王婷婷 余 鴻 張 燁 張 莉

(1 新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，烏魯木齊市 830011， 電子郵箱：km2001xj@163.com；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2 胰腺外科，3 護(hù)理部，烏魯木齊市 830054 )

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭及壺腹部周圍腫瘤的主要術(shù)式，因腫瘤病灶部位易使膽道及其胰管梗阻，故患者常伴營養(yǎng)不良及進(jìn)食障礙等不良癥狀，再加上疾病長期消耗，手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后機(jī)體長期處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如腹腔感染、營養(yǎng)代謝紊亂、吻合口瘺、胃腸功能障礙等，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[1-2]。為促進(jìn)胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)，臨床治療過程中需在較長時(shí)間內(nèi)對(duì)患者開展胃腸功能減壓及營養(yǎng)支持治療。臨床常用于營養(yǎng)支持的管道有胃腸管、鼻胃管、空腸造瘺管等，但這些管道只能對(duì)機(jī)體進(jìn)行營養(yǎng)供給，無法對(duì)胃液進(jìn)行及時(shí)、有效地引流，在胰十二指腸切除術(shù)后患者中的應(yīng)用存在較大局限性[3-4]。三腔喂養(yǎng)管不僅可對(duì)胰十二指腸術(shù)后患者胃液進(jìn)行及時(shí)、有效地引流，同時(shí)還能夠在空腸內(nèi)實(shí)施營養(yǎng)滴注[5]。臨床研究顯示，胰十二指腸切除術(shù)后持續(xù)數(shù)日使用三腔喂養(yǎng)管進(jìn)行引流、腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全且有效的[6-7]。本研究探討胰十二指腸切除術(shù)后經(jīng)三腔喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療對(duì)患者營養(yǎng)狀況及胰腺功能的影響，為該類患者的術(shù)后治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2019年5月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胰十二指腸切除術(shù)的80例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均行胰十二指腸切除術(shù)；(2)手術(shù)均成功；(3)術(shù)后病理顯示為良性或Ⅰ～Ⅱa期惡性病變者；(4)術(shù)后生存期≥6個(gè)月；(5)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有胃腸部手術(shù)史者；(2)凝血功能異常者；(3)伴重要臟器功能衰退者；(4)易過敏體質(zhì)者；(5)厭食癥者；(6)合并糖尿病患者。根據(jù)術(shù)后留置營養(yǎng)支持管道情況，將術(shù)后采取常規(guī)胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的32例患者作為對(duì)照組，其中男性20例，女性12例；年齡40～65(52.45±10.23)歲；病灶部位：壺腹部癌12例，早期胰頭癌15例，十二指腸乳頭癌5例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，高血脂14例(患者可合并單種、多種基礎(chǔ)疾病或不合并基礎(chǔ)疾病)。將術(shù)后采取三腔喂養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的48例患者作為觀察組，其中男性30例，女性18例；年齡40～68(53.12±10.65)歲；病灶部位：壺腹部癌18例，早期胰頭癌22例，十二指腸乳頭癌8例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例，高血脂21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求，且均在取得患者及家屬同意后，翻閱患者病歷資料。

1.2 置管方法 (1)對(duì)照組：采用常規(guī)胃管(杭州富善醫(yī)療器材公司，規(guī)格：IO2310)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。潤滑胃管后經(jīng)一側(cè)鼻孔插入，插入長度為50～55 cm，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后妥善固定。術(shù)后3 d內(nèi)禁食禁飲，3 d后可逐漸進(jìn)食水，采用50 mL一次性注射器經(jīng)鼻飼管緩慢注入，根據(jù)患者具體情況逐漸由流質(zhì)飲食向半流質(zhì)飲食過渡。同時(shí)，術(shù)后6 d內(nèi)，以25～35 kCal/(kg·d)計(jì)算患者需要的熱量，通過右頸內(nèi)靜脈置管給予全腸外營養(yǎng)制劑-卡文(Fresenius Kabi AB，批號(hào)：H20130922)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)的不足。(2)觀察組：采用三腔喂養(yǎng)管(杭州富善醫(yī)療器材公司，CH1619，150 cm)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。術(shù)中將減壓腔放置在胃部，操作結(jié)束后推注生理鹽水確保管道通暢，檢查無誤后妥善固定，行胃腸減壓，術(shù)后可根據(jù)需要決定是否開放壓力調(diào)節(jié)腔；三腔喂養(yǎng)管插入胃部的深度為50～55 cm，經(jīng)吻合口將三腔喂養(yǎng)管的喂養(yǎng)腔放置在胃腸吻合口下緣40 cm空腸內(nèi)，行管飼喂養(yǎng)。術(shù)后第1天給予卡文1 200 kCal，輸注速度為60～120 mL/h，溫度為37℃，密切觀察患者有無不適反應(yīng)，若患者自覺良好，則在術(shù)后第2天將每日腸外營養(yǎng)熱量減少至900 kCal，同時(shí)增加900 kCal腸內(nèi)營養(yǎng)熱量，術(shù)后第3天給予腸外營養(yǎng)600 kCal，腸內(nèi)營養(yǎng)增至1 200 kCal，術(shù)后第4天將全部過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，每日總熱量為1 800 kCal。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)1周后采集患者空腹肘靜脈血10 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清備用。(1)營養(yǎng)狀況：記錄患者體質(zhì)量，檢測(cè)總蛋白、白蛋白及總膽紅素水平。其中總蛋白、白蛋白、總膽紅素水平采用由日本奧林巴斯公司提供的AU400全自動(dòng)生化儀檢測(cè)，試劑盒均由長春迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司提供(批號(hào)：2400142、2400121、2400141)。(2)胰腺功能：胰腺功能分為胰腺內(nèi)分泌功能與胰腺外分泌功能，胰腺內(nèi)分泌功能指標(biāo)包括正銅藍(lán)蛋白(ceruloplasmin，CP)、胰島素及胰高血糖素(glucagon，GLU)。胰腺外分泌功能指標(biāo)包括血清脂肪酶、淀粉酶及胰蛋白酶原2(trypsinogen 2，TPS-2)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)胰腺功能上述指標(biāo)，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)試劑盒購自蘇州諾浩歐博生物醫(yī)藥有限公司[蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2400923號(hào)]，儀器為美國貝克曼庫爾特全自動(dòng)生化分析儀，均由同一組檢驗(yàn)科醫(yī)師按照說明書進(jìn)行檢測(cè)。(3)并發(fā)癥：觀察患者住院期間腹腔感染、肺部感染、胰瘺、上消化道出血與切口愈合不良等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況的比較 干預(yù)前，兩組患者體質(zhì)量、總蛋白、白蛋白與總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者總蛋白、白蛋白水平較干預(yù)前升高，總膽紅素水平較干預(yù)前降低，且觀察組患者總蛋白水平高于對(duì)照組，總膽紅素水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況的比較(x±s)

組別n白蛋白(g/L)干預(yù)前干預(yù)后t值P值總膽紅素(μmol/L)干預(yù)前干預(yù)后t值P值對(duì)照組3235.12±3.5237.52±3.452.755 0.008195.23±50.2380.12±30.1211.118<0.001觀察組4835.45±3.8538.01±3.523.400<0.001197.02±51.1231.52±11.2321.908<0.001 t值0.3890.6150.15510.192P值0.6990.5410.878<0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后胰腺內(nèi)分泌功能的比較 干預(yù)前，兩組患者CP、胰島素、GLU水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者CP水平較干預(yù)前升高，GLU、胰島素水平較干預(yù)前降低，且觀察組改善較對(duì)照組明顯(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后胰腺內(nèi)分泌功能的比較(x±s)

2.3 兩組患者干預(yù)前后胰腺外分泌功能的比較 干預(yù)前，兩組患者脂肪酶、淀粉酶、TPS-2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者脂肪酶、淀粉酶、TPS-2水平均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后胰腺外分泌功能的比較(x±s)

2.4 兩組患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率的比較 觀察組住院期間并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.33%(4/48)，低于對(duì)照組的28.13%(9/32)(χ2=5.526，P=0.019)。見表4。

表4 兩組患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭及壺腹部周圍腫瘤的主要術(shù)式，近年來，該術(shù)式得到廣泛開展，因手術(shù)時(shí)間較長且操作較為復(fù)雜，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥較多，再加之手術(shù)創(chuàng)傷與疾病的長期消耗，機(jī)體基礎(chǔ)代謝升高，能量消耗增加，蛋白質(zhì)合成減少，分解加快，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡，容易誘發(fā)低蛋白血癥，最終誘發(fā)、加重疾病，降低手術(shù)療效，進(jìn)一步增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]；同時(shí)，腫瘤病灶常導(dǎo)致膽道梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，影響其預(yù)后[10-11]。

因胰腺生理解剖位置獨(dú)特，毗鄰胃腸，彼此之間功能相互影響，當(dāng)胰腺功能受損時(shí)，胃腸功能也會(huì)受到不同程度的影響，常表現(xiàn)為胃腸動(dòng)力低下，胃腸管及其黏膜受損，主要臨床表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、消化道出血等癥狀，當(dāng)個(gè)體胃腸功能受損時(shí)，食物經(jīng)過胃、十二指腸部位消化吸收率下降，胰酶釋放量下降，長此以往可導(dǎo)致胰腺功能下降。因此胰十二指腸切除術(shù)后早期給予患者胃腸減壓及禁食，對(duì)減少胃液對(duì)胰腺的刺激、避免腸麻痹等具有重要意義[12-14]。及時(shí)給予患者營養(yǎng)支持雖不能改變疾病的病理過程，但可改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，有利于機(jī)體順利地度過感染期，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)胃管價(jià)格相對(duì)較低，患者依從性較高，但胃食管反流、吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，選取一種既可滿足機(jī)體營養(yǎng)需求又具有良好安全性的營養(yǎng)支持治療方法尤為重要。三腔喂養(yǎng)管具有簡(jiǎn)便、安全、無創(chuàng)等特點(diǎn)，其喂養(yǎng)管直接置于空腸上端，當(dāng)給予機(jī)體營養(yǎng)液時(shí)，不需要經(jīng)過胃、十二指腸區(qū)域，不會(huì)增加胰液分泌，且不會(huì)對(duì)胰腺造成負(fù)擔(dān)，機(jī)體能夠較早地?cái)z取營養(yǎng)；此外，當(dāng)營養(yǎng)物質(zhì)直接經(jīng)過空腸時(shí)，還可刺激并促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于腸道功能恢復(fù)，使胃腸道激素分泌增加，腸黏膜功能得到改善[7，15]。何寧寧等[16]認(rèn)為，胰十二指腸切除術(shù)后早期采用三腔胃腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，利于促進(jìn)機(jī)體腸道功能及胃腸功能改善。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者總蛋白、白蛋白水平較干預(yù)前升高，總膽紅素水平較治療前降低，且觀察組患者總蛋白水平高于對(duì)照組，總膽紅素水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示兩種腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法均可改善患者營養(yǎng)狀況，但經(jīng)三腔喂養(yǎng)管的效果更好。胰腺相關(guān)疾病早期患者的血清胰島素水平較低，GLU水平較高，其原因?yàn)椋?1)疾病導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)被激活，胰島素及GLU水平發(fā)生代償性改變；(2)疾病導(dǎo)致胰腺發(fā)生損傷、壞死，B細(xì)胞大量破壞，G顆粒存儲(chǔ)的胰島素趁機(jī)大量釋放并入血循環(huán)。因此，疾病越嚴(yán)重，胰島素及GLU水平越高，而較高的胰島素及GLU水平又進(jìn)一步誘發(fā)并加重疾病，如此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，疾病預(yù)后較差[17-18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者CP水平較干預(yù)前升高，GLU、胰島素、脂肪酶、淀粉酶、TPS-2水平較干預(yù)前降低，且觀察組改善較對(duì)照組明顯(均P<0.05)。這提示胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后采用三腔喂養(yǎng)管提供營養(yǎng)支持，更有助于改善患者術(shù)后胰腺功能，原因可能是采用三腔喂養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)物質(zhì)可直接進(jìn)入空腸，利于促進(jìn)腸蠕動(dòng)及腸功能的恢復(fù)，同時(shí)避免了營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過胃腸道對(duì)胰腺的刺激，從而促進(jìn)胰腺功能的恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示采用三腔喂養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以降低胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因可能為三腔喂養(yǎng)管較少引起食管反流、誘發(fā)吸入性肺炎等不良并發(fā)癥，通過腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持，利于促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)恢復(fù)，繼而減少感染、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

綜上所述，胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后經(jīng)三腔喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠改善患者營養(yǎng)狀況及術(shù)后胰腺功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究樣本數(shù)量較少，缺少典型案例分析，研究數(shù)據(jù)存在一定的偏倚。今后須開展多中心、大樣本的前瞻性研究對(duì)相關(guān)結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。