝光時(shí)間：采用血管造影系統(tǒng)記錄術(shù)中X線使用時(shí)間；(3)術(shù)中采用起搏分析儀(美國(guó)美敦力公司，型號(hào)：PSA)在電極植入穩(wěn)定5 min后測(cè)試起搏參數(shù)，術(shù)后3個(gè)月采用起搏器對(duì)應(yīng)體外程控儀(美國(guó)美敦力公司，型號(hào)：SDR303；美國(guó)圣猶達(dá)公司，型號(hào)：3650)測(cè)試起搏參數(shù)，起搏參數(shù)包括起搏閾值、起搏阻抗、起搏感知；(4)于起搏術(shù)前(入院時(shí))及起搏術(shù)后(手術(shù)結(jié)束后返回病房時(shí))，采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)(日本光電公司，型號(hào)：ECG-1250C)進(jìn)行心電圖檢查，記錄12導(dǎo)心電圖最寬導(dǎo)聯(lián)QRS波寬度及LVAT。

1.5 隨訪 所有患者于術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月隨訪，記錄兩組患者的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括電極脫落、電極穿孔、心包填塞、惡性心律失常、血栓形成、心衰加重等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者起搏情況 左束支起搏組患者中，起搏成功21例(91.3%)，起搏失敗2例(8.7%)，失敗病例中1例為單極起搏閾值較高(2.5V)，另1例為患者右心房明顯增大，C315鞘不能良好支撐電極至左束支區(qū)域，起搏失敗的2例患者均繼續(xù)使用原3830電極行右室間隔部起搏且起搏成功，故未納入觀察指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)比較中。右室間隔部起搏組患者均起搏成功。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間及起搏參數(shù)的比較 兩組患者的雙腔起搏、單腔起搏占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。左束支起搏組患者的手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間均長(zhǎng)于右室間隔部起搏組患者(P<0.05)。術(shù)中、術(shù)后3個(gè)月兩組患者的起搏感知、起搏阻抗差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而左束支起搏組患者術(shù)中的起搏閾值高于右室間隔部起搏組患者(P<0.05)，而術(shù)后3個(gè)月兩組起搏閾值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間及起搏參數(shù)的比較

組別n起搏閾值(x±s,V)術(shù)中術(shù)后3個(gè)月起搏阻抗(x±s,Ω)術(shù)中術(shù)后3個(gè)月左束支起搏組210.75±0.160.65±0.09565.36±95.77586.31±107.60右室間隔部起搏組180.55±0.100.60±0.17511.74±102.95560.82±74.63 t/χ2值 4.5861.1721.6840.845P值<0.0010.2490.1010.404

2.3 兩組患者心電圖表現(xiàn)的比較 起搏前兩組患者的QRS波寬度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，起搏后左束支起搏組患者的QRS波寬度低于右室間隔部起搏組，但兩種起搏方式起搏后QRS波寬度均高于術(shù)前(P<0.05)，左束支起搏組部分病例可見(jiàn)呈右束支合并左前分支阻滯形態(tài)。左束支起搏組患者的LVAT低于右室間隔部起搏組患者(P<0.05)。見(jiàn)表3及圖3～4。

表3 兩組患者心電圖表現(xiàn)的比較(x±s，ms)

圖3 左束支起搏后12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖4 左束支起搏后LVAT及QRS波寬度

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 左束支起搏組患者在術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)電極穿孔、心包填塞、惡性心律失常、血栓形成、心衰加重等嚴(yán)重并發(fā)癥，但1例患者在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生左束支電極脫位，需再次手術(shù)重新調(diào)整電極，還有1例患者出現(xiàn)起搏囊袋血腫，經(jīng)抽吸積血、加壓包扎后血腫完全吸收。右室間隔部起搏組中1例患者穿刺側(cè)出現(xiàn)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流后積氣消失。

3 討 論

起搏器的研究日新月異，但理想的心室起搏方式仍未出現(xiàn)。傳統(tǒng)右室起搏器能完成電機(jī)械的刺激，但血流動(dòng)力學(xué)及QRS波寬度的明顯異常均提示右室起搏會(huì)造成心室收縮不同步[1]。近年來(lái)，希浦系統(tǒng)起搏通過(guò)奪獲希浦系統(tǒng)，被認(rèn)為是最接近生理性起搏的起搏方式，但其中的希氏束起搏同時(shí)存在以下不足：希氏束起搏不適用于阻滯部位在希氏束以下的病例；希氏束電極植入相對(duì)困難；希氏束起搏時(shí)電極對(duì)希氏束的潛在損傷可能會(huì)加重房室傳導(dǎo)阻滯；希氏束起搏時(shí)往往存在高閾值及感知的異常等[5-7]。

國(guó)內(nèi)黃偉劍教授率先提出左束支起搏的概念，目前左束支起搏的定義主要為經(jīng)腋靜脈或鎖骨下靜脈將電極導(dǎo)線植入左側(cè)室間隔內(nèi)膜下左束支區(qū)域，并起搏奪獲左束支[8]。左束支起搏的心電學(xué)特點(diǎn)主要為起搏圖形呈右束支阻滯形態(tài)，可以記錄到左束支電位，LVAT突然縮短且隨電壓升高保持恒定[9]。本中心自2017年開(kāi)展希浦系統(tǒng)起搏的臨床應(yīng)用，在進(jìn)行希氏束起搏時(shí)遇到如電極植入困難、起搏閾值升高、起搏感知低下等情況，手術(shù)時(shí)間與學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，且成功率不高。而在此基礎(chǔ)上開(kāi)展左束支起搏，卻獲得令人驚喜的效果，與希氏束起搏需要標(biāo)測(cè)電極或備份心室電極不同，左束支起搏僅需要一根3830電極和對(duì)應(yīng)鞘管即可完成起搏操作。本研究中大部分患者均選擇了雙腔起搏，與目前指南的推薦一致，即對(duì)于竇房結(jié)功能下降和不合并房顫的房室阻滯患者均首選雙腔起搏[4]。本研究結(jié)果顯示，左束支起搏的成功率為91.3%，而手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間均長(zhǎng)于右室間隔部起搏(P<0.05)，這可能是因?yàn)樽笫鸩珜儆谛录夹g(shù)，開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，待醫(yī)師的操作逐漸熟練后，手術(shù)時(shí)間可明顯縮短。

已有研究證實(shí)，左束支起搏后短期內(nèi)起搏參數(shù)理想[10]。目前，相關(guān)指南要求起搏閾值低于1.5 V，并建議測(cè)量不同脈寬下單、雙極的閾值；起搏感知要求超過(guò)5 mV；起搏單極阻抗應(yīng)超過(guò)500 Ω[11]。一般來(lái)說(shuō)，起搏感知越高，起搏成功率越高；起搏阻抗一般先增高后降低，需注意的是起搏阻抗如果小于500 Ω，則有出現(xiàn)電極穿過(guò)室間隔進(jìn)入左室的可能性[11]。本研究中，左束支起搏組的起搏閾值、感知、阻抗均達(dá)到起搏標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)中、術(shù)后3個(gè)月兩組患者的起搏感知、起搏阻抗差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，證實(shí)左束支起搏的起搏參數(shù)理想，具有良好的安全性；而術(shù)中左束支起搏組的術(shù)中起搏閾值高于右室間隔部起搏組(P<0.05)，分析原因可能為左束支電極旋入心室間隔時(shí)對(duì)心肌造成急性損傷，進(jìn)而引起閾值升高。

QRS波寬度是反映心室收縮同步性的基礎(chǔ)指標(biāo)，已有研究證實(shí)QRS波寬度可影響心室起搏患者的心力衰竭發(fā)生率及死亡率[12]。右室間隔部起搏能夠改善傳統(tǒng)右室心尖部起搏的QRS波寬度，但仍會(huì)引起左心傳導(dǎo)延遲[13]。本研究結(jié)果顯示，右室間隔部起搏患者QRS波寬度不僅遠(yuǎn)高于起搏前，且高于左束支起搏患者(P<0.05)，證實(shí)左束支起搏的心電同步性可能優(yōu)于右室起搏。而左束支起搏組QRS波寬度亦高于起搏前(P<0.05)，可能與左束支電極在奪獲左束支的同時(shí)仍會(huì)奪獲部分右室心內(nèi)膜有關(guān)。LVAT反映左室側(cè)壁的除極時(shí)間，數(shù)值越小提示左心室同步性越好[14]。本研究中左束支起搏組LVAT較右室間隔部起搏組低，符合左束支區(qū)域起搏電傳導(dǎo)的特點(diǎn)[15]。

左束支起搏常見(jiàn)的并發(fā)癥包括電極穿孔、電極脫位，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)電極導(dǎo)線難以拔除等[16]。電極穿孔多見(jiàn)于電極穿出室間隔進(jìn)入左室，在老年瘦弱女性患者中更常見(jiàn)，在置入左束支電極時(shí)，如左束支單極電極起搏感知突然降低(低于5 mV)、起搏閾值突然升高(高于2 V)、起搏阻抗突然下降(低于500 Ω)時(shí)，需要考慮有電極穿孔的可能性，懷疑電極穿孔時(shí)可以通過(guò)造影(造影劑在左室面顯示)或超聲(電極頭端穿過(guò)室間隔進(jìn)入左室)明確，但超聲常有偽影干擾。為避免發(fā)生電極穿孔，術(shù)前需要了解患者心室間隔厚度，術(shù)中嚴(yán)密觀察起搏形態(tài)，估計(jì)電極接近目標(biāo)位置時(shí)減緩旋入速度，不要盲目追求大電位或高大R波。術(shù)中穿孔多不會(huì)引起嚴(yán)重后果，但需要完全旋出電極重新定位。電極脫位也是較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常與電極旋入深度不夠、旋入方向不垂直、室間隔組織纖維化、導(dǎo)線尾端固定不牢有關(guān)[17]。本研究左束支起搏成功的21例患者中，有1例出現(xiàn)左束支電極脫位，可能與電極尾端與筋膜層固定不牢、起搏器脈沖發(fā)生器牽拉、患者過(guò)早起床活動(dòng)有關(guān)。在惡性心律失常方面，左束支起搏理論上可以引起三度房室阻滯，特別是對(duì)于術(shù)前存在左束支阻滯的患者，這是因?yàn)殡姌O旋入左束支時(shí)有損傷右束支從而引起三度房室阻滯的可能性，故建議對(duì)左束支阻滯患者常規(guī)放置臨時(shí)起搏電極。

綜上所述，左束支起搏成功率較高，短期內(nèi)起搏參數(shù)理想，未引起嚴(yán)重并發(fā)癥，具有良好的可操作性，在心電同步性方面可能優(yōu)于右室間隔部起搏，值得推廣應(yīng)用。但本研究的樣本量及隨訪時(shí)間均不足，后期仍需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和更大樣本量的研究。